肝性腦病本科班第1頁/共28頁肝性腦病概念★⑴肝性腦?。╤epaticencephalooathy，HE）也稱肝性昏迷是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為異常和昏迷。⑵門體分流性腦病則強(qiáng)調(diào)門脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。第2頁/共28頁病因▲㈠肝性腦病，大部分是由各型肝硬化引起的；也可由門體靜脈分流手術(shù)引起；小部分見于重癥病毒性肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭等；還可見于原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等病癥?！铫娓涡阅X病（尤其是門體分流性腦?。┏Ｒ姷恼T因上消化道出血、大量排鉀性利尿劑、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、便秘、感染、大手術(shù)等。第3頁/共28頁發(fā)病機(jī)制

肝性腦病的發(fā)病主要是因肝細(xì)胞功能衰竭，使得來自腸道的毒性產(chǎn)物不能有效清除（例如：存在門腔靜脈之間有手術(shù)或自然形成的側(cè)枝分流，這些腸道毒物可繞過肝臟經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)），致其在體內(nèi)儲(chǔ)積。這些毒物可透過血腦屏障，導(dǎo)致大腦功能紊亂。第4頁/共28頁

肝性腦病的發(fā)生，主要有以下幾種學(xué)說：㈠氨中毒學(xué)說：⒈氨的形成和代謝：⑴氨的來源：①腸道產(chǎn)生的氨；②體內(nèi)蛋白質(zhì)水解后產(chǎn)生的氨；③腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的氨；④骨骼肌心肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)氨；第5頁/共28頁★⑵氨與pH：①氨在腸道的吸收主要以NH3彌散進(jìn)入腸黏膜；②NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH4+呈鹽類形式存在，相對(duì)無毒，不能透過血腦屏障；③NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響；第6頁/共28頁④OH-NH3NH4+H+第7頁/共28頁⑤當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH＞6時(shí)，NH3大量彌散入血；pH＜6時(shí)，則NH4+從血中轉(zhuǎn)移至腸腔，隨糞便排出；第8頁/共28頁⑥腎小管濾液呈堿性時(shí)，大量NH3被吸收入腎靜脈，使血氨升高；呈酸性時(shí)，氨大量進(jìn)入腎小管腔與酸結(jié)合，并以銨鹽形式隨尿排出體外（這是腎臟排泄強(qiáng)酸的重要方式）。第9頁/共28頁⑶機(jī)體清除氨的主要途徑：①在肝臟中經(jīng)鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?；②腦等在ATP供能條件下，利用和消耗氨合成谷氨酸及谷氨酰胺；③腎是排氨的主要場所，以NH4Cl的形式排除大量的氨；④可從肺部呼出部分氨。第10頁/共28頁⒉肝性腦病時(shí)血氨增高的原因：血氨增高的主要原因是氨生成過多或（和）代謝清除過少。⑴攝入過多的含氮食物或藥物；或上消化道出血（每100ml血液含20g左右蛋白質(zhì)）；⑵低鉀性堿中毒低血鉀癥時(shí)，尿鉀排出減少而氫離子排出↑，致代謝性堿中毒，促使NH3透過血腦屏障→腦細(xì)胞產(chǎn)生毒害；第11頁/共28頁⑶低血容量與缺氧易致腎前性氮質(zhì)血癥→血氨↑；⑷便秘有利于毒物的吸收；⑸感染增加組織分解→血氨↑；腸細(xì)菌生長活躍→產(chǎn)氨↑；⑹低血糖腦能量↓→腦內(nèi)去氨活動(dòng)↓；⑺其他鎮(zhèn)靜催眠藥→抑制呼吸中樞→缺氧；麻醉→肝-腦-腎負(fù)擔(dān)加重；第12頁/共28頁⒊影響氨中毒的因素：低鉀性堿中毒；攝入氨過多；低血容量及缺氧；便秘；感染；低血糖；鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥等。第13頁/共28頁⒋氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：⑴抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成（干擾腦三羧酸循環(huán)）；⑵氨與α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸又與氨結(jié)合成谷氨酰胺（其間消耗大量輔酶、ATP及α-酮戊二酸和谷氨酸）；第14頁/共28頁⑶α-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少則使大腦細(xì)胞供能不足；⑷谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，由于合成谷氨酰胺消耗谷氨酸，使之減少，則導(dǎo)致大腦抑制增加；⑸氨可干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na+K+-ATP酶的活性，破壞血腦屏障的完整性。第15頁/共28頁★臨床表現(xiàn)

