痔病是臨床內(nèi)、外科最常見疾病之一年紀大于50歲人口中，有50%以上患有痔病[1]很多肛門直腸疾病都被錯誤地歸因于痔病痔病需要更加好地評定和管理

[1]GencosmanogluR,OrhanS,DemetK,etal.Hemorrhoidectomy:openorclosedtechnique?DisColonRectum.;45:70–75.痔病發(fā)病率及處理現(xiàn)實狀況美國痔診治指南專家講座第1頁以版為基礎(chǔ)進行修訂[2]文件檢索平臺：MEDLINE,PubMed,andCochraneDatabaseofCollectedReviews檢索時間：年4月關(guān)鍵詞：hemorrhoid,internalandexternalhemo-rrhoids,hemorrhoiddisease,thrombosedhemo-rrhoid,rubberbandligation,hemorrhoid-opexy,hemorrhoidectomy,PPH,Milligan-Morgan,Ferguson,Doppler-guided,andstapledhemorrhoidopexy

[2]CataldoP,EllisCN,GregorcykS,etal.Practiceparametersforthemanagementofhemo-rrhoids(revised).DisColonRectum.;48:189–194.制定方法美國痔診治指南專家講座第2頁痔病評估美國痔診治指南專家講座第3頁推薦1：對痔病患者初步評定應(yīng)包含病史和體格檢驗（1級推薦，C級證據(jù)）痔病評估美國痔診治指南專家講座第4頁重點問詢病變范圍、嚴重度及癥狀連續(xù)時間，如：出血、脫垂、衛(wèi)生問題及疼痛，還有纖維素和水攝入情況另外，大便習慣，包含大便頻率、形狀及排便難易程度也應(yīng)問及直腸出血患者，仔細問詢家族史，重點問詢腸道病史，以排除偶發(fā)或遺傳性結(jié)直腸腫瘤[3][3]KoC,HymanNH.Practiceparameterforthedetectionofcolo-rectalneoplasms:aninterimreport(revised).DisColonRectum.;49:299–301.痔病評定—病史問詢美國痔診治指南專家講座第5頁經(jīng)典地應(yīng)包含：肛門望診，指診，以及用肛門鏡或直腸鏡查看是否有血栓形成或伴發(fā)肛門直腸病變，如肛裂、肛瘺、膿腫或克羅恩病[4]內(nèi)痔應(yīng)給予分級（Ⅰ~Ⅳ級），對治療方法選擇有導(dǎo)向意義

試驗室評定不是必要

[4]FazioFW,TjandraJJ.Themanagementofperianaldiseases.AdvSurg.1995;29:59–78.痔病評定—體格檢驗美國痔診治指南專家講座第6頁推薦2：完善結(jié)腸內(nèi)鏡檢驗對于有直腸出血痔病患者是必要（1級推薦，B級證據(jù)）痔病評估美國痔診治指南專家講座第7頁直腸出血通常由痔病引發(fā)，但也可能與結(jié)直腸腫瘤、炎性腸病、其它類型結(jié)腸炎、憩室病和血管發(fā)育異常相關(guān)[5]完整個人史，詳細家族史，以及包含直腸鏡和（或）軟性乙狀結(jié)腸鏡在內(nèi)體格檢驗，可識別出高危患者（需要深入檢驗）納入高危范圍患者，需查全結(jié)腸鏡，無法耐受者，可作直腸鏡檢驗，并結(jié)合鋇灌腸或?qū)?yīng)指南中其它診療伎倆[6][5]CappellMS.Reducingtheincidenceandmortalityofcoloncancer:massscreeningandcolonoscopicpoly-pectomy.GastroenterolClinNorthAm.;37:129–160.[6]LevinB,LiebermanDA,McFarlandB,etal.Screeningandsurveillancefortheearlydetectionofcolorectalcancerandadenomatouspolyps:ajointguidelinefromtheAmericanCancerSo-ciety,theUSMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer,andtheAmericanCollegeofRadi-ology.Gastroenterology.;134:1570–1595痔病評定—內(nèi)鏡檢驗美國痔診治指南專家講座第8頁一般治療美國痔診治指南專家講座第9頁推薦3：膳食調(diào)整（包含進食足量膳食纖維和水）是治療有癥狀痔病首選非手術(shù)療法。（1級推薦，B級證據(jù)）一般治療美國痔診治指南專家講座第10頁便秘與大便習慣改變是痔病癥狀發(fā)作主要原因增加膳食纖維[7-10]和水攝入對改進輕中度痔病脫垂和出血癥狀有顯著作用通知患者保持良好大便習慣，比如防止努掙和長時間排便，因為努掙和長時間排便能增加痔病發(fā)生率[11][7]Alonso-CoelloP,GuyattG,Heels-AnsdellD,etal.Laxativesforthetreatmentofhemorrhoids.Co-chraneDatabaseSystRev.;CD004649.