簡明臨床監(jiān)護知識簡明臨床監(jiān)護知識第1頁

心電圖監(jiān)護（一）心電圖形成心臟功效：心臟是血液循環(huán)動力器官，心臟有節(jié)奏收縮和舒張將血液射入動脈，并流向全身，不停地循環(huán)，從而確保身體組織器官血液供給。循環(huán)系統(tǒng)包含：體循環(huán)和肺循環(huán)簡明臨床監(jiān)護知識第2頁心臟組成：心臟解剖：左心房、左心室、右心房、右心室、右心房：中心靜脈壓零點，在右腋中線和第四肋間隙水平。簡明臨床監(jiān)護知識第3頁心臟電激動：

心臟每時每刻按一定速率和節(jié)律跳動，心臟每次跳動前首先產(chǎn)生電激動，這種電激動才是心臟跳動源動力，電激動始于竇房結（右心房上部和上腔靜脈連接處）沿著心臟特殊傳導系統(tǒng)下傳，先后興奮心房和心室，使心臟執(zhí)行泵血功效。簡明臨床監(jiān)護知識第4頁心臟傳導系統(tǒng)竇房結房室結房室束浦肯野氏纖維引發(fā)心臟除極化這個過程非?？?，不超出0.2秒簡明臨床監(jiān)護知識第5頁心電圖形成：

心臟先后有序電興奮傳輸，可經(jīng)過人體組織傳到體表，產(chǎn)生一系列電位改變，并被統(tǒng)計下來形成心電圖。心電圖反應是心臟興奮產(chǎn)生、傳輸和恢復生物電改變，是心臟各個別許多心機細胞先后發(fā)生電位改變綜合表現(xiàn)，不是因為心臟機械收縮所產(chǎn)生。簡明臨床監(jiān)護知識第6頁心電導聯(lián)概念：

為了統(tǒng)計心電，將探測電極安置于體表相隔一定距離兩點，此兩點即組成一個導聯(lián)，兩點連線代表連軸，含有方向性。簡明臨床監(jiān)護知識第7頁常見導聯(lián)種類：標準肢體導聯(lián)（雙極導聯(lián)）：反應兩電極間電壓差異無探查電極和無關電極之分。

有Ⅰ導聯(lián)、Ⅱ導聯(lián)、Ⅲ導聯(lián)圖：培訓P10簡明臨床監(jiān)護知識第8頁胸導聯(lián)（單極導聯(lián)）：由一個無關電極和探查電極所組成，其P波明顯，利于診療心律失常(V1)和左前壁心肌缺血(V5、V6)。分為：V1、V2、V3、V4、V5、V6、簡明臨床監(jiān)護知識第9頁加壓單極肢體導聯(lián)：在標準肢體導聯(lián)基礎上，使肢體導出電壓增加半倍分為AVR、AVL、AVF代表左上肢、右上肢、左下肢簡明臨床監(jiān)護知識第10頁臨床常見：按胸前電極位置分：

胸前Ⅰ、胸前Ⅱ、胸前Ⅲ、改良胸前導聯(lián)

優(yōu)點：能清楚顯示P涉及振幅較大QRS波能暴露病人心前區(qū)以利除顫放置電極板

缺點：導聯(lián)僅為識別心律失常不能借用去分析ST段，或更詳盡解釋心電圖

注意：正極一定要放在負極左側或下方，不然心電圖將完全倒置。簡明臨床監(jiān)護知識第11頁簡明臨床監(jiān)護知識第12頁胸前電極是一次性盤狀電極片，含有以下特點：心電信號信噪大，肌電干擾小對病人四肢活動無影響使用氯化銀電極，極化電位穩(wěn)定，心電圖基線穩(wěn)定，交流電干擾較小4電極留置時間較長，一次使用可達24小時簡明臨床監(jiān)護知識第13頁正常心電圖波形臨床意義：經(jīng)典心電圖各波和波段：簡明臨床監(jiān)護知識第14頁各波生理意義：P波：反應心房除極過程。時間﹤0.11秒,振幅﹤0.25mvPP—R間期：反應心房除極到心室除極時間間隔，正常為

0.12—0.20秒QRS波形：反應心室除極全過程，正常為0.06—0.10ST段：正常下偏﹤0.05，上偏﹤0.1T波：為心室復極波Q—T間期：是心室開始除極到復極全部完成所需時間簡明臨床監(jiān)護知識第15頁心電監(jiān)測臨床意義：（一）心律監(jiān)測：心跳規(guī)律性，即每次心跳周期間隔是否相等。當代監(jiān)護儀能夠自動監(jiān)測各種心律失常：心律不齊、心律紊亂等

臨床常見13種心律失常列表以下

簡明臨床監(jiān)護知識第16頁簡明臨床監(jiān)護知識第17頁心率監(jiān)測：心臟每次跳動次數(shù)

