醫(yī)藥衛(wèi)生人工氣道管理內(nèi)容提要人工氣道的組成日常護理分泌物吸引氣道濕化感染的預防交流與溝通4/25/20232清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院人工氣道氣管插管氣管切開球囊4/25/20233清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院人工氣道的組成4/25/20234清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣管插管與氣管切開4/25/20235清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院1989年美國胸科協(xié)會指南預期保留人工氣道＜10天，推薦氣管插管預期保留人工氣道＜21天，推薦氣管切開對不能確定者根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉為氣管切開的明確時機并未達成共識，應根據(jù)患者病情變化決定4/25/20236清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院建立人工氣道的指征急性呼吸道梗阻保護反射喪失大量分泌物呼吸功能衰竭4/25/20237清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣管插管的護理人工氣道的氣管插管分經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，兩種類型氣管插管的方法不同，護理也有所側重4/25/20238清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管的比較

經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點易于插入，適于急救易于耐受，留置時間較長

管腔大，易于吸痰易于固定

便于口腔護理，患者可經(jīng)口進食

缺點容易移位、脫出管腔小，吸痰不方便

不宜長期使用不適于急救

不便于口腔護理易發(fā)生出血、鼻骨折

可引起牙齒、口腔出血可合并鼻竇炎、中耳炎等4/25/20239清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣管切開的護理用系帶妥善固定氣管套管,尤其在48小時內(nèi)嚴防套管滑脫或移位密切觀察切口有無滲血,及時更換喉墊切開墊的更換頻率應視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1～2次觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥4/25/202310清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣管切開的護理金屬套管，內(nèi)套管每日清洗、消毒1次。外套管在術后7-10天切口形成竇道后，每月消毒1次。塑料套管每1～2月更換1次拔管前先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，蝶形膠布固定，蓋上消毒紗布使傷口不漏氣。指導患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而引起漏氣4/25/202311清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣囊管理氣囊充盈度保持適當?shù)某溆龋缺Ｗo氣囊，也減少壓迫。充盈不夠保證不了密閉氣道，充盈過度會增加氣囊損耗和局部壓迫。掌握好最小封閉量氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流4/25/202312清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣囊管理定時放氣氣囊放氣應每日至少1～2次，時間可根據(jù)病人耐受脫離呼吸機的情況酌情掌握,一般主張至少20-30min。但臨床很難做到，原因是病人的病情不允許，必要時要求有醫(yī)師守候，以防意外。4/25/202313清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院頭部位置的固定和調換

頭部位置的相對固定

減少導管和套管與氣管的摩擦以減少損傷減少套管滑出的可能性，防止氣道堵塞是減少氣囊的耗損和破裂頭、頸部位置的調換改變?nèi)斯獾琅c氣管粘膜的接觸面，防止某個部位壓迫時間過長所致的損傷仰臥、左轉、右轉4/25/202314清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院濕化問題意義正常人經(jīng)一天呼吸丟失的熱量約為1470J，丟失水量約為250ml由下呼吸道來加溫和濕化，分泌物中水分的丟失因此增加纖毛運動下降，滯留的分泌物易形成痰痂，影響正常的呼吸功能，增加感染機會

方法呼吸機上配備的加溫和濕化裝置借助護理人員，定時或間斷地向人工氣道內(nèi)滴入一定量的生理鹽水4/25/202315清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣體溫度、濕度和氣壓的關系氣體溫度(℃)氣體濕度(mgH2O/L)氣體壓力(PH2O)04.854.656.86.5109.49.21512.812.82017.317.52523.023.73030.431.73233.835.53437.639.83641.744.43743.946.93846.249.54051.155.14256.561.34462.568.14/25/202316清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院呼吸機濕化裝置無論使用哪種設備，均應能在30℃時使吸入氣的濕度至少達到30mgH2O/L主動濕化(熱加濕器HH)主動地增加吸入氣體的濕度及溫度被動濕化(熱濕交換器HME)以被動方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中4/25/202317清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院呼吸機濕化裝置的選擇存在以下情況時選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物體溫過低（≤32℃）呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導管球囊破裂或密封不全自主呼吸分鐘通氣量過高（＞10L/min）需要頻繁進行藥物霧化吸入4/25/202318清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院呼吸機濕化濕化蒸發(fā)器內(nèi)為蒸餾水，溫度應在32-35℃，加熱后氣體可達成100%溫度呼吸機濕化罐內(nèi)的水每日更換一次熱加濕器更換后嚴格消毒，加水時注意清潔操作，濕化用水應無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用管道中的冷凝水應視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中4/25/202319清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院人工滴入濕化的方式和方法

