機械通氣歷史和介紹☆呼吸機組成和原理☆機械通氣病人血氣分析☆機械通氣指征和禁忌癥☆連接機械通氣步驟☆機械通氣類型、模式和參數(shù)☆機械通氣準備、效果判斷☆機械通氣撤機☆機械通氣報警和常見故障☆機械通氣并發(fā)癥☆機械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛☆機械通氣消毒維護和管理☆機械通氣波形、曲線和環(huán)☆病例分析☆小兒機械通氣專家講座第1頁機械通氣介紹

呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護中主要部分。

資料顯示，機械通氣在危重病中應用顯著降低了發(fā)病率和死亡率。

假如無須要時，應盡可能防止使用機械通氣；假如機械通氣無法防止，則盡早應用。

必須記住是，機械通氣永遠不是一個治療辦法，它僅僅是一個支持伎倆?！?/p>

小兒機械通氣專家講座第2頁呼吸機組成呼吸機（電控氣動型）連接管道主機空氣壓縮器濕化器混合器控制單元監(jiān)測單元內(nèi)部氣路小兒機械通氣專家講座第3頁

呼吸機工作原理

小兒機械通氣專家講座第4頁小兒機械通氣專家講座第5頁alarmvaluesparameterspatientselectmode控制面板小兒機械通氣專家講座第6頁小兒機械通氣專家講座第7頁機械通氣臨床應用目標應用機械通氣提供呼吸系統(tǒng)生理通氣功效。

機械通氣經(jīng)過調(diào)整通氣模式和氣道壓力改進有效通氣和氧合。

機械通氣經(jīng)過降低呼吸作功和改進有效通氣，從而降低心肌作功?！?/p>

小兒機械通氣專家講座第8頁血氣分析在機械通氣中應用血氣指標是建立機械通氣主要依據(jù)。血氣分析在機械通氣過程中應用。建立通氣后20～30分鐘然后依據(jù)血氣調(diào)整參數(shù)病情穩(wěn)定后，天天1～2次血氣分析在撤機時應用。小兒機械通氣專家講座第9頁機械通氣指征

Ⅰ型、Ⅱ型呼衰，經(jīng)氣道護理和無創(chuàng)氧療失敗。

嚴重重復呼吸暫停發(fā)作。

心肺復蘇后。

神經(jīng)肌肉麻痹疾病引發(fā)呼吸微弱。

嚴重中樞性呼衰。

嚴重頻繁抽搐影響呼吸。

原發(fā)病非呼吸系統(tǒng)，但需維持良好呼吸功效以確保氧供和通氣者。小兒機械通氣專家講座第10頁機械通氣指征

全球公認上機指征窒息—是指完全通氣停頓。

急性通氣功效衰竭—急性呼吸性酸中毒潛在急性通氣功效衰竭

改進氧和。當?shù)脱跹Y因為以下原因引發(fā)，機械通氣不可防止：

FRC（功效殘氣量）降低

過分呼吸作功呼吸作功不夠

小兒機械通氣專家講座第11頁機械通氣指征

—絕對指征肺泡通氣不足①呼吸暫停；②PaCO2>50--55mmHg（非慢性高碳酸血癥者）③即將發(fā)生通氣不足：PaCO2進行性增高，肺活量<15ml/kg，死腔/潮氣量比>0.6。肺泡通氣不足臨床常見疾病有：進行性神經(jīng)肌肉病變、肺實質(zhì)病變、藥品中毒、中樞性通氣不足。小兒機械通氣專家講座第12頁機械通氣指征

—絕對指征動脈氧合不足①青紫（吸入氧濃度FiO2≥0.6時）②PaO2<70mmHg（吸入氧濃度FiO2>0.6時）③嚴重氧合受損其它指標：（A-aDO2）（肺泡-動脈氧分壓差）>300mmHg（吸入氧濃度FiO2=1.0時）QS/QT（分流量/心輸出量）>15%--20%。小兒機械通氣專家講座第13頁機械通氣指征

—相對指征非呼吸系統(tǒng)原發(fā)病，但需維持良好呼吸功效以確保氧供和通氣如顱內(nèi)高壓、循環(huán)功效不全（如心源性肺水腫）者。降低代謝對呼吸影響如慢性呼吸衰竭、循環(huán)功效不全者。小兒機械通氣專家講座第14頁機械通氣禁忌征機械通氣無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)以下情況需注意。1氣胸或肺大泡2低血容量性休克3氣道異物4支氣管胸膜瘺☆