引發(fā)心率增快原因：

缺氧、發(fā)燒、血壓早期下降，失血、疼痛、藥品、異位節(jié)律

引發(fā)心率降低原因：

極度缺氧、心肌缺血、心臟抑制藥品中毒，危重情況、室顫、停搏、傳導阻滯、高鉀血癥簡明臨床監(jiān)護知識第18頁ST段分析：主要用于診療心機缺血、心肌梗塞

ST段抬高常見于：

斜坡型抬高：超急性期心肌梗塞、變異型心絞痛凹面型向上抬：急性心包炎、少數(shù)超急性心肌梗塞弓背型抬高：心肌梗塞急性期、變異性心絞痛

ST段壓低常見于：

生理性ST段下降慢性冠狀動脈供血不足心內(nèi)膜下心肌梗塞繼發(fā)ST段改變：心肌肥大、室性早搏洋地黃中毒簡明臨床監(jiān)護知識第19頁心率和脈率關系：心率：心臟每分鐘跳動次數(shù)脈率：每分鐘心臟有效搏動產(chǎn)生脈搏次數(shù)正常情況下二者一樣在心律紊亂情況下（如房顫）脈率（有效搏動）﹤心率簡明臨床監(jiān)護知識第20頁心率正常值：成人：60—100次/分小兒：100—120次/分1歲以下：110—130次/分新生兒：120—140次/分簡明臨床監(jiān)護知識第21頁影響心電信號原因：外科電設備干擾：電刀、電凝器、吸引器對干擾波形沒有進行過濾沒有外接地線心電電極片沒有安置好使用過期或重復使用一次性電極片安置電極片部位皮膚未清潔或毛發(fā)、皮屑造成電極接觸不良。簡明臨床監(jiān)護知識第22頁外界干擾：肌電干擾運動干擾電極接觸干擾高頻電刀干擾：加在人體電能量所產(chǎn)生電信號大于心電信號頻率成份豐富，放大器到達飽和狀態(tài)，無法觀察到正常ECG波形。若頻繁干擾，應仔細檢驗外界空間電磁場；ECG監(jiān)護儀內(nèi)部故障導線斷裂；電源插頭污染，接觸不好簡明臨床監(jiān)護知識第23頁

無創(chuàng)血壓監(jiān)測血壓概念：

血壓是指對血管壁側壓力，在心臟每一次收縮和舒張過程中，血流對血管壁壓力也伴隨改變。簡明臨床監(jiān)護知識第24頁血壓組成（一）收縮壓：（SBP）

心室收縮時，主動脈壓力增高，在收中期到達最高值，這時動脈壓即為收縮壓。主要代表心肌收縮力和心排血量主要性：克服臟器臨界關閉壓，以維持臟器血流供給正常范圍：成人90—130mmHg

小兒年紀×2﹢80mmHg

嬰兒月齡×2﹢68mmHg90mmHg低血壓，尚可代償

70mmHg臟器血流顯著降低，難代償

50mmHg易發(fā)生心跳驟停

簡明臨床監(jiān)護知識第25頁（二）舒張壓（DBP）

心室舒張時，主動脈壓下降，在心舒末動脈血壓最低值即為舒張壓。舒張壓主要和冠狀動脈血流相關冠狀動脈灌注壓=DBP—PAWP

正常值：成人60—90mmHg

小兒收縮壓1/2—1/3簡明臨床監(jiān)護知識第26頁（三）平均動脈壓（MAP）是心電周期中平均血壓，即在一個心動周期中，每一瞬間動脈壓平均值

MAP=舒張壓+1/3脈壓差（收縮壓－舒張壓）

MAP與CO和SVR（體循環(huán)血管阻力）相關

MAP=CO×SVR

MAP還和腦血流灌注相關腦灌注壓=MAP—ICP（顱內(nèi)壓）簡明臨床監(jiān)護知識第27頁(四）脈壓

脈壓=SBP—DBP

代表每搏量和血容量正常值：30—40mmHg（4.0-5.3KPa)簡明臨床監(jiān)護知識第28頁動脈血壓是一個易變參數(shù)：

它與人生理狀態(tài)、情緒狀態(tài)以及測量時姿態(tài)和體位有很大關系，輕易受到外界原因影響。簡明臨床監(jiān)護知識第29頁血壓監(jiān)測方法：有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓采取震蕩法

簡明臨床監(jiān)護知識第30頁

震蕩法是70年代發(fā)展起來無創(chuàng)傷動脈血壓測量新方法，其原理是利用袖帶充氣到達一定壓力完全阻斷動脈血流，伴隨壓力減小，動脈血流將展現(xiàn)完全阻閉—逐步開放—完全開放，動脈血管壁搏動將在袖帶內(nèi)產(chǎn)生震蕩波。產(chǎn)生第一個最明確信號——可反應SBP