連續(xù)滴入間斷滴入不同疾病、不同通氣模式、不同的人工氣道連接方式，對呼吸道水分的消耗和需求不盡相同，間斷氣管或人工氣道內(nèi)直接滴入法，能酌情掌握液體滴入量，不至于因液體滴入過多而影響肺的通氣和彌散功能4/25/202320清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院人工滴入濕化液的量由操作者隨病人的具體情況酌情掌握，一般每次5-10ml，在吸氣時緩慢注入后吸出，每日總量不宜少于250ml根據(jù)病人的咳嗽反射和能力，咳嗽反射差和能力弱的病人，每次注入和滴入的液體量應適當減少4/25/202321清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院直接滴入濕化液種類N.S.(最普遍使用）蒸餾水冷開水N.S.+抗生素4/25/202322清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院氣道濕化流程血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃HME（48小時更換）熱加濕器控制吸入氣溫度32-34℃是否疾病狀況病史、體檢是否評價分泌物量及性狀檢查病人更換＞3次/天？4/25/202323清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸痰目的清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導管暢通確保足夠的通氣量降低呼吸道感染危險4/25/202324清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸痰設備吸痰包、無菌手套、紗布、容器、水或生理鹽水無菌吸痰管成人：14、16FG，兒童：10、12FG吸痰管外徑應不大于氣管導管或套管內(nèi)徑的1/3~1/2。注射器（2ml，5ml）簡易呼吸器。負壓設備（-80~-120mmHg）4/25/202325清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸痰壓力成人：–100mmHg~–120mmHg兒童：–80mmHg~–100mmHg嬰兒：–60mmHg~–80mmHg4/25/202326清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院方法

送管和抽管的左手折住吸引接頭處管并關閉負壓右手持吸引管緩慢輕柔送至足夠深度左手放開打折并開放負壓右手向外漸退出并邊轉動吸引管（初退管的3~4cm可稍慢，之后迅速退出）4/25/202327清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院方法

吸引管沖洗每次重新插入吸引管前，應用N.S.將吸引管沖洗，去除管內(nèi)殘留的分泌物吸管被分泌物堵塞時，應及時更換4/25/202328清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院方法

吸引與濕化的先后和間隔靈活掌握呼吸道分泌物少時，應先注入適量的生理鹽水，停留片刻或接上呼吸機呼吸1~2次后再做吸引分泌物多時，先充分吸引，再注入2~5ml含抗生素的濕化液，并立即吸引4/25/202329清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸引的時機除了送管和拔管的技巧外，很好掌握吸引的間隔和持續(xù)時間也很重要一般根據(jù)病人的耐受程度，呼吸功能差、低氧血癥嚴重，無法耐受較長時間的缺氧者，應以增加吸引次數(shù)、縮短吸引時間必要時，吸引前、后可暫時性提FiO2或增加TV4/25/202330清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院吸引的技巧可用水、石蠟油或凡士林潤滑吸管，以便吸管能被插入較深的氣道外。選用粗細適中的吸引管，其外徑以能被順利插入的最大外徑為妥，一般應略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2~1/3。吸引管的吸力不能過小，否則影響分泌物的吸出。4/25/202331清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院注意事項吸痰時間＜10~15秒。吸引負壓以不超過-5mmHg。注意生命征，心率下降達20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間吸純氧1~2min，同時SPO2監(jiān)測。呼吸道粘膜敏感者，可向氣道內(nèi)注入一定量的利多卡因，減少刺激性嗆咳和防治心律失常。4/25/202332清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院注意事項嚴格無菌操作，洗手、戴口罩、無菌手套，吸痰管應用無菌鑷子夾住。先吸氣管，后吸口腔和鼻腔。吸痰管一次性使用。無菌鹽水準備兩瓶，分別供吸氣管和口鼻部用，24h更換一次。病房每日消毒，減少人員走動。每日留痰培養(yǎng)。4/25/202333清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院分泌物性狀記錄稀薄，吸痰結束后吸痰管仍然干凈較粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物粘附，可被水沖掉粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物粘附，不能被水沖掉血性痰4/25/202334清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院分泌物量的評價0無痰1一次吸凈2兩次吸凈3三次吸凈4四次吸凈4/25/202335清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院感染的預防和處理通風、日照、紫外線照射、過氧乙酸噴霧和（或）高錳酸鉀熏蒸空氣環(huán)境人工氣道用具一次性使用每周更換呼吸機外部管道，清水將管壁內(nèi)污物清除后將其浸