[8]Alonso-CoelloP,MillsE,Heels-AnsdellD,etal.Fiberforthetreatmentofhemorrhoidscomplications:asystematicreviewandmet-analysis.AmJGastroenterol.;101:181–188.[9]TanKY,Seow-ChoenF.Fiberandcolorectaldiseases:separatingfactfromfiction.WorldJGastro-enterol.;13:4161–4167.[10]QuijanoCE,AbalosE.Conservativemanagementofsymptomaticand/orcomplicatedhaemorrhoidsinpregnancyandthepuerperium.CochraneDatabaseSystRev.;CD004077.[11]JohannssonHO,GrafW,PahlmanL.Bowelhabitsinhemorrhoidpatientsandnormalsubjects.AmJGastroenterol.;100:401–406.一般治療美國痔診治指南專家講座第11頁器械治療美國痔診治指南專家講座第12頁推薦4：大部分藥品治療失敗I、II、III期痔，經(jīng)器械治療（如套扎法、硬化療法和紅外線凝固法）都可能有效，套扎法效果最正確。（1級推薦，B級證據(jù)）器械治療美國痔診治指南專家講座第13頁器械治療目標：①去除增生血管②降低贅生組織③增加痔組織相對于直腸壁固定性，減輕脫垂患者對器械治療耐受性相對很好，只引發(fā)輕微疼痛和不適但都有不一樣程度復(fù)發(fā)，可能需要重復(fù)治療[12-14][12]MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatmentmodalities:ameta-analysis.DisColonRectum.1995;38:687–694.[13]MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatments:ameta-analysis.CanJSurg.1997;40:14–17.[14]HardyA,ChanCL,CohenCR.Thesurgicalmanagementofhaemorrhoids:areview.DigSurg.;22:26–33器械治療美國痔診治指南專家講座第14頁治療癥狀性內(nèi)痔，慣用而有效一項薈萃分析（包含18項隨機前瞻性研究）顯示，膠圈套扎法與注射硬化療法和紅外線凝固法相比，在治療I、II、III期痔病時，復(fù)發(fā)率更低；但并發(fā)癥（縱使很輕微）發(fā)生率更高，疼痛更顯著[12]將隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價后顯示，與痔切除術(shù)相比較，在治療III期痔時，膠圈套扎法療效較差，且操作復(fù)雜，但相比之下，疼痛輕，并發(fā)癥少[15]最近Cochrane系統(tǒng)評價提議此法作為Ⅱ期痔首選療法，甚至作為Ⅲ期痔一線療法。然而，手術(shù)切除術(shù)可能更適合治療Ⅲ期痔或膠圈套扎失敗者[16][15]HardyA,ChanCL,CohenCR.Thesurgicalmanagementofhaemorrhoids:areview.DigSurg.;22:26–33.[16]hanmugamV,ThahaMA,RabindranathKS,CampbellKL,SteeleRJ,LoudonMA.Systematicreviewofrando-mizedtrials1062RIVADENEIRAETAL:PRACTICEPARAMETERSFORHEMORRHOIDScomparingrubberbandligationwithexcisionalhaemorrhoidectomy.BrJSurg.;92:1481–1487.器械治療—膠圈套扎法（一）美國痔診治指南專家講座第15頁套扎器通慣用負壓式和鉗式兩種，相比而言，負壓式套扎器在治療Ⅱ、Ⅲ期痔時，在疼痛耐受、鎮(zhèn)痛藥使用、操作過程出血等方面有顯著優(yōu)越性[17]總體來說，兩種套扎方式能被很好地耐受。常見并發(fā)癥包含：結(jié)扎后肛門直腸痛、血栓性外痔、血管迷走神經(jīng)癥狀（發(fā)生率約1%-3%）[18,19]問詢病史時應(yīng)關(guān)注患者是否存在凝血功效障礙，包含：原發(fā)性，如血小板降低癥；繼發(fā)性，如服用抗血小板聚集藥品（波利維）、華法林抗凝（可密定）或者肝素類制品。通常，以上為操作禁忌癥，因為操作后出血幾率極高[17]RamzishamAR,SagapI,NadesonS,AliIM,HasniMJ.Prospectiverandomizedclinicaltrialonsuctionelasticbandligatorversusforcepsligatorinthetreatmentofhaemorrhoids.AsianJSurg.;28:241–245.[18]ElNakeebAM,FikryAA,OmarWH,etal.Rubberbandligationfor750casesofsymptomatichemorrhoidsoutof2200cases.WorldJGastroenterol.;14:6525–6530.