震蕩幅度到達峰值時——可反應MAP

當袖帶中壓力突然降低時——可反應DBP簡明臨床監(jiān)護知識第31頁圖培訓教材簡明臨床監(jiān)護知識第32頁

震蕩法

優(yōu)點：

1消除人為原因

2測量結果含有客觀性和可重復性

3無創(chuàng)傷，適合用于不一樣年紀

缺點：

1必須找到規(guī)則動脈壓力

2標波方式發(fā)生困難時測量結果可能不可靠

3測量中病人運動和外界干擾可影響壓力改變

4特殊情況下，不適用簡明臨床監(jiān)護知識第33頁注意事宜：1確保良好測量方法安放位置、袖帶尺寸、松緊程度2正確測量方法手臂和右心房同高，并外展45度消除外界干擾：如袖帶是否漏氣，導管是否打折除非病情需要，無須頻繁測量血壓。簡明臨床監(jiān)護知識第34頁無創(chuàng)血壓不適用條件（一）嚴重高血壓：收縮壓超出250mmHg，不能完全阻斷血流，袖帶可能連續(xù)沖氣，量不出血壓（二）嚴重低血壓：收縮壓小于50-60mmHg，自動測壓需要一定時間（2分鐘），血壓太低，連續(xù)顯示無法瞬間血壓改變，可能重復沖氣。（三）血壓驟升驟降病人：無創(chuàng)血壓顯然不夠理想臨床上如：嗜鉻細胞瘤病人手術（四）心臟手術及各種危重病人

簡明臨床監(jiān)護知識第35頁血壓正常差異：血壓低——早晨、晚上、勞動、飽食、高熱環(huán)境血壓高——嚴寒、情緒激動、擔心、飲酒、吸煙左右差異——10—20mmHg上下差異——下肢血壓比上肢血壓高30-40mmHg男女差異——男子稍高簡明臨床監(jiān)護知識第36頁簡明臨床監(jiān)護知識第37頁

血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測（一）概念

氧在生命活動中是不可缺乏，血液中氧和還原血紅蛋白（Hb）結合后形成氧合血紅蛋白而被輸送到全身組織。SPO2 是血液中氧合血紅蛋白（包含氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白）百分比，反應血紅蛋白和氧結合程度和機體氧合狀態(tài)。能夠監(jiān)測氧合功效，早期發(fā)覺低氧血癥簡明臨床監(jiān)護知識第38頁（二）原理

依據(jù)光比色法原理，利用不一樣組織吸收光線波長差異，設計脈搏—血氧飽和度儀氧合血紅蛋白（HbO2）還原血紅蛋白（Hb）660nm對紅光吸收少多940nm對紅外線吸收多少簡明臨床監(jiān)護知識第39頁血紅蛋白和氧合血紅蛋白光分子消光系數(shù)簡明臨床監(jiān)護知識第40頁

氧飽和度探頭一側裝有光發(fā)射器（發(fā)光二極管）射入光線經(jīng)過組織后變?yōu)閭鞒龉饩€，被探頭光探測器接收，將光信號經(jīng)過放大，依據(jù)Beer定律，由微機換算成SPO2。計算公式：R=AC660/DC660

AC990/DC990AC代表有搏動光吸收；DC代表無搏動光吸收R越小——SPO2越高R越大——SPO2越低正常情況下手指只有小動脈搏動，毛細血管和小靜脈不搏動。簡明臨床監(jiān)護知識第41頁血液容積統(tǒng)計圖波形簡明臨床監(jiān)護知識第42頁簡明臨床監(jiān)護知識第43頁（三）監(jiān)測部位

手指、耳垂、腳趾、（四）探頭類型

成人型、小孩多功效型簡明臨床監(jiān)護知識第44頁（五）影響血氧飽和度原因傳感器位置安裝不到位或病人出現(xiàn)猛烈運動：會影響規(guī)則脈動信號提取強光環(huán)境對信號干擾：當強光照射到血氧探頭上時，可使光接收器偏離正常范圍，測量不準確末梢循環(huán)差：如休克、手指溫度過低；都會造成被測部位動脈血流降低，使測量不準或測不出同側手臂血壓或同側側臥壓迫：影響脈沖指甲涂指甲油：會影響光透過，造成測量困難

簡明臨床監(jiān)護知識第45頁簡明臨床監(jiān)護知識第46頁

心排血量（CO）

（一）概念心輸出量是反應病人心功效一個主要參數(shù)指標，能夠了解心臟泵血功效，計算心臟作功及體循環(huán)和肺血管阻力，可早期發(fā)覺低血容量、低血壓、心力衰竭和循環(huán)功效不全，全方面評定心血管功效簡明臨床監(jiān)護知識第47頁（二）測量方法