小兒機械通氣專家講座第15頁選擇機械通氣類型

定壓通氣，新生兒及＜10Kg。

定容通氣，＞10Kg。

小兒機械通氣專家講座第16頁壓力預置型通氣、定壓通氣

壓力是不變，而容量在每次通氣時都是不一樣。

定壓通氣型機器每次通氣時容量改變是與肺順應性和阻力、胸壁順應性、病人體位、以及病人意識狀態(tài)改變相關。

小兒機械通氣專家講座第17頁壓力預置型通氣、定壓通氣體積小，易移動廉價輸送壓力不會超出預設值。定壓通氣型機器主要應用于非肺源性和胸廓疾病病人，而且病人不會反抗機器。這類機器主要用與嬰兒和新生兒。（＜10Kg）小兒機械通氣專家講座第18頁容量預置型通氣、定容通氣

定容通氣型機器是當前廣泛應用和操作簡易機器。

定容通氣型機器能夠提供恒定通氣容量，需要監(jiān)測其它一些參數(shù)（比如壓力、流速、時間）以預防機械通氣副作用。

小兒機械通氣專家講座第19頁容量預置型通氣、定容通氣每次輸送容量是能夠控制。容量是恒定，除了一些特殊病理改變。它可能提供過高胸內(nèi)壓和氣道壓。機器體積大，很重，不宜移動。價格昂貴。

小兒機械通氣專家講座第20頁機械通氣類型小兒機械通氣專家講座第21頁選擇機械通氣模式

A/C，SIPPV，IMV，SIMV，PSV，PEEP，CPAP，BIPAP（雙相氣道正壓通氣），BiPAP（無創(chuàng)通氣），IRV（反比通氣），APRV（氣道壓力釋放通氣），高頻通氣，NO吸入治療，ECMO

小兒機械通氣專家講座第22頁小兒機械通氣專家講座第23頁輔助控制通氣（A/C）

病人每次吸氣努力都能夠觸發(fā)機器輸送所設定潮氣量（A）。當病人自主呼吸頻率下降至設定值，機器輸送設定通氣量（A）。無自主呼吸時，提供強制性通氣（C）。小兒機械通氣專家講座第24頁A/C(VC)A(輔助)C(控制)小兒機械通氣專家講座第25頁A/C(PC)AACCC小兒機械通氣專家講座第26頁A/C別名？NEWPORT200NEWPORTE500A/CBABYLOG8000EVITA2DURAEVITA4SIPPVSEIMENS900CSEIMENS300SEIMENSServoVCV/PCVPB7200PB840CMV小兒機械通氣專家講座第27頁間歇指令通氣（IMV）

呼吸機將設定每分鐘通氣頻率。能夠允許病人有自主呼吸，在自主呼吸上按設定頻率通氣。（breathstacking）小兒機械通氣專家講座第28頁IMV小兒機械通氣專家講座第29頁同時間歇指令通氣（SIMV）

與IMV相同，不過機器供氣與病人吸氣努力同時，而且在呼吸循環(huán)開始前允許病人完成自己呼氣。

小兒機械通氣專家講座第30頁SIMV小兒機械通氣專家講座第31頁SIMV小兒機械通氣專家講座第32頁壓力支持（PSV）

病人吸氣努力，觸發(fā)開放活瓣，允許氣流以所設定正壓輸送。由病人控制頻率和吸氣時間。又稱為“PS”或“ABV”。其數(shù)值為above“PEEP”或“CPAP”。小兒機械通氣專家講座第33頁

PSVPSV小兒機械通氣專家講座第34頁PSV＋SIMVPSV與其它模式聯(lián)合應用小兒機械通氣專家講座第35頁PSV與其它模式聯(lián)合應用PSV+CPAP小兒機械通氣專家講座第36頁連續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）

輸送連續(xù)氣流（能夠設定所需氧濃度）以到達所設定壓力。

inspEXP小兒機械通氣專家講座第37頁雙相氣道正壓通氣（BIPAP）小兒機械通氣專家講座第38頁雙相氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP屬于PCV所衍生模式。在兩個不一樣壓力水平上進行自主呼吸。高壓(Phigh)相當于VCV中平臺壓,低壓(Plow)相當于PEEP,Thigh相當于呼吸機吸氣時間(Ti),Tlow相當于呼吸機呼氣時間(Te),呼吸機頻率=60/Thigh+Tlow。小兒機械通氣專家講座第39頁BIPAP衍生形式小兒機械通氣專家講座第40頁機械通氣參數(shù)

吸氣時峰壓（PIP）—在呼吸周期中，吸氣時到達最大壓力。

呼氣末正壓（PEEP）—在吸氣結束和呼氣時候保持氣道正壓。（能夠預防呼氣時肺泡萎陷，以及能夠降低肺泡再張時作功，改進氣體交換）

小兒機械通氣專家講座第41頁機械通氣參數(shù)頻率（IMV）—每分鐘機械通氣次數(shù)。

吸入氧濃度（FiO2）—吸入氣體氧氣濃度。

吸氣時間（Ti）—呼吸周期中吸氣段時間長短。

潮氣量（Vt）—吸氣時所輸送氣體容量。

小兒機械通氣專家講座第42頁PIPPplatPEEP小兒機械通氣專家講座第43頁選擇機械通氣設定參數(shù)