[19]IyerVS,ShrierI,GordonPH.Long-termoutcomeofrubberbandligationforsymptomaticprimaryandrecur-rentinternalhemorrhoids.DisColonRectum.;47:1364–1370.器械治療—膠圈套扎法（二）美國痔診治指南專家講座第16頁即在內(nèi)痔頂端注射3-5ml組織硬化劑治療Ⅰ~Ⅲ期小出血性內(nèi)痔成功率為75%~89%[20,21]，但長久隨訪復(fù)發(fā)率比較高[22~26]對于有出血傾向（如在接收抗血小板聚集或抗凝治療）患者尤其有吸引力[20]KhouryGA,LakeSP,LewisMC,etal.Arandomizedtrialtocomparesinglewithmultiplephenolinjectiontreatmentsforhaemorrhoids.BrJSurg.1985;72:741–742.[21]MannCV,MotsonR,CliftonM.Theimmediateresponsetoinjectiontherapyforfirst-degreehaemorrhoids.JRoyalSocMed.1988;81:146–148.[22]SenapatiA,NichollsRJ.Arandomizedtrialtocomparetheresultsofinjectionsclerotherapywithabulklaxativealoneinthetreatmentofbleedinginternalhaemorrhoids.IntJColorectalDis.1988;3:124–126.[23]KanellosI,GoulimarisI,VkalisI,etal.Long-termevaluationofsclerotherapyforhaemorrhoids:aprospectivestudy.IntJSurgInvestig.;2:295–298.[24]JohansonJF,RimmA.Optimalnonsurgicaltreatmentofhemorrhoids:acomparativeanalysisofinfraredcoagulation,rubberbandligation,andinjectionsclerotherapy.AmJGastroenterol.1992;87:1600–1606.[25]GartellPC,SheridanRJ,McGinnFP.Out-patienttreatmentofhaemorrhoids:arandomizedclinicaltrialtocomparerubberbandligationwithphenolinjection.BrJSurg.1985;72:478–479.[26]ChewSS,MarshallL,KalishL,etal.Short-termandlong-termresultsofcombinedsclerotherapyandrubberbandligationofhemorrhoidsandmucosalprolapse.DisColonRectum.;46:1232–1237.器械治療—硬化療法（一）美國痔診治指南專家講座第17頁并發(fā)癥不多見，最常見是注射引發(fā)輕度不適或出血；嚴重并發(fā)癥很罕見，包含直腸尿道瘺、直腸穿孔和壞死性筋膜炎，由注射位置不妥或硬化劑過敏引發(fā)，這些并發(fā)癥在單獨行硬化注射和與膠圈套扎法同時應(yīng)用時都有發(fā)生。[23,27~32][27]Murray-LyonIM,KirkhamJS.Hepaticabscessescomplicatinginjectionsclerotherapyofhaemorrhoids.EuroJGastroenterol-Hepatol.;13:971–972.[28]AdamiB,EckhardtV,SuermannR,etal.Bacteremiaafterproctoscopyandhemorrhoidalinjectionsclerotherapy.DisColonRectum.1981;24:373–374.[29]GuptaN,KatochA,LaiP,HadkeNS.Rectourethralfistulaafterinjectionsclerotherapyforhemorrhoids,ararecompli-cation.ColorectalDis.;13:105.[30]KamanL,AggarwalS,KumarR,BeheraA,KatariyaRN.Necrotizingfasciitisafterinjectionsclero-therapyforhemorrhoids:reportofacase.DisColonRectum.1999;42:419–420.[31]SchulteT,FandrichF,KahlkeV.Life-threateningrectalnecrosisafterinjectionsclerotherapyforhaemorrhoid-s.IntJColorectalDis.;23:725–726.[32]VindalA,LaiP,ChanderJ,RamtekeVK.Rectalperforationafterinjectionsclerotherapyforhemo-rrhoids:casereport.IndianJGastroenterol.;27:84–85.