無創(chuàng)傷法：

1心阻抗法

2超聲多普勒

3食管超聲心動法

有創(chuàng)傷法：

采取溫度稀釋法

簡明臨床監(jiān)護知識第48頁溫度稀釋法：插入漂浮導管——右心房——肺動脈——導管前端有溫度傳感器——經(jīng)導管向右心房注入冷生理鹽水——溶液和血液混合后—發(fā)生溫度改變——分別測出指示劑在右心房和肺動脈溫差和傳導時間心排血量計算描記——時間溫度線面積——計算心排血量及其它血液動力學指標連續(xù)測量3次，取平均值簡明臨床監(jiān)護知識第49頁簡明臨床監(jiān)護知識第50頁圖培訓教材圖P22簡明臨床監(jiān)護知識第51頁（三）溫度稀釋法指示劑條件可采取生理鹽水或5%葡萄糖水0—30℃水溫均可測出CO值生理鹽水和肺動脈最正確溫差是10℃

所以室溫鹽水即可室溫和操作者手溫可影響溫度稀釋法準確性注射速度：不可太慢（4—13.5秒）不然測不出

CO或讀數(shù)偏低兩次測量間隔時間室溫鹽水＞35秒冰鹽水＞70秒以使肺動脈血溫回升簡明臨床監(jiān)護知識第52頁（四）臨床意義診療心力衰竭和低心排綜合征預計病情預后繪制心功效曲線，分析CI（心臟指數(shù)）和PAWP（肺小動脈挈壓）關系，指導輸血補液和心血管治療

測量范圍：0.5—20L/min正常值：4—8L/min簡明臨床監(jiān)護知識第53頁（五）測不到CO原因

病人本身CO太低測量技術有問題位置不到位：如心臟擴充病人，漂浮導管在右心室內(nèi)打圈注射速度太慢：從肺血流到肺動脈時間延長溫差減小，會測不到CO鹽水和血流溫差太?。簻y不到CO處理：調(diào)整位置；加大注射鹽水容量；降低鹽水溫度；注射速度加緊簡明臨床監(jiān)護知識第54頁

無創(chuàng)難過排（CO）測量方法有三種不一樣方法：心阻抗血流圖超聲多譜勒食管超聲心動圖當前監(jiān)護儀最常見是心阻抗血流圖法原理：Sramek改良Kubicek公式，應用8只電極分別安置在頸根部和劍突水平，依據(jù)生物電阻抗原理，測量胸部電阻抗改變，經(jīng)過計算，自動連續(xù)顯示CO經(jīng)過心阻抗血流圖可測量6個參數(shù)：CO、SV、HR、TFI（胸腔液體指數(shù)）、LVET（左室射血時間）、EVI（射血速率指數(shù)）簡明臨床監(jiān)護知識第55頁電極放置位置：頸根部和頸根部上方5cm額面左右各一，共4枚劍突水平和劍突下方5-7cm腋中線左右各一，共4枚影響準確性情況：1、房室缺損性心臟病2、瓣膜性關閉不全3、血管極度擴充4、全身性重度周圍動脈硬化5、心律失常6、胸部傳導影響7、反折波出現(xiàn)8、呼吸活動影響CO準確性故無創(chuàng)CO不適于應用：1、重度動脈硬化2、血管極度擴張3、瓣膜病變4、心血管分流病變5、剖胸手術6、病人寒戰(zhàn)、躁動7、心律失常8、小孩和新生兒因為呼吸快、體位多變易影響測試結果9、分娩產(chǎn)婦體位多變、又受呼吸干擾，也會影響結果簡明臨床監(jiān)護知識第56頁簡明臨床監(jiān)護知識第57頁簡明臨床監(jiān)護知識第58頁簡明臨床監(jiān)護知識第59頁

有創(chuàng)血壓（IBP）（一）概念

動脈直接插管測定血管內(nèi)實時壓力即動態(tài)血壓數(shù)值。簡明臨床監(jiān)護知識第60頁（二）適用條件各種重癥休克，低血壓病人（低于50mmHg）嚴重心肌梗死和心力衰竭體外循環(huán)心內(nèi)直視手術低溫麻醉和控制性降壓呼吸衰竭重危病人接收復雜大手術如嚴重高血壓、心臟病人行大手術腦膜瘤、嗜鉻細胞瘤手術摘除簡明臨床監(jiān)護知識第61頁（三）測量原理

動脈穿刺——外接壓力傳感器——機器計算分析——取得血壓值利用流體壓力傳遞，使血管內(nèi)壓力經(jīng)過流體傳到壓力傳感器，取得血管內(nèi)實時壓力改變動態(tài)波形計算取得實時動態(tài)血壓簡明臨床監(jiān)護知識第62頁簡明臨床監(jiān)護知識第63頁（四）動脈穿刺部位