Fset：新生兒25-35bpm，嬰兒20-30bpm，兒童15-25bpmPIP：新生兒15-20mbar，嬰兒20-25mbar，兒童25-35mbarPEEP：新生兒3-5mbar，兒童2-3mbar吸：呼：1：1.5--2.5VT：7ml/Kg--10ml/Kg--12ml/Kg流量：頻率×VT×3-5常數(shù)MV：頻率×VT☆小兒機械通氣專家講座第44頁機械通氣前準備

選擇適當管徑ETT，喉鏡，導芯，球囊面罩，吸引器，吸痰管，搶救車，留置胃管，抽出胃內(nèi)容物（預防插管時返流誤吸）。插管前給予適當過分面罩加壓給氧。準備阿托品0.01-0.02mg/Kg，min0.1mg，max1mg，預防刺激迷走竇性心動過緩。

小兒機械通氣專家講座第45頁小兒機械通氣專家講座第46頁機械通氣前準備ETT管徑：4+年紀÷4ETT深度：管徑×3插管前充分鎮(zhèn)靜和肌松：

小兒機械通氣專家講座第47頁ageETtube(mm)Newborn2.5-3.53months3.5-4.56months3.5-4.51year4.0-4.52years4.0-4.53years4.0-4.54years4.0-5.06years4.5-5.08years4.5-5.510years6.0-7.012years6.5-7.514years6.5-7.5ETTube＞6mmorpatient＞8years=cuffedtube小兒機械通氣專家講座第48頁CXR判斷插管位置ETT小兒機械通氣專家講座第49頁機械通氣后參數(shù)調(diào)整

PIP

PEEP

RR

FiO2

FLOW

PaO2↓

↑

↑

±↑

↑

±↑

PaCO2↑

↑

↓

↑

—

±↑

PaCO2↓

↓

↑

↓

—

±↓

小兒機械通氣專家講座第50頁機械通氣效果判斷脈沖經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）呼吸指數(shù)（PaO2/FiO2,P/F）:監(jiān)測肺換氣功效主要指標之一。

氧合指數(shù)（OI）OI=FiO2×MAP×100/PaO2（MAP為平均氣道壓）OI10-15有機械通氣指征，15-20呼吸衰竭，25-30嚴重呼吸衰竭，35-40時體外膜肺才有挽救可能，OI<5為正常。小兒機械通氣專家講座第51頁機械通氣效果判斷肺泡-動脈氧張力差（A-aDO2）:反應肺換氣功效。肺通氣/灌流失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散障礙均造成A-aDO2增加。正常值<10。呼氣末二氧化碳(EtCO2)監(jiān)測借助EtCO2測定替換PaCO2，降低有創(chuàng)動脈血氣分析監(jiān)測。小兒機械通氣專家講座第52頁機械通氣監(jiān)測生命體征：心率（律）、脈搏、呼吸、血壓等。觀察胸廓抬舉或起伏幅度、聽診呼吸音等。動脈血氣分析：每次參數(shù)有較大調(diào)整，均應在30min后作動脈血氣。若在病情相對穩(wěn)定情況下維持通氣中，可天天1次動脈血氣分析。胸部X線（CXR）檢驗：通氣后即刻床邊CXR，通氣期間必要時可天天攝片1次。其它主要臟器功效監(jiān)測：意識、瞳孔、肝腎功效、消化道功效（胃潴留、出血）、體溫等?！?/p>

小兒機械通氣專家講座第53頁機械通氣撤機原發(fā)疾病已經(jīng)顯著好轉(zhuǎn)。

應用機械以及生理判斷心肺功效貯備良好。（CV，營養(yǎng)，血糖，電解質(zhì)，血氣等）

臨床檢驗沒有影響自主呼吸和心肺穩(wěn)態(tài)反指征。

小兒機械通氣專家講座第54頁機械通氣撤機

指征：原發(fā)病顯著好轉(zhuǎn)或控制，自主呼吸活躍，且為有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正常，神志清楚，血氣分析正常，穩(wěn)定，胸片好轉(zhuǎn)。步驟：將FiO2減至≤0.4-0.5，PEEP由4減至2-3mbar，降低呼吸頻率，改變通氣模式：IPPV→SIMV→SIMV+PSV→PSV+CPAP→CPAP撤機操作：禁食6小時后，吸引分泌物，給予DX2mg預防喉水腫，拔管。小兒機械通氣專家講座第55頁機械通氣撤機時臨床監(jiān)測