器械治療—硬化療法（二）美國痔診治指南專家講座第18頁即用紅外線照射引發(fā)痔組織內(nèi)蛋白質(zhì)壞死慣用于治療Ⅰ、Ⅱ期痔，先前有報道說復(fù)發(fā)率高，尤其是用于治療Ⅲ、Ⅳ期痔時，但新近隨機試驗發(fā)覺療效與膠圈套扎法相同[33,34][33]MarquesCF,NahasSC,NahasCS,etal.Earlyresultsofthetreatmentofinternalhemorrhoiddiseasebyinfraredcoagulationandelasticbanding:aprospectiverandomizedcross-overtrial.TechColoproctol.;10:312–317.[34]PoenAC,Felt-BersmaRJ,CuestaMA,DevilleW,MeuwissenSG.Arandomizedcontrolledtrialofrubberbandligationversusinfra-redcoagulationinthetreatmentofinternalhaemorrhoids.EurJGastroenterolHepatol.;12:535–539.器械治療—紅外線凝固法美國痔診治指南專家講座第19頁總體來說，嚴重并發(fā)癥是罕見然而，肛周膿毒癥是全部器械治療都能出現(xiàn)一個能危及生命并發(fā)癥，治療后短時內(nèi)出現(xiàn)尿潴留和發(fā)燒即可能是肛周膿毒癥初始癥狀，需馬上評定所以，在進行器械治療時，應(yīng)以適當方式[31,35,36]向患者通知相關(guān)罕見卻含有破壞性并發(fā)癥[35]McCloudJM,JamesonJS,ScottAN.Life-threateningsepsisfollowingtreatmentforhaemorrhoids:asystema-ticreview.ColorectalDis.;8:748–755.[36]SimHL,TanKY,PoonPL,ChenA,MakK.Life-threateningperinealsepsisafterrubberbandligationofhaemo-rrhoids.TechColoprocotol.;13:161–164.器械治療—并發(fā)癥美國痔診治指南專家講座第20頁推薦5：大部分血栓性外痔患者在癥狀出現(xiàn)72小時內(nèi)，手術(shù)切除治療有效。（1級推薦，C級證據(jù)）血栓性外痔美國痔診治指南專家講座第21頁盡管保守治療最終能夠緩解血栓性外痔癥狀，不過手術(shù)切除能更加快消除癥狀，且復(fù)發(fā)率更低，療效保持時間更長[37,38]大部分血栓性外痔切除術(shù)都可在治療室安全進行，但痔核尤其大或者是蔓延至肛管需在手術(shù)室行正規(guī)手術(shù)應(yīng)防止使用手術(shù)刀行簡單切開引流，因這么會使血栓重新形成幾率更大，而且血栓可能更大并使癥狀更嚴重[37]GreensponJ,WilliamsSB,YoungHA,OrkinBA.Thrombosedexternalhemorrhoids:outcomeafterconser-vativeorsurgicalmanagement.DisColonRectum.;47:1493–1498.[38]JongenJ,BachS,StubingerSH,BockJU.Excisionofthrombosedexternalhemorrhoidunderlocalanesthesia:aretrospectiveevaluationof340patients.DisColonRectum.;46:1226–1231.血栓性外痔美國痔診治指南專家講座第22頁手術(shù)治療美國痔診治指南專家講座第23頁推薦6：痔手術(shù)療法應(yīng)該用于器械治療無效、無法耐受器械治療、外痔很大或者混合痔有顯著脫垂（III~IV期）患者。（1級推薦，B級證據(jù)）手術(shù)治療美國痔診治指南專家講座第24頁是治療痔有效伎倆，用于器械治療無效或無法耐受、III~IV期痔病患者或外部皮贅多患者對18項將痔切除術(shù)和器械治療相比較隨機前瞻性研究進行薈萃分析后顯示，治療III期痔病，痔切除術(shù)療效最好，但疼痛較重，并發(fā)癥發(fā)生率最高[12]手術(shù)治療—痔切除術(shù)（一）美國痔診治指南專家講座第25頁開放式或閉合式痔切除術(shù)都可使用各種手術(shù)器械，包含：手術(shù)刀、剪刀、單極電凝、雙極電凝和超聲刀[39~41]，相比來說，沒有一個是顯著優(yōu)于其它[42,43]每個患者手術(shù)前，都需要對其病情和個體原因進行權(quán)衡和考慮一項最近薈萃分析（包含12項試驗，共1142位患者）顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，雙極能量設(shè)備操作更加快，術(shù)后疼痛更少[44]需要就手術(shù)費用問題進行研究，方便將以上各種形式手術(shù)進行排位[39]YouSY,KimSH,ChungCS,LeeDK.Openvs.closedhemorrhoidectomy.DisColonRectum.;48:108–113.[40]GencosmanogluR,SadO,KocD,InceogluR.Hemorrhoidectomy:openorclosedtechnique?Aprospective,rando-mizedclinicaltrial.DisColonRectum.;45:70–75.