橈動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈等常選取橈動脈：便于操作，易于觀察

動脈穿刺并發(fā)癥血栓栓塞（小血塊，氣泡，要連續(xù)沖洗）出血：加壓包扎感染：導管是異物，視時間長短

簡明臨床監(jiān)護知識第64頁橈動脈穿刺注意事項：

穿刺前必須做Allen試驗橈動脈組成掌深弓；尺動脈組成掌淺弓二者之間有側枝血管交通Allen試驗檢驗側枝交通情況壓橈動脈舉手過頭——握緊拳頭——放下松手觀察手掌轉紅時間

3—6秒良好

7—15秒可疑

15秒有障礙簡明臨床監(jiān)護知識第65頁培訓圖簡明臨床監(jiān)護知識第66頁注意事項：有創(chuàng)血壓比無創(chuàng)血壓高5—20mmHg必須預先定準零點自動定標：換能器接大氣，壓力基線定于零點不能自動：調(diào)整放大器平衡或零點，以血壓計校定壓力換能器相當于心臟水平，高或低均不可簡明臨床監(jiān)護知識第67頁4測壓路徑必須保持通暢，不能有任何氣泡或血凝塊，經(jīng)常見肝素鹽水沖洗測壓延長管不要長于1米，直徑大于0.3cm，質料要硬以防壓力衰減6同時固定好導管和換能器，以防滑動影響

簡明臨床監(jiān)護知識第68頁常見有創(chuàng)血壓項目：動脈血壓（ABP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈壓（PAP）左房壓（LAP）簡明臨床監(jiān)護知識第69頁簡明臨床監(jiān)護知識第70頁簡明臨床監(jiān)護知識第71頁

呼吸末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)護目標：呼吸末二氧化碳是麻醉患者和呼吸功效障礙患者主要監(jiān)測指標

能夠監(jiān)測通氣狀態(tài)反應肺血流降低動脈血氣分析次數(shù)簡明臨床監(jiān)護知識第72頁測量方法（一）紅外線吸收法

不一樣濃度二氧化碳對紅外線吸收程度不一樣采樣管抽吸呼吸氣體到紅外線分析儀，傳感器測定吸收量，換算而成。正常成人須抽氣150ml/分小孩100ml/分嬰兒80ml/分簡明臨床監(jiān)護知識第73頁采樣方式分：主流氣體傳感器直接放置到病人呼吸回路中，不用抽氣直接進行CO2濃度轉換，電信號在監(jiān)護儀內(nèi)處理旁流氣體傳感器置于監(jiān)護儀中，實時抽吸呼吸氣體樣品在監(jiān)護儀中濃度轉換，再處理簡明臨床監(jiān)護知識第74頁培訓圖P23簡明臨床監(jiān)護知識第75頁（二）質普儀

吸入氣體及呼出氣體被質普儀轉換成離子進入磁場，離子沉淀，產(chǎn)生電荷形成電流，經(jīng)微機處理，在200US內(nèi)提供數(shù)值，并有波形顯示特點：可同時監(jiān)測呼吸氣體中各種氣體成份和含量包含O2、CO2、N2、N2O及揮發(fā)性全麻藥濃度反應快，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測濃度改變測定所需氣體樣本量少價格昂貴簡明臨床監(jiān)護知識第76頁適應癥：各類呼吸功效不全指導麻醉機和呼吸機安全使用嚴重休克、心力衰竭、和肺梗阻心肺復蘇確定導管位置簡明臨床監(jiān)護知識第77頁

臨床意義監(jiān)測通氣維持正常通氣確定導管位置及時發(fā)覺機械故障指導呼吸機參數(shù)調(diào)整和撤離監(jiān)測體內(nèi)CO2 產(chǎn)量改變了解肺泡無效腔量及肺血流量改變監(jiān)測循環(huán)功效簡明臨床監(jiān)護知識第78頁正常CO2波形分析正常值：35—45mmHg（4.6—6KPa)

矩形圖：Ⅰ相：吸氣基線，零點；Ⅱ相：呼氣上升支Ⅲ相：呼氣平臺Ⅳ相：呼氣下降支簡明臨床監(jiān)護知識第79頁常見異常CO2圖形臨床手冊P174簡明臨床監(jiān)護知識第80頁簡明臨床監(jiān)護知識第81頁故障及注意事項CO2監(jiān)護儀定時用標準濃度氣體做校定，使用前在通大氣下調(diào)整基線于零點氣體采樣管越靠近氣管導管接口處越好，小兒應置于氣管導管前端采樣管應干燥不含水分，盡可能采取一次性。及時去除儲水罐內(nèi)水分（即氣水分離器）簡明臨床監(jiān)護知識第82頁

麻醉氣體監(jiān)護（AG）

呼吸氣體中麻醉氣體濃度，與病人麻醉濃度和生理功效干擾程度含有親密關系。監(jiān)測麻醉氣體濃度，對指導麻醉實施和提升麻醉安全性含有主要意義。簡明臨床監(jiān)護知識第83頁方法和原理：（一）紅外線麻醉氣體濃度分析儀