吸凹—這是嬰兒最主要體征。呼吸頻率和方式。心率和心律。皮膚顏色（是否有青紫，蒼白）。焦慮和/或煩躁。

小兒機械通氣專家講座第56頁撤機失敗原因窒息，呼吸暫停。中樞抑制。醫(yī)源性原因。肺不張和/或氣道分泌物過多。殘余原發(fā)疾病和/或感染。☆小兒機械通氣專家講座第57頁通氣機報警分類*第一等級：馬上危急生命情況第二等級：可能危急生命情況第三等級：不危急生命情況*TheAmericanAssociationofRespiratoryCare(AARC)

小兒機械通氣專家講座第58頁第一等級報警?。?！停電或電池耗竭窒息未接氣源過多氣體輸送呼氣閥失靈定時功效失效電控制系統(tǒng)回路壓力、流量、時間監(jiān)測、CO2分析氣控系統(tǒng)回路壓力、流量、時間監(jiān)測回路壓力、流量、時間監(jiān)測回路壓力、流量、時間監(jiān)測小兒機械通氣專家講座第59頁第二等級報警??！電池耗竭回路漏氣混合器失效回路部分阻塞濕化器故障PEEP喪失或過高自動切換電控制系統(tǒng)回路壓力、流量氧傳感器回路壓力、流量回路內(nèi)溫度探針回路壓力回路壓力、流量小兒機械通氣專家講座第60頁第三等級報警！中樞神經(jīng)驅(qū)動改變阻抗改變PEEPi>5cmH2O回路壓力、流量、時間監(jiān)測回路壓力、流量、時間監(jiān)測回路壓力、流量小兒機械通氣專家講座第61頁輸出參數(shù)報警－壓力定容通氣時，設定壓力報警上限為PIP上10cmH2O,下限為PIP下5-10cmH2O。高壓報警，呼吸機自動打開壓力釋放閥。PIP過高或過低：MAP過高或過低：PEEP或CPAP過高或過低：壓力無法回復到基線：回路受阻或呼氣閥故障小兒機械通氣專家講座第62頁輸出參數(shù)報警－容量容量過低：漏氣；病理改變；容量過高：定壓通氣時，病情或肺部順應性好轉(zhuǎn)。自主呼吸時，容量過高或過低很常見。小兒機械通氣專家講座第63頁輸出參數(shù)報警－MVMV過高：高通氣（機器自主觸發(fā)或病人過快觸發(fā)）MV過低：窒息、管道脫接或通氣量低。小兒機械通氣專家講座第64頁輸出參數(shù)報警－時間頻率過快頻率過慢吸氣時間過長呼氣時間過長小兒機械通氣專家講座第65頁輸出參數(shù)報警－氣體吸入氣體報警氣體溫度過高氣體溫度過低吸入氧濃度過高吸入氧濃度過低呼出氣體報警呼出氣PCO2呼出氣PO2小兒機械通氣專家講座第66頁機械通氣并發(fā)癥

機械通氣病人病情突然惡化要考慮DOPE（管道異位、管腔堵塞、氣胸、機器故障）。

其它并發(fā)癥有：氣壓傷（包含氣胸、縱隔氣腫、心包積氣），循環(huán)障礙（影響回心血量，血壓，引發(fā)心律失常），肺不張，喉損傷，氣管損傷，呼吸機相關肺炎，視網(wǎng)膜病變，支氣管肺發(fā)育不良。

小兒機械通氣專家講座第67頁機械通氣并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺損傷（VALI）

