目錄定義01流行病學(xué)02臨床表現(xiàn)04診療05治療06發(fā)病機(jī)制03預(yù)防07老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第1頁吸入性肺炎（

AspirationPneumonitis，AP）

主要是指口鼻咽部分泌物和胃、食管反流物誤吸入下呼吸道，達(dá)肺泡及終末呼吸道，而引發(fā)肺部炎性病變。

吸入是病原微生物進(jìn)入下呼吸道最常見路徑。

吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大百分比。定義吸入下呼吸道AP胃內(nèi)容物返流上氣道定植菌吸入酸性物質(zhì)吸入動(dòng)物脂肪吸入性(感染性)肺炎吸入性(化學(xué)性)肺炎老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第2頁吸入性肺炎包含兩種情況：

aspirationpneumonitis

（Mendelson’ssyndrome）

aspirationpneumonia定義老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第3頁誤吸AspirationSyndromesFishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,.老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第4頁吸入性肺炎隨不一樣年紀(jì)改變流行病學(xué)年紀(jì)增加老年人因肺炎住院百分比增加老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第5頁普通AP在CAP中占5%～15%，護(hù)理院相關(guān)肺炎中吸入性肺炎發(fā)生率為18%

在住院老年肺炎中占15%～23%，其病死率占全部因老年肺炎死亡率病例1/3

吸入性肺炎病死率高流行病學(xué)病死率40%~60%老年人吸入性肺炎病死率老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第6頁發(fā)病機(jī)制睡眠或意識(shí)障礙時(shí)可發(fā)生口咽分泌物隱性誤吸老年人飯后馬上睡覺易引發(fā)吸入性肺炎意識(shí)障礙患者在睡眠中有70％可能發(fā)生誤吸正常人在睡眠中有45％可能發(fā)生誤吸隱性誤吸老年人生理衰退

睡眠中或意識(shí)障礙

-隱性誤吸老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第7頁(1)吞咽反射

65歲以上老年人吞咽時(shí)間比年輕人延長，老年人喉黏膜萎縮，喉感覺減退常引發(fā)吞咽障礙，使食物易嗆入下呼吸道引發(fā)肺炎。

(2)咳嗽反射

是保護(hù)性反射，此種反射隨年紀(jì)增加逐步低下，尤其是不一樣程度癡呆老人，降低尤為顯著，P物質(zhì)在咳嗽反射中起到主要作用。

(3)呼吸道纖毛運(yùn)載能力侵入到呼吸道末梢部位微小異物主要由該系統(tǒng)排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使這種能力下降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。發(fā)病機(jī)制局部免疫防御功效減退：老年人呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功效衰退，使呼吸道保護(hù)性反射減弱，局部免疫防御功效減退。有吸入性肺炎史老年患者

誘導(dǎo)痰P物質(zhì)濃度降低老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第8頁

(1)60歲以后機(jī)體免疫力逐步降低，胸腺組織體積比年輕者顯著減小，免疫細(xì)胞種數(shù)和功效也下降，故老年人抗感染能力減弱。

(2)老年人營養(yǎng)不良、高血壓病、心功效不全、糖尿病等慢性病發(fā)病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易發(fā)展成吸入性肺炎危險(xiǎn)原因。發(fā)病機(jī)制全身免疫功效下降老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第9頁

(1)60歲以后機(jī)體免疫力逐步降低，胸腺組織體積比年輕者顯著減小，免疫細(xì)胞種數(shù)和功效也下降，故老年人抗感染能力減弱。

(2)老年人營養(yǎng)不良、高血壓病、心功效不全、糖尿病等慢性病發(fā)病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易發(fā)展成吸入性肺炎危險(xiǎn)原因。發(fā)病機(jī)制全身免疫功效下降老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第10頁(1)正常情況下唾液中酶蛋白和SIgA能夠阻止細(xì)菌在黏膜表面黏附，細(xì)菌不能在黏膜表面定植。老年人生理功效老化，氣管內(nèi)分泌型IgA降低及唾液中酶蛋白降低，使口咽部抗菌機(jī)制被破壞，從而易引發(fā)口咽部細(xì)菌寄植增加。

(2)胃食道反流：慢性胃部疾病，胃腸功效紊亂，胃液分泌降低，胃酸下降等原因可增加口咽部細(xì)菌寄植。正常情況下胃液pH＜2，細(xì)菌極難在其中定植及存活，假如當(dāng)pH升至4以上時(shí)，細(xì)菌即可大量繁殖，并在胃壁內(nèi)定植，繼而向口腔移行。發(fā)病機(jī)制口咽部細(xì)菌寄植增加：肺部感染主要是由吸入口咽部病原體引發(fā)，經(jīng)血液引發(fā)肺部感染百分比極少老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第11頁易患原因神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、假性球麻痹、吞咽困難、癲癇發(fā)作長久臥床傷殘、衰弱、腫瘤晚期、臨終前口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功效障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性原因麻醉昏迷，氣管插管或氣管切開影響喉功效、抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)，鎮(zhèn)靜劑或安眠藥過量使用、引發(fā)口干藥品使用、酒精中毒，不適當(dāng)鼻飼管應(yīng)用等