氣體和蒸氣吸收特定波長紅外線且吸收量與樣品中該物質濃度展現(xiàn)一定函數(shù)關系比如：紅外線波長3.3um——能夠連續(xù)監(jiān)測氟烷、安氟醚異氟醚或甲氧氟烷紅外線波長4.3um——能夠監(jiān)測CO2濃度簡明臨床監(jiān)護知識第84頁中紅外線吸收法：——能夠測定五種麻醉氣體，N2O、CO2特點：——自動識別任何一個麻醉藥，但不能區(qū)分不一樣麻醉藥。簡明臨床監(jiān)護知識第85頁（二）氣相色譜法

將呼吸氣注入進樣器，不一樣氣體成份在色譜柱中分別進行熱導及氫焰檢測法測定特點：——通用性強，可測定不一樣氣體濃度但只能間斷采樣測定簡明臨床監(jiān)護知識第86頁（三）質譜儀

氣體在質譜儀中被擊碎為各種不一樣電荷/質量比離子，分離后，分別被不一樣探測板接收，各種探測板產(chǎn)生電流量和各個氣體濃度呈正比。特點：——能夠同時監(jiān)測呼吸氣中各種氣體濃度——但維護復雜，費用較高簡明臨床監(jiān)護知識第87頁AG適應癥：采取強效揮發(fā)性吸入麻醉藥緊閉低流量吸入全麻監(jiān)測O2、CO2、N2O專用蒸發(fā)器輸出濃度定時檢測簡易蒸發(fā)器輸出濃度監(jiān)測監(jiān)測項目：Enflurane、Isoflurane、Sevoflurane、Halothane、Desflurane3種氣體：N2O、O2、CO2簡明臨床監(jiān)護知識第88頁氣路連接方式：1測量方式：旁流2抽氣流速：（抽氣速度會影響測量精度）成人150ml/min小孩100ml/min嬰兒80ml/min連接方式：氣路轉接—采樣管—水槽座—水槽簡明臨床監(jiān)護知識第89頁簡明臨床監(jiān)護知識第90頁簡明臨床監(jiān)護知識第91頁顯示只顯示一道CO2波形可設置O2、N2O、麻醉劑波形（一次測量一個）數(shù)據(jù)顯示：CO2、O2、N2O、麻醉劑濃度呼吸率MAC（最小肺泡有效濃度）AWRR（氣道呼吸率）高低限報警設置常規(guī)檢驗和定標簡明臨床監(jiān)護知識第92頁簡明臨床監(jiān)護知識第93頁臨床意義：1監(jiān)測吸入及呼出氣體中麻醉藥濃度，保障麻醉安全2可測定MAC，控制麻醉深度3吸入氣體中N2O/O2比比如發(fā)生改變，輸出麻醉蒸氣濃度也可發(fā)生改變，有監(jiān)測必要4對專用蒸發(fā)器性能有懷疑時可隨時監(jiān)測其輸出濃度，尤其是一些簡易蒸發(fā)罐5對蒸發(fā)罐故障和操作失誤可及時發(fā)覺注意：氣體分析儀要用標準氣樣進行定標和校準簡明臨床監(jiān)護知識第94頁附：O2濃度測量方法順磁法：響應速度快，2-3分鐘，使用期長3-5年氧電池法：淘汰激光光譜吸收法簡明臨床監(jiān)護知識第95頁

麻醉深度監(jiān)測

一、雙頻譜指數(shù)（BIS）

監(jiān)測腦電圖：普通取雙級導聯(lián)，一電極置前額，另一電極置耳后左右各一，前額正中置一無關電極，共5個電極。頻譜分析：應用微機處理腦電圖（EEG）波形，進行定量分析算出雙頻譜指數(shù)（BIS）雙頻譜指數(shù)（BIS）可判斷麻醉深度：

BIS≧90病人清醒

BIS=70病人入睡

BIS≦50病人深麻醉簡明臨床監(jiān)護知識第96頁二、A-line麻醉深度監(jiān)護儀原理：采取聽覺誘發(fā)電位（AEP）聽覺是病人在全麻中最終失去知覺，亦是清醒時最早恢復知覺，所以用聽覺誘發(fā)電位來作為意識深度監(jiān)護A-line采取“有外來數(shù)據(jù)輸入自動回歸方法”（ARX）在2-6秒用幾個重復信號作處理得出結果ARX指數(shù)（AAI）：把ARX計算結果數(shù)字化成為一個從0至100指數(shù)，就是AAI麻醉深度判斷：清醒嗜睡淺麻深麻ARX指數(shù)