容量傷

肺損傷主要是吸氣末高肺容積和不恰當功效殘氣量（FRC）所致不但肺泡過分膨脹，而且小氣道和肺泡周期性開放、閉合也加重肺損傷。主要表現(xiàn)為肺水腫，滅活PS物質(zhì)，表面張力升高，肺泡和小氣道塌陷(airtrapping)。小潮氣量（Vt6-8ml/kg）、限制PIP(35cmH2O)、適當PEEP(最正確PEEP)可降低機械通氣誘發(fā)VALI。小兒機械通氣專家講座第68頁機械通氣并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺損傷（VALI）氣壓傷:原因吸氣峰壓過高、肺泡過分膨脹。氣胸：可產(chǎn)生致命性張力性氣胸。氣胸經(jīng)典表現(xiàn)為缺氧和紫紺，原有低氧血壓加重，患側胸廓膨脹，肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。心功效受影響時出現(xiàn)心率增快和血壓下降。胸部X線是診療氣胸最可靠依據(jù)，但病情危重、臨床高度疑似氣胸時，應先予胸膜腔診療性穿刺、排氣，同時胸部X線檢驗。診療明確后行胸腔閉式引流。小兒機械通氣專家講座第69頁機械通氣并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺損傷（VALI）肺間質(zhì)氣腫：發(fā)生于肺泡基底層和支氣管血管鞘邊緣。肺間質(zhì)積氣能夠是氣壓傷早期表現(xiàn)，X線檢驗見特征性線狀空氣紋指向肺門，血管周圍氣泡征或胸膜下積氣?？v膈氣腫、皮下氣腫：氣體由壁層胸膜進入縱隔，胸部X線檢驗有特征性表現(xiàn)。當氣體進入頸、胸、腹等處皮下組織，產(chǎn)生皮下氣腫，診療靠皮膚觸診有握雪感。心包積氣：臨床極少見。小兒機械通氣專家講座第70頁機械通氣并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺炎（VAP）臨床診療：①胸片顯示有新發(fā)或進展性滲出性改變②發(fā)燒③白細胞增多或白細胞降低④氣管支氣管膿性分泌物胸片滲出性改變+上述另3項表現(xiàn)中2項作為VAP臨床診療標準。小兒機械通氣專家講座第71頁機械通氣并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生VAP主要原因氣管插管破壞了呼吸道免疫防御機制氣道黏膜受損吸入氣體濕化不足病人胃腸道返流和誤吸全身免疫力下降、正常菌群失調(diào)醫(yī)療器械或醫(yī)護人員手消毒不徹底所致交叉感染。小兒機械通氣專家講座第72頁

引發(fā)VAP病原微生物

早發(fā)肺炎晚發(fā)肺炎其它肺炎鏈球菌綠假單胞菌

厭氧菌流感嗜血桿菌腸桿菌屬嗜肺軍團菌卡他莫拉菌不動桿菌屬甲型和乙型流感金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌呼吸道合胞病毒需氧革蘭氏陰性桿菌

粘質(zhì)沙雷菌真菌大腸桿菌其它革蘭氏陰性桿菌金黃色葡萄球菌小兒機械通氣專家講座第73頁VAP感染路徑

環(huán)境器械胃腸營養(yǎng)其它病人↓↓工作人員—

直接→咽喉部菌叢↑接觸病人菌叢↓（皮膚、鼻、鼻竇、吸入胃、十二指腸消化道、泌尿生殖道）↓↓遠處感染灶下呼吸道空氣起源∣（空氣、呼吸機路徑）血源性肺炎小兒機械通氣專家講座第74頁機械通氣并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺炎（VAP）病原學診療：氣管插管內(nèi)抽吸分泌物作定性或定量培養(yǎng)纖維支氣管鏡取得保護性標本刷（PSB）或支氣管肺泡灌洗液（BAL）定量培養(yǎng)非支氣管鏡（即盲視下保護性套管）支氣管肺泡灌洗液（BAL）定量培養(yǎng)。小兒機械通氣專家講座第75頁機械通氣并發(fā)癥

—氣管插管并發(fā)癥呼吸道損傷：喉損傷：機械性損傷、導管管徑過粗、患者躁動等原因，引發(fā)喉水腫、聲帶麻痹、聲門下狹窄，喉部肉芽腫。氣管損傷：導管管徑過粗、插管位置于隆突處、氣囊過分充氣壓迫氣管、負壓太大，造成氣管黏膜受損，氣管糜爛、出血、潰瘍，甚至氣管軟化、穿孔、狹窄。小兒機械通氣專家講座第76頁機械通氣并發(fā)癥

—氣管插管并發(fā)癥氣道管理不妥導管堵塞：常見原因是痰液阻塞、導管折疊等，可造成窒息、缺氧。脫管或移位：常見原因是患者躁動、咳嗽、機器管道牽拉、膠帶固定不牢、松動等造成。一旦脫管需緊急處理，病情嚴重應重新插管，病情好轉(zhuǎn)可按拔管處理。小兒機械通氣專家講座第77頁機械通氣并發(fā)癥

—氣管插管并發(fā)癥肺不張：機械通氣病人肺不張，常見原因是吸痰不徹底，分泌物堵塞氣管；或插管過深入右支氣管，使左側肺不張。

☆

小兒機械通氣專家講座第78頁機械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛小兒機械通氣專家講座第79頁MMAAS評分表

（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）

機械通氣插管病人Score評價說明-無反應（對于有創(chuàng)刺激沒有反應，心率血壓無改變）-3無反應沒有自主呼吸。對于有創(chuàng)刺激無反應或反應很小。不能交流，或不能按指令活動。-2只對有創(chuàng)刺激有反應有自主呼吸，但較微弱。對于有創(chuàng)刺激能夠睜眼、抬眉毛、或轉(zhuǎn)頭、或活動肢體。有少許自主活動。不能交流。小兒機械通氣專家講座第80頁MMAAS評分表

（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）

機械通氣插管病人Score評價說明0有反應對于有創(chuàng)刺激，心率血壓改變＜20%-1對輕觸或叫名字有反應對于輕觸或叫名字能夠睜眼、抬眉毛、或轉(zhuǎn)頭、或活動肢體。能聽從簡單指令。刺激后遲緩回退0平靜而且合作自主呼吸，足夠潮氣量。不需要外來刺激誘發(fā)活動。平靜、易喚醒、聽從指令。+1不平靜但合作不需要外來刺激誘發(fā)活動。肢體活動增加。觸碰插管，不過能夠安撫下來。小兒機械通氣專家講座第81頁MMAAS評分表

（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）

機械通氣插管病人Score評價說明+高反應（對于有創(chuàng)刺激，心率血壓改變≥20%）+2激惹不能與呼吸機同時。不需要外來刺激誘發(fā)活動。企圖坐起、或活動肢體起身。極難安撫，不聽勸叢。需要加以約束。+3激惹，具危險性與呼吸機不一樣時，血氧飽和度下降。不需要外來刺激誘發(fā)活動。有危險性—企圖拔ETT管/導管，啃咬ETT。翻來覆去，要爬出床圍欄，攻擊醫(yī)護人員。小兒機械通氣專家講座第82頁機械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品苯二氮唑類藥品：咪達唑倫（Midazolam）：0.1~0.2mg/kg靜脈推注。然后咪達唑倫1~2μg/（kgmin）靜脈維持（微泵輸注）。靜脈起效時間1~3min，連續(xù)時間1~2hr。經(jīng)FDA同意ICU鎮(zhèn)靜藥，快速起效和失效，對CV副反應小，靜推無疼痛。咪唑安定療效為安定2-4倍。安定（diazepam）：IV0.1-0.2mg/Kg，起效1.5-3min，連續(xù)時間2~6hr。IV能夠引發(fā)靜脈炎和栓塞，代謝產(chǎn)物nordiazepam半衰期長。小兒機械通氣專家講座第83頁機械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品阿片類藥品：嗎啡（Morphine）:0.05-0.15mg/Kg,維持10-30ug/Kg/hr,半衰期2-3hr,造成組胺釋放（防止在哮喘及低血容量時應用）；造成呼吸抑制；可能在新生兒中引發(fā)驚厥。

芬太尼（Fentanyl）:IV:0.5-2ug/Kg,維持0.5-1ug/Kg/hr,極少CV副反應，除了心動過緩；適用與CHD和創(chuàng)傷；可能會增加ICP?！钚簷C械通氣專家講座第84頁機械通氣病人氣道管理氣道吸引保持氣道通暢。吸入氣體溫度（30~35℃）、濕度（相對濕度100%）。分泌物黏稠時注入少許生理鹽水（1~3ml），然后呼吸球囊加壓數(shù)次，使痰液稀釋后易于吸引。吸引時檢驗負壓（新生兒80-120mmHg，兒童100-150mmHg）。小兒機械通氣專家講座第85頁機械通氣病人氣道管理吸痰管必須保持無菌。每次吸痰前后充分供氧。每次吸引不超出10~15秒。吸痰管管徑以氣管插管管徑1/2為宜。吸引間隔時間和頻率應依據(jù)病人個體需要而定。小兒機械通氣專家講座第86頁氣道護理指征需要去除呼吸道分泌物:--聽見粗濕啰音、痰鳴音；