誤吸各種基礎(chǔ)疾病

老年吸入性肺炎易患原因15%到23%CAP是AP，占全部老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP百分比高老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第12頁易患原因腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率高NAKAGAWA,T,etal.JInternMed.,247(2):255-259靜止性腦梗患者肺炎發(fā)生率較正常對照組顯著增高肺炎發(fā)病率肺炎發(fā)病率深部腦?；颊叻窝装l(fā)生率顯著高于淺表腦梗患者約51-73%腦卒中患者有吞咽困難，是吸入性肺炎最常見危險(xiǎn)原因老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第13頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變（聲音嘶啞或咽喉部氣過水聲）;而隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察。誤吸老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第14頁

臨床表現(xiàn)大多數(shù)老年肺炎缺乏經(jīng)典肺炎癥狀和體征，約有50％患者體溫正常，或只有體溫略高于基礎(chǔ)體溫。有老年肺炎患者僅有輕度咳嗽、咯痰、呼吸困難；而有時(shí)非呼吸道癥狀較為突出，如冷淡無力、意識(shí)障礙、感覺遲鈍、精神異?；驀I吐、腹瀉等。肺炎臨床表現(xiàn)老年肺炎患者早期可聞及濕性羅音。病變多局限于肺底部，通常誤認(rèn)為COPD所致。老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第15頁

臨床表現(xiàn)較常見（>65%）常見（35-65%）少見（<35%）咳嗽不發(fā)燒胸痛呼吸困難寒戰(zhàn)頭痛咳痰多汗肌痛乏力心動(dòng)過速厭食神志改變原發(fā)病加重低血壓脫水腎功效不全老年肺炎癥狀和體征老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第16頁

臨床表現(xiàn)三、影像特點(diǎn)NEnglJMed，

，344（9）：665影像學(xué)特點(diǎn)臥位：上葉后段或下葉背段立位：下葉基底段為主炎癥陰影老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第17頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有一項(xiàng)相關(guān)養(yǎng)老院90例老年吸入肺炎病原學(xué)研究

革蘭氏陰性腸桿菌科細(xì)菌：49%

厭氧菌：16%

金葡菌：12%病原學(xué)長久住院患者或者護(hù)理機(jī)構(gòu)患者口咽部革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌寄植增加，常見致病革蘭陰性桿菌包含流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸桿菌等老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第18頁病原學(xué)老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,(醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所)老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第19頁病原學(xué)下呼吸道感染中常見厭氧菌脆弱類桿菌產(chǎn)黑類桿菌口腔類桿菌具核酸桿菌韋榮球菌消化鏈球菌專性厭氧菌微需氧厭氧菌兼性厭氧菌老年肺炎不論是CAP，還是HAP厭氧菌均為吸入性肺炎常見病原菌之一綜合國外近年報(bào)道吸入性肺炎厭氧菌檢出率63%-100%老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第20頁診療Kikuchi等用同位素檢驗(yàn)法將含有同位素氯化銦膏狀物黏附于患者牙床上，經(jīng)一夜溶解，同位素銦與唾液一起進(jìn)入肺部，其中71%有肺炎史老年患者發(fā)生吸人。同位素方法因操作復(fù)雜只能用于臨床科研而不宜普通臨床應(yīng)用。吸入試驗(yàn)枸櫞酸超聲霧化吸入試驗(yàn)可用來評價(jià)咳嗽反射，以不一樣濃度枸櫞酸作超聲吸入，每個(gè)濃度各吸入1min，計(jì)算引發(fā)咳嗽時(shí)間及藥品濃度，老年組引發(fā)咳嗽濃度顯著增高，有報(bào)道對照組為(2.6±4.0)mg/ml，而有肺炎史老年人則>360mg/ml?？人苑瓷淅夏晡胄苑窝椎脑\治和預(yù)防專家講座第21頁診療將細(xì)導(dǎo)管經(jīng)鼻置于喉上方，注入蒸餾水刺激吞咽運(yùn)動(dòng)，依據(jù)吞咽運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間判斷有沒有吞咽障礙。在有肺炎史老年人喉上部注入1ml蒸餾水，與對照組(沒有吸人性肺炎史老年人)比較，出現(xiàn)吞咽動(dòng)作時(shí)間需要(5.2±0.6)秒，而對照組為(1.2±0.1)秒。吞咽激發(fā)試驗(yàn)(SPT)經(jīng)過錄像帶或是數(shù)字化熒光圖像，分析口腔、咽、喉及食道上段解剖和吞咽生理?；颊叨俗?，采取側(cè)位及前后位觀察。患者通常服用鋇，依據(jù)耐受性逐步增加體積。通常在檢驗(yàn)中把鋇劑與不一樣稠度液體和食物混合。試驗(yàn)中經(jīng)過監(jiān)視器觀察圖像。電視熒光透視吞咽檢驗(yàn)吞咽功效老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第22頁治療吸入性肺炎