100——60——40——30——

簡明臨床監(jiān)護知識第97頁

呼吸監(jiān)測原理：（一）阻抗法

呼吸過程中胸廓運動，造成兩個呼吸電極間阻抗值發(fā)生改變，阻抗值改變圖就描述了呼吸動態(tài)波形，可顯示呼吸率參數(shù)，易受干擾

（二）熱敏法：

經(jīng)過測量鼻腔或氣管導管外口，在吸氣和呼氣時氣流溫度會產(chǎn)生改變，轉化為電信號，描記出呼吸波形和呼吸次數(shù)。優(yōu)點：測量愈加準確，幾乎不受干擾。簡明臨床監(jiān)護知識第98頁簡明臨床監(jiān)護知識第99頁影響原因：

胸廓運動，身體非呼吸運動，會造成呼吸阻抗值改變。因為改變頻率和呼吸道放大器帶寬相同時，監(jiān)護儀極難判斷，呼吸信號和運動干擾信號。正常呼吸值：

成人16—20次/分新生兒40次/分左右簡明臨床監(jiān)護知識第100頁

旁氣流通氣監(jiān)測手術過程中呼吸監(jiān)測指用機械或電子儀器在全麻和機械通氣中測量呼氣量。如Ohmeda5400Volume

monitorDragerSpirolog2Spirolog2能將所測氣道壓力經(jīng)電子系統(tǒng)分析出

峰壓、平臺壓、呼末壓、平均壓再和呼吸流速檢測結合算出

順應性、氣道阻力、加上潮氣量、分鐘通氣量、頻率用數(shù)字顯示9項參數(shù)簡明臨床監(jiān)護知識第101頁簡明臨床監(jiān)護知識第102頁1991年芬蘭Datex企業(yè)推出一個通氣技術，也就是其當前廣泛使用氣體分析儀。屬于旁氣流通氣監(jiān)測法A管、B管是測壓小管C管采樣小管簡明臨床監(jiān)護知識第103頁

可顯示14項通氣參數(shù)流率、潮氣量、分鐘通氣量、1秒率、氣道峰壓平臺壓、呼末壓、順應性、波形圖：連續(xù)顯示氣道壓和流率順應性環(huán)：以容量為縱軸，壓力為橫軸阻力環(huán)：以流率為縱軸，容量為橫軸簡明臨床監(jiān)護知識第104頁

體溫監(jiān)測目標：及時發(fā)覺術中、術后體溫過高或過低，分析原因采取辦法，阻止嚴重后果指導低溫麻醉和體外循環(huán)實施，控制降溫和升溫過程體溫分類：恒溫動物：人類和高等動物變溫動物：爬蟲類、兩棲類簡明臨床監(jiān)護知識第105頁原理：采取負溫度系數(shù)熱敏電阻（溫度傳感器）熱敏電阻阻抗值隨溫度改變而改變從而取得體溫測量體溫監(jiān)測常見于：新生兒、發(fā)燒、休克危重病人及低溫麻醉病人簡明臨床監(jiān)護知識第106頁影響體溫一些外界原因：環(huán)境溫度影響：最正確24—25度，相對濕度40-50%用藥影響：強鎮(zhèn)靜藥、興奮劑手術中操作影響皮膚裸露，酒精消毒胸腹大手術和體腔大面積暴露靜脈輸血或大量輸液腹腔沖洗液溫度低其它原因：如本身疾?。簲⊙Y、甲亢、破傷風、輸血反應等。簡明臨床監(jiān)護知識第107頁體溫監(jiān)測種類：體表溫度（體表探頭）：表層溫度，它直接收外界溫度影響深層溫度（中心溫度，腔內(nèi)探頭）機體深部溫度，它相對穩(wěn)定而均勻，受外界溫度影響較小溫差：中心溫度和體表溫度差值用于低溫麻醉手術監(jiān)測，重癥休克病人病情監(jiān)護小兒溫箱保溫控制，體外循環(huán)心臟手術簡明臨床監(jiān)護知識第108頁體溫溫度監(jiān)測部位和優(yōu)缺點口腔溫度：簡便易行，受進食和過分通氣影響，不適于麻醉、昏迷病人鼻腔溫度：測溫好，可反應腦溫，快速反應體溫易受氣流影響，有鼻腔損傷可能食道溫度：近似中心溫度，體外循環(huán)期間，能快速反應心臟大血管血溫改變，反應中心血流和心肌溫度，易受探頭位置深淺、氣流溫度影響腋窩溫度：傳統(tǒng)部位，也可適用不合作和昏迷病人腋溫+0.55度，相當于直腸溫度，測量部位要保持干燥，要壓緊10分鐘。簡明臨床監(jiān)護知識第109頁5直腸溫度：和中心體溫相差1℃，受糞便，腹腔沖洗，膀胱沖洗影響，但低溫或體外循環(huán)體溫改變，肛溫反應慢深度：成人6cm小兒2—3 cm6鼓膜溫度：需要特殊設備，有損傷可能7肌肉溫度：少用，適合用于監(jiān)測惡性高熱8中心血流溫度：中心體溫用肺動脈漂浮導管9心肌溫度：針形探頭置入右心室心肌內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測，是體外循環(huán)心肌保護主要指標簡明臨床監(jiān)護知識第110頁正常體溫值：

