第十五章眼眶病眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁主要內(nèi)容第一節(jié)眼眶應(yīng)用解剖特點(diǎn)第二節(jié)眼眶病診療第三節(jié)眼眶病分類第四節(jié)眼眶炎癥第五節(jié)眼眶腫瘤眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁目標(biāo)要求掌握眼眶病診療方法及分類了解常見眼眶炎癥和眼眶腫瘤臨床表現(xiàn)眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁第一節(jié)眼眶應(yīng)用解剖特點(diǎn)眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁呈四邊錐體形，內(nèi)容眼球。由額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨、顴骨七塊骨組成。成人眶深為4.0～5.0cm?？魞?nèi)容眼球、視神經(jīng)、眼外肌、淚腺、血管、神經(jīng)及脂肪眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁眶周與鼻竇相鄰：上為額竇，下為上頜竇，內(nèi)側(cè)為篩竇，后為蝶竇眼眶壁上有視神經(jīng)孔、眶上裂、眶下裂等，為神經(jīng)血管通道。眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁眶內(nèi)結(jié)構(gòu)示意圖眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁眼球突出原因眶內(nèi)炎癥性循環(huán)障礙性水腫腫瘤血管擴(kuò)張眼外肌肥大出血寄生蟲眼球內(nèi)陷原因眶炎癥后結(jié)締組織牽引眶脂肪吸收眶底骨折眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁第二節(jié)眼眶病診療眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁（一）病史問詢現(xiàn)病史既往病史（甲狀腺相關(guān)性眼病、鼻竇?。╊^面部外傷史其它全身?。[瘤、血液?。┘易迨返忍弁炊嘁娪谘装Y、感染、急性出血和惡性腫瘤等眶部病變眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁發(fā)病較急蜂窩織炎假瘤出血血栓性靜脈炎橫紋肌肉瘤甲狀腺相關(guān)性眼病等所致眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁發(fā)病慢多系良性腫瘤皮樣囊腫神經(jīng)源性腫瘤（視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤等）海綿狀血管瘤淋巴瘤慢性炎癥等眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁（二）眼部檢驗(yàn)眼球突出國人眼球突出度正常值為12～14mm，兩眼相比不超出2mm眼球總是向病變相反方向移位觸診了解病變質(zhì)地、表面光滑度、溫度、位置和范圍、移動(dòng)度、波動(dòng)感及觸痛等同時(shí)應(yīng)檢驗(yàn)耳前、頜下頸部淋巴結(jié)有沒有腫大眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁眶組織搏動(dòng)1、無雜音搏動(dòng)神經(jīng)纖維瘤病腦膜腦膨出等2、伴雜音搏動(dòng)頸動(dòng)脈—海綿竇瘺眼眶動(dòng)靜脈瘺血供豐富眶內(nèi)腫瘤眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁眼球運(yùn)動(dòng)障礙和眼瞼改變上瞼易被各種眶內(nèi)病變累及上瞼退縮和滯后，見于甲狀腺相關(guān)性眼病下瞼腫脹見于炎性假瘤等眼瞼水腫、充血、下垂常是眶內(nèi)炎癥和惡性病變體征眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁（三）影像學(xué)檢驗(yàn)X線平片可顯示眼眶骨性組織改變眼眶擴(kuò)大提醒為慢性和良性病變兒童眼眶占位病變可在數(shù)月內(nèi)使眼眶擴(kuò)大眶內(nèi)組織鈣化提醒存在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、腦膜瘤、靜脈曲張、血管瘤、脈絡(luò)膜骨瘤或眼球退行性變等眶壁破壞多見于惡性腫瘤視神經(jīng)孔擴(kuò)大提醒腫瘤向眶內(nèi)蔓延眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁超聲檢驗(yàn)超聲波有很好軟組織分辨力顯示眶內(nèi)脂肪、視神經(jīng)、眼外肌和血管CT對(duì)骨組織和軟組織都能顯示增強(qiáng)掃描有利于顯示血供豐富病變組織MRI對(duì)軟組織有高清楚分辨力眶內(nèi)容物、視神經(jīng)和視交叉等軟組織分辨力顯著高于CT眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁（四）病理檢驗(yàn)病理檢驗(yàn)診療眼眶腫瘤性質(zhì)最可靠方法診療性活體組織檢驗(yàn)治療性摘除后病理檢驗(yàn)眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁第三節(jié)眼眶病分類眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁眼眶病分類腫瘤性病變炎癥性病變先天性異常血管性病變眼眶外傷眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁第四節(jié)眼眶炎癥眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁一、眶蜂窩織炎眶隔后眶內(nèi)軟組織急性感染，多由鄰近組織細(xì)菌感染擴(kuò)展引發(fā)臨床表現(xiàn)隔后眶軟組織眶蜂窩織炎較嚴(yán)重發(fā)燒、眼球顯著前突、眼瞼紅腫，球結(jié)膜高度充血水腫、甚至突出于瞼裂之外眼球運(yùn)動(dòng)顯著受限、轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛感染向顱內(nèi)擴(kuò)展，可造成海綿竇血栓、腦膜炎、腦膿腫或敗血癥，危及生命眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁隔前蜂窩織炎炎癥和感染局限在眶隔之前眼瞼和眶周結(jié)構(gòu)眼瞼水腫眼球未受累，瞳孔光反射與視力良好無眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)無疼痛球結(jié)膜無水腫眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁眼眶蜂窩織炎眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁治療全身采取足量廣譜抗生素，爭取做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素治療眼局部同時(shí)使用抗感染滴眼液，涂眼膏保護(hù)暴露角膜眶內(nèi)膿腫可切開引流并發(fā)海綿竇血栓，按敗血癥進(jìn)行搶救眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁二、炎性假瘤眼眶組織慢性非特異性炎性改變，基本病理改變是炎細(xì)胞輕浸潤、纖維組織增生、變性。主要累及眼外肌、淚腺、鞏膜球筋膜、視神經(jīng)鞘及其周圍結(jié)締組織。眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁組織學(xué)分型淋巴細(xì)胞浸潤型纖維增生型混合型部位和組織分型肌炎淚腺炎視神經(jīng)周圍炎彌漫性眼眶炎癥眼眶周圍炎眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁臨床表現(xiàn)急性起病，眼眶痛眼球運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視和眼球突出眼瞼和結(jié)膜腫脹、充血眶緣可捫及可推進(jìn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀，輕度壓痛肌肉附著點(diǎn)水腫充血，隱見紫紅色肥大眼外肌后期眼球運(yùn)動(dòng)受限，上瞼下垂，視神經(jīng)萎縮，視力喪失，眼球固定，疼痛難忍超聲、CT和MRI對(duì)炎性假瘤診療有幫助確診：活體組織病理檢驗(yàn)眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁治療全身和眶內(nèi)局部使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素治療無效和禁忌者，可采取環(huán)磷酰胺或小劑量放療不能控制或重復(fù)發(fā)作炎性假瘤，可酌情考慮適當(dāng)手術(shù)切除眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁三、甲狀腺相關(guān)性眼病也稱Graves眼病，是引發(fā)成人單眼或雙眼球突出最常見原因之一。甲狀腺功效多表現(xiàn)為亢進(jìn)，也可低下或正常，后者稱眼型Gravesdisease。病理改變眼外肌水腫、淋巴細(xì)胞浸潤、肌肉變性壞死及纖維化眶內(nèi)球內(nèi)脂肪和結(jié)締組織成纖維細(xì)胞活躍粘多糖沉積和水腫眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁臨床表現(xiàn)主要損害提上瞼肌和眼外肌眼瞼退縮，眼瞼遲落眼球突出、復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)受限眼外肌病變受累次序多為下直肌、內(nèi)直肌、上直肌、外直肌暴露性角膜炎、角膜潰瘍，嚴(yán)重威脅視力視力減退、視野減小或病理性暗點(diǎn)眼底視乳頭水腫或者蒼白，視網(wǎng)膜水腫或滲出眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁甲狀腺相關(guān)性眼病眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁全身治療主要是甲狀腺功效異常治療全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑，控制對(duì)眼外肌損害，減輕水腫以及對(duì)視神經(jīng)壓迫眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁眼部治療保護(hù)性治療、藥品抗炎治療、手術(shù)和放射治療保護(hù)角膜和緩解暴露性角膜炎眼位偏斜已穩(wěn)定六個(gè)月以上，局部注射肉毒桿菌毒素A，或?qū)嵤┬醒弁饧∈中g(shù)來改進(jìn)復(fù)視嚴(yán)重突眼或伴壓迫性視神經(jīng)病變，藥品治療無效可用放射治療或經(jīng)鼻竇、經(jīng)額部眼眶減壓眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁第五節(jié)眼眶腫瘤眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁一、皮樣囊腫和表皮樣囊腫皮樣囊腫和表皮樣囊腫是胚胎期表皮外胚層植入深層組織形成迷芽瘤。囊腫由囊壁與囊內(nèi)容組成。眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁臨床表現(xiàn)先天性腫塊，增加遲緩腫物好發(fā)于外上眶緣，內(nèi)上、內(nèi)下眶緣，圓形光滑，無壓痛，可推進(jìn)或固定壓迫眼球引發(fā)屈光不正，侵蝕眶壁可使眶頂或外壁缺損，沿骨縫向顱內(nèi)或顳窩蔓延可在眶緣形成瘺管，排出豆渣樣內(nèi)容物眶深部囊腫表現(xiàn)為漸進(jìn)性眼球突出并向下移位，偶然囊腫破裂，頗似眶蜂窩織炎眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁診療超聲：多呈圓形或橢圓形，邊界清楚，內(nèi)回聲呈多樣性CT：占位病變，內(nèi)密度不均，眶壁改變，如向顳窩侵犯，呈“啞鈴”狀治療手術(shù)完全切除，應(yīng)將囊壁去除潔凈骨膜下者，囊壁刮除后用石炭酸腐蝕、乙醇中和以免復(fù)發(fā)眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁二、海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤是成人眶內(nèi)最常見良性