--可見呼吸道分泌物增多；

--監(jiān)護數(shù)值改變（尤其是SaO2)；

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血氣改變；

小兒機械通氣專家講座第87頁一次性吸痰管小兒機械通氣專家講座第88頁機械通氣病人胸部理療包含拍背、體位引流、手法震動或機器電震動等。目標為了去除呼吸道分泌物。拍背可在整個呼吸周期執(zhí)行。對嬰兒可使用嬰兒面罩進行拍背，也可用三個手指形成杯或大魚際和小魚際配合進行拍背。拍背頻率通常：兒童/成人大約60次/min，嬰兒大約40次/min，對重癥嬰兒和易引發(fā)支氣管痙攣者頻率要慢。小兒機械通氣專家講座第89頁機械通氣病人胸部理療體位引流定時變換體位，不但利于氣道分泌物引流也可預防褥瘡發(fā)生。手法震動。拍背和震動應聯(lián)合使用，并能刺激患者咳嗽，促進痰液排出，增加PaO2。☆小兒機械通氣專家講座第90頁airwaymanagement小兒機械通氣專家講座第91頁通氣機消毒與維護呼吸機面板，清水揩洗。機身1000mg/L消毒靈揩洗后，用清水揩清。管道使用一次，消毒一次，長久使用者每七天更換兩次。加壓球囊每人一個，拆開消毒。小兒機械通氣專家講座第92頁通氣機消毒法藥品浸泡消毒法1‰新潔爾滅：對細菌、真菌和病毒有較強殺菌作用。普通物品浸泡30分鐘。1‰洗必泰：對格蘭氏陽性、陰性細菌及真菌有較強殺滅作用。浸泡30分鐘。0.04-0.2%過氧乙酸:消毒時間2-120分鐘。對細菌、真菌、芽孢和病毒都含有殺滅作用。2%戊二醛：對細菌繁殖體、芽孢、分枝桿菌、真菌和病毒都有殺滅作用，故使用廣泛。70％酒精：浸泡30分鐘。小兒機械通氣專家講座第93頁通氣機消毒法氣體熏蒸消毒法甲醛熏蒸法環(huán)氧乙烷氣體消毒法Γ射線照射消毒法高壓蒸汽消毒小兒機械通氣專家講座第94頁通氣機維護和管理提升認識，加強維護與管理，提升機械通氣成功率。設專員管理，專員使用。對操作人員加強培訓。要做到防熱、防潮、防震、防腐蝕。通氣機定時檢驗、校準。防止通氣機帶故障運行。嚴格使用登記，每臺機器設有隨機卡片。小兒機械通氣專家講座第95頁通氣機濕化器管理小兒機械通氣專家講座第96頁濕化器分類冷水濕化器加熱濕化器單伺服加熱濕化器雙伺服加熱濕化器超聲霧化濕化器熱濕交換器（人工鼻）小兒機械通氣專家講座第97頁MR系列濕化器溫度設置：32-36℃相對濕度大于95％絕對濕度≥30mg/L小兒機械通氣專家講座第98頁熱濕交換器

（HME/HMEF）也稱為人工鼻，為一次性消耗品。內(nèi)含化學吸附劑，呼出氣體留住水份和熱量，用于吸入氣體濕化和溫化。每24小時更換一次。小兒機械通氣專家講座第99頁機械通氣曲線、波形和環(huán)小兒機械通氣專家講座第100頁流速-時間曲線(F-Tcurve)

A.指數(shù)遞減波

B.方波

C.線性遞增波

D.線性遞減波

E.正弦波

小兒機械通氣專家講座第101頁流速-時間曲線(F-Tcurve)F.50%遞減波

G.50%遞增波H.調(diào)整正弦波

小兒機械通氣專家講座第102頁VCV吸氣流速波形

Square=方波，Decelerating=遞減波，Accelerating=遞增波，Sine=正弦波

小兒機械通氣專家講座第103頁AutoFlow(自動變流)

小兒機械通氣專家講座第104頁吸氣流速曲線分析--判別通氣類型

小兒機械通氣專家講座第105頁VCV壓力-時間曲線(P-Tcurve)

小兒機械通氣專家講座第106頁平均氣道壓(meanPaw或Pmean)

小兒機械通氣專家講座第107頁PCV壓力-時間曲線

小兒機械通氣專家講座第108頁壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度)

小兒機械通氣專家講座第109頁CMV和AMV壓力-時間曲線

CMVAMV小兒機械通氣專家講座第110頁SPONT/CPAP和PSV/ASB

SPONT/CPAPPSV/ASB小兒機械通氣專家講座第111頁同時間歇指令通氣(SIMV)

小兒機械通氣專家講座第112頁雙水平正壓通氣(BIPAP)

小兒機械通氣專家講座第113頁BIPAP與VCV在壓力曲線差異小兒機械通氣專家講座第114頁高,低壓相互轉(zhuǎn)換時與自主呼吸同時

小兒機械通氣專家講座第115頁BIPAP衍生其它形式BIPAP

CMV/AMV-BIPAP壓力-時間曲線

SIMV-BIPAP壓力-時間曲線

Phigh＞Plow且Thigh＜Tlow,即是CMV/AMV-BIPAP(也稱IPPV-BIPAP)或SIMV-BIPAP

小兒機械通氣專家講座第116頁BIPAP衍生其它形式BIPAPAPRV壓力-時間曲線

Phigh＞Plow,且Thigh＞Tlow時,即是IRV-BIPAP或APRV

小兒機械通氣專家講座第117頁BIPAP衍生其它形式BIPAPCPAP壓力-時間曲線

Phigh=Plow時即為CPAP

小兒機械通氣專家講座第118頁在VCV中依據(jù)壓力曲線調(diào)整峰流速

(即調(diào)整吸/呼比)