[41]ArbmanG,KrookH,HaapaniemiS.Closedvsopenhemorrhoidectomy—isthereanydifference?DisColonRectum.;43:31–34.[42]Abo-hashemAA,SarhanA,AlyAM.Harmonicscalpelcomparedwithbipolarelectrocauteryhemorrhoidecto-my:arandomizedcontrolledtrial.IntJSurg.;8:243–247.[43]ChungCC,HaJP,TaiYP,TsangWW,LiMK.Double-blind,randomizedtrialcomparingHarmonicscalpelhemo-rrhoidectomy,bipolarscissorshemorrhoidectomy,andscissorsexcision:ligationtechnique.DisColonRectum.;45:789-794.[44]NienhuijsS,deHinghI.ConventionalversusLigaSurehemorrhoidectomyforpatientswithsympto-matichemorrhoids.CochraneDatabaseSystRev.;CD006761.手術(shù)治療—痔切除術(shù)（二）美國痔診治指南專家講座第26頁即用一個環(huán)形釘合器將內(nèi)痔切除并將剩下組織釘合。對內(nèi)痔有效，對外痔不太適當早先一些小非隨機試驗顯示，與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，釘合術(shù)術(shù)后疼痛更小，恢復(fù)更加快一項最近薈萃分析顯示，與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，接收痔釘合術(shù)患者長久隨訪復(fù)發(fā)率更高[45]；另一項薈萃分析（包含1077位患者）顯示，痔釘合術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)結(jié)果相同[45]更新近Cochrane系統(tǒng)評價（包含6項隨訪超出均一年隨機試驗，共628位患者）顯示，在疼痛、瘙癢和大便緊迫方面，痔釘合術(shù)和傳統(tǒng)痔切除術(shù)之間無顯著差異，不過痔釘合術(shù)長久復(fù)發(fā)率更高[46][45]NisarPJ,AchesonAG,NealKR,ScholenfieldJH.Stapledhemorrhoidopexycomparedwithconventionalhe-morrhoidec-tomy:systematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.DisColonRectum.;47:1837–1845.[46]JayaramanS,ColquhounPH,MalthanerRA.Stapledhemorrhoidopexyisassociatedwithahigherlong-termrecurrencerateofinternalhemorrhoidscomparedwithconventionalexcisionalhemorrhoidsurgery.DisColonRectum.;50:1297–1305..手術(shù)治療—痔釘合術(shù)（一）美國痔診治指南專家講座第27頁盡管痔釘合術(shù)有幾個獨有并發(fā)癥（如直腸陰道瘺、吻合口出血），但總并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相同一項薈萃分析（包含位患者)顯示，痔釘合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20.2%，而傳統(tǒng)痔切除術(shù)為25.2%[47]盡管小部分數(shù)據(jù)顯示取得成功[48]，但總體來說，痔釘合術(shù)對大外痔或血栓性外痔是無效[47]TjandraJJ,ChanMK.Systematicreviewontheprocedureforprolapseandhemorrhoids(stapledhemo-rrhoidopexy).DisColonRectum.;50:878–892.[48]WongJC,ChungCC,YauKK,etal.Stapledtechniqueforacutethrombosedhemorrhoids:arandomized,controlledtrialwithlong-termresults.DisColonRectum.;51:397–403.手術(shù)治療—痔釘合術(shù)（二）美國痔診治指南專家講座第28頁即使用肛門鏡式多普勒探頭確認每個痔核動脈位置，并在其引導(dǎo)下將之結(jié)扎其潛在優(yōu)勢是不切除組織，疼痛可能更小一些前瞻性研究顯示，對于90%患者取得了很好止血效果，復(fù)發(fā)率為10%~15%[49-51][49]RattoC,DonisiL,ParelloA,LittaF,DogliettoGB.Evaluationoftransanalhemorrhoidaldearterializationasaminimallyinvasivet