分期主要神-精表現(xiàn)神經(jīng)系體征EEG

一期輕度性格異常偶有撲翼樣震顫無明顯異常（前驅(qū)期）舉止反常二期精神錯(cuò)亂常有撲翼樣震顫出現(xiàn)異常慢（昏前期）意識(shí)模糊腱反射亢進(jìn)波（θ波）肌張力增高

Babinski征陽性三期昏睡但可喚醒撲翼震顫明顯出現(xiàn)明顯異（昏睡期）語無倫次錐體束征陽性常θ波四期昏迷期昏迷反射消失出現(xiàn)δ波第16頁/共28頁

亞臨床或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）：一般指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力實(shí)驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才能作出診斷的肝性腦病。有人將此期列為0期。須注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。第17頁/共28頁

肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因?yàn)樵懈尾〉男再|(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而不相一致。例如：急性肝性腦??；慢性肝性腦?。挥^察腦病的動(dòng)態(tài)變化，有利于早期診斷、處理及分析療效。第18頁/共28頁▲輔助檢查㈠血氨：㈡EEG；㈢影像學(xué)檢查（CT可見腦水腫-腦萎縮）；㈣誘發(fā)電位：由于0期肝腦的早期診斷?？煞譃橐曈X誘發(fā)電位（VEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）三種；其中以VEP較敏感、準(zhǔn)確；第19頁/共28頁㈤心理智能測(cè)驗(yàn)⒈數(shù)字連接試驗(yàn)；⒉聽覺連續(xù)反應(yīng)時(shí)間實(shí)驗(yàn)；第20頁/共28頁診斷和鑒別診斷★㈠肝性腦病主要診斷依據(jù)：⒈嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)枝循環(huán)；⒉精神紊亂、昏睡或昏迷；⒊有明顯的肝性腦病的誘因；⒋明顯的肝功能損害或血氨增高；撲翼樣震顫和典型的EEG改變有重要參考價(jià)值。第21頁/共28頁㈡鑒別診斷：⒈以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病極易被誤診為精神??；⒉肝性昏迷還應(yīng)與其他疾病引起的昏迷相鑒別；⒊詳細(xì)追問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、EEG等項(xiàng)，有利于診斷與鑒別診斷。第22頁/共28頁★肝性腦病的治療㈠消除誘因；㈡減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：⒈限制蛋白質(zhì)的攝入：嚴(yán)重肝腦應(yīng)暫停蛋白質(zhì)的攝入；食物以糖類為主?；杳哉邞?yīng)鼻飼或靜脈給糖；供熱量＞6700J/d，足量維生素；神志清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)，但限于40~60g/d。植物蛋白適用于肝腦患者。第23頁/共28頁⒉清潔及酸化腸道：用生理鹽水或弱酸性溶液（稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25%硫酸鎂30~60ml導(dǎo)瀉；籍以清除腸道內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，減少氨等毒物經(jīng)腸道的吸收；酸化腸道有利于NH3變?yōu)镹H4+而自腸道排出。乳果糖或乳山梨醇、乳糖均可選用。第24頁/共28頁⒊抑制腸道細(xì)菌：甲硝唑0.2，4/日口服；或新霉素2~4g/d，口服（須注意腎功能情況）。氨芐青霉素對(duì)抑制腸道分解蛋白質(zhì)的產(chǎn)氨菌的繁殖有良效。第25頁/共28頁㈢促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂：⒈降氨藥：谷氨酸鹽、精氨酸、乙