小兒機械通氣專家講座第119頁評定整個呼吸時相

小兒機械通氣專家講座第120頁評定平臺壓

小兒機械通氣專家講座第121頁容積-時間曲線

小兒機械通氣專家講座第122頁容積-時間曲線臨床意義

小兒機械通氣專家講座第123頁氣體阻滯或泄漏容積-時間曲線

呼氣阻滯

小兒機械通氣專家講座第124頁呼氣時間不足造成氣體阻滯

足夠呼氣時間,無氣體阻滯；增加平臺時間未對應增加TE,引發(fā)氣體阻滯,在IRV更多見。小兒機械通氣專家講座第125頁壓力-容積環(huán)(P-Vloop)

小兒機械通氣專家講座第126頁①PEEP

②氣道峰壓

③平臺壓

④潮氣量

小兒機械通氣專家講座第127頁氣道阻力和插管內(nèi)徑對P-V環(huán)影響

小兒機械通氣專家講座第128頁使Paw增加三種原因

因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑，阻力必定增加。因為氣道本身病變阻力增加，使隆突壓增加,以致呼吸機端壓力也增加。吸氣流速大小。小兒機械通氣專家講座第129頁吸氣流速大小對P-V環(huán)影響

小兒機械通氣專家講座第130頁流速恒定(方波)VCVP-V環(huán)

小兒機械通氣專家講座第131頁遞減流速波P-V環(huán)(VCV或PCV)

小兒機械通氣專家講座第132頁測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP）

小兒機械通氣專家講座第133頁測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP）方法a)使用肌松劑

b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2c)潮氣量為0.8-1.0升/次。LIP呈平坦狀,即壓力增加，但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在A點處壓力再加上2-4cmH2O為最正確PEEP值。UIP壓力再增加，但潮氣量增加甚少,即為肺過分擴張點。小兒機械通氣專家講座第134頁小兒機械通氣專家講座第135頁自主呼吸P-V環(huán)小兒機械通氣專家講座第136頁順應性改變P-V環(huán)

小兒機械通氣專家講座第137頁P-V環(huán)斜率可了解肺順應性

小兒機械通氣專家講座第138頁呼吸機流速設置不夠P-V環(huán)

小兒機械通氣專家講座第139頁肌松效果差P-V環(huán)

小兒機械通氣專家講座第140頁

SighP-V環(huán)

小兒機械通氣專家講座第141頁增加PEEP在P-V環(huán)上效應

小兒機械通氣專家講座第142頁流速-容積曲線(F-Vcurve)

小兒機械通氣專家講座第143頁方波和遞減波F-V曲線

小兒機械通氣專家講座第144頁氣道阻塞嚴重F-V曲線

小兒機械通氣專家講座第145頁F-V曲線反應有PEEPi

小兒機械通氣專家講座第146頁F-V曲線提醒呼氣末有漏氣

小兒機械通氣專家講座第147頁壓力-流速環(huán)(P-FLOW環(huán))

小兒機械通氣專家講座第148頁CMV(IPPV)模式波形

小兒機械通氣專家講座第149頁AMV(IPPVassist)模式波形

小兒機械通氣專家講座第150頁間歇指令通氣(IMV)通氣波形

小兒機械通氣專家講座第151頁SIMV通氣波形

小兒機械通氣專家講座第152頁SIMV通氣波形小兒機械通氣專家講座第153頁PC-CMV/AMV通氣波形

小兒機械通氣專家講座第154頁PC-SIMV通氣波形

小兒機械通氣專家講座第155頁壓力支持(PSV)

對自主吸氣能力強患者結合病情可給予較高起始流速使達標時間短,而整個吸氣時間不變,但潮氣量即增加

小兒機械通氣專家講座第156頁壓力支持(PSV)對自主呼吸能力較弱者患者給予較小起始流速,實際上使達標時間和整個吸氣時間均稍增加,結果使潮氣量增加

小兒機械通氣專家講座第157頁CPAP+PS通氣波形

順應性下降

患者吸氣力增加

小兒機械通氣專家講座第158頁SIMV+PS通氣波形

小兒機械通氣專家講座第159頁PCV時順應性降低丶阻力增高

小兒機械通氣專家講座第160頁呼吸回路泄漏波形

小兒機械通氣專家講座第161頁呼吸管道內(nèi)有液體波形

小兒機械通氣專家講座第162頁CASEANALYSIS小兒機械通氣專家講座第163頁病例分析－14歲，女孩，2小時前車禍外傷，心肺驟停，嚴重腦外傷，經(jīng)CPR20分鐘后恢復自主心率，EDTC插管后轉(zhuǎn)入ICU，病人無自主呼吸。問：

1、你該做準備？

2、初設呼吸機模式和參數(shù)？小兒機械通氣專家講座第164頁你該做準備？HR,RR,BP