腋窩溫度：36.0—37.4℃

口腔溫度:36.7—37.7℃

直腸溫度:36.9—37.9℃影響體溫普通原因：晝夜節(jié)律性差異：不超出1℃季節(jié)、地域影響：夏季比冬季普通高0.3℃性別影響:女性體溫平均比男性高0.3℃年紀影響:兒童、青少年較高,老年人較低些精神和體力活動影響:精神擔心,肌肉活動時體溫升高簡明臨床監(jiān)護知識第111頁

心臟除顫技術除顫臨床應用

在急癥醫(yī)學中，各種原因造成心搏驟停，心電圖表現(xiàn)形式：室撲或室顫：心臟不能有效射血心臟電機械分離：即使有心臟電活動，但不能產(chǎn)生有效心臟機械收縮，無心音及血壓心跳停頓：既無心臟電活動，也無心臟收縮，心電圖呈直線終止室顫最快速、最有效方法是電除顫簡明臨床監(jiān)護知識第112頁電除顫原理：

選一適當電流，在2—3毫秒內(nèi)經(jīng)胸壁（胸外電除顫）或直接經(jīng)心臟（胸內(nèi)電除顫），使75—100%心肌細胞在瞬間同時處于除極化處于不應期，打斷造成心律失常折返環(huán)或消除異位興奮灶從而使自律性最高竇房結控制心臟搏動，到達重建竇性心律方法。簡明臨床監(jiān)護知識第113頁電除顫歷史和發(fā)展：1885年：Marey提出心臟不應期理論1918年：Frey首次使用藥品成功消除心室顫動1947年：Beck在心臟手術中應用電極通電刺激心臟消除室顫，開始電除顫應用1956年：Zoll應用直流電除顫消除室顫，同時采取同時電除顫消除房顫，治療室上性心律失常1962年：都采取直流電復律簡明臨床監(jiān)護知識第114頁電除顫發(fā)展：

當前電除顫、人工呼吸、及胸外心臟按壓一起組成了當代復蘇三大要素。伴隨當代科技發(fā)展，除顫器也由單一功效向多功效組件式發(fā)展。當前常見包含心電顯示和儲存記憶統(tǒng)計功效，同時、非同時除顫以及心臟起搏功效，還有邏輯判斷、語音提醒、智能化半自動及全自動除顫功效。簡明臨床監(jiān)護知識第115頁心臟電復律選擇：同時電復律：利用患者心電圖中R波來觸發(fā)放電，使電流僅在心動周期絕對不應期中發(fā)放，防止誘發(fā)心室顫動用于轉復心室顫動以外各種異位性快速心律失常非同時電復律：可在任何時間放電用于心室顫動

簡明臨床監(jiān)護知識第116頁直流電除顫器和交流電除顫器比較直流電除顫器：釋放電能比交流電強，放電時間短，所耗總電能小肌肉收縮較輕，身體產(chǎn)熱小，易攜帶，可同時作EKG不足：興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，除顫后易出現(xiàn)快速性心律失常交流電除顫器不足：對副交感神經(jīng)有興奮作用，終止室顫后可能有一過性慢性心律失?；蚍渴覀鲗ё铚喢髋R床監(jiān)護知識第117頁電除顫方法：（一）胸外心臟電除顫電極板準備：直徑成人9—13cm

兒童6—9 cm

當前多數(shù)除顫器備有7×9cm和4×5cm兩種板面要均勻涂上一層導電膏或浸有生理鹽水紗布簡明臨床監(jiān)護知識第118頁2電極板放置位置

正極（APE）：放置在左乳頭下方，心尖部，電極板中心位于左腋前線上

負極（STERNUM）：放置在右鎖骨下，胸骨右緣外右側臥位時：負極放在左肩胛下區(qū)與心臟同高正極放在心前區(qū)簡明臨床監(jiān)護知識第119頁簡明臨床監(jiān)護知識第120頁能量選擇：

成人：200J、300J、360J次序進行兒童：首選2J/kg，以后按3J/kg、4J/kg、5J/kg

依次遞增體內(nèi)除顫：成人20-80J小兒5-50J

如連續(xù)除顫2—3仍未成功，應采取其它心肺復蘇辦法放電除顫：

除顫者和其它人員不要接觸病人和病床，電極板緊貼病人皮膚不留空隙，放電后，電極板不要離開病人皮膚，觀察心電情況，判斷除顫效