——抗菌藥品治療標(biāo)準(zhǔn)普通需要對陰性桿菌有效藥品：頭孢三代、呼吸氟喹諾酮、哌拉西林/酶抑制劑。抗厭氧菌應(yīng)用有指征：牙周疾病、膿臭痰、肺膿腫。MARIK,NEnglJMed,344(9):665-9,

老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第23頁治療吸入性肺炎

——抗菌藥品治療標(biāo)準(zhǔn)MARIK,NEnglJMed,344(9):665-9,

老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第24頁治療MARIK,NEnglJMed,344(9):665-9,

有誤吸史不論CAP/HAP應(yīng)兼顧厭氧菌殺菌治療4235克林霉素碳青酶烯類甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星1殲滅厭氧菌老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第25頁治療抗生素對厭氧菌敏感性

藥品擬桿菌消化球菌消化鏈球菌梭桿菌氨卞西林＋4＋4＋3＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亞胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋萬古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第26頁預(yù)防預(yù)防口腔衛(wèi)生管飼飲食藥物機(jī)械通氣患者預(yù)防感染控制-洗手疫苗康復(fù)訓(xùn)練管飼飲食患者預(yù)防老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第27頁預(yù)防一、康復(fù)訓(xùn)練對神志清醒能配合患者予指導(dǎo)各種吞咽功效訓(xùn)練,如舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等。二、口腔衛(wèi)生主動(dòng)口腔護(hù)理不但能夠降低潛在致病微生物定植，降低細(xì)菌負(fù)荷，從而降低吸入肺炎發(fā)生；堅(jiān)持每日3餐后刷牙、并對舌苔、牙周病、齲齒等進(jìn)行治療，可使吸入性肺炎降低40%。老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第28頁預(yù)防三、管飼飲食在臨床醫(yī)師處理吞咽困難患者時(shí)，應(yīng)盡可能勉勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，同時(shí)要兼顧有效性和安全性。對于存在嚴(yán)重吞咽困難和誤吸并有可能恢復(fù)老年人，能夠考慮進(jìn)行短期鼻飼飲食。沒有數(shù)據(jù)表明經(jīng)胃造瘺管飲食患者肺炎發(fā)病率低于鼻胃管。

老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第29頁預(yù)防四、藥品辣椒素：是提取自紅辣椒刺激性物質(zhì)，經(jīng)過刺激主要位于多模式C型纖維vanilloid受體1，開啟神經(jīng)元興奮、前炎癥介質(zhì)釋放、受體去敏感化以及神經(jīng)元毒性等。在合并危險(xiǎn)原因患者食物中加入少許辣椒素，可改進(jìn)吞咽反射，有利于預(yù)防吸入性肺炎。試驗(yàn)1：經(jīng)過鼻導(dǎo)管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，發(fā)覺辣椒素呈劑量依賴地縮短吞咽反射潛伏期。Lancet.1993;341:432.試驗(yàn)2：每餐前服用1.5ug辣椒素，連續(xù)4周，發(fā)覺吞咽反射和咳嗽反射敏感性都有改進(jìn)。

JAmGeriatrSoc.;53:824-828.結(jié)論和提議：辣椒素似乎是一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)刺激吞咽和咳嗽反射方法；但沒有試驗(yàn)以肺炎作為研究結(jié)果，尚需深入評定。老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第30頁預(yù)防四、藥品葉酸：

1項(xiàng)非隨機(jī)、對照試驗(yàn)評價(jià)了補(bǔ)充葉酸對肺炎發(fā)病效應(yīng)，其選擇了25名最少發(fā)生過兩次吸入性肺炎患者，服用葉酸5mgbid，連續(xù)8周。排除有卒中或神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病史以及免疫力受損（如患有惡性腫瘤、腎衰竭、HIV-1感染）患者，經(jīng)過兩年治療，吞咽反射潛伏期顯著改進(jìn)，試驗(yàn)組及對照組均無肺炎發(fā)生。

]AmGeriatrSoc.;49:1739-1740.

結(jié)論和提議：對于葉酸缺乏患者，補(bǔ)充葉酸是一個(gè)低成本、低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防辦法。但還沒有在葉酸水平正?；蛉狈颊咧羞M(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)。老年吸入性肺炎的診治和預(yù)防專家講座第31頁預(yù)防四、藥品茶堿：1項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)在64名居住在護(hù)理院患者連續(xù)28天應(yīng)用茶堿200mg/d，發(fā)覺茶堿組28天時(shí)吞咽反射潛伏期顯著改進(jìn)。JAmGeriatrSoc.;52:1787-1788.結(jié)論和提議：茶堿不良反應(yīng)主要是神經(jīng)和心臟毒性。當(dāng)前尚缺乏臨床試驗(yàn)評定其有效性、耐受性和成本效益藥品ACEI：ACEI能夠使氣道局部P物質(zhì)升高；緩激肽濃度升高；增加咳嗽反射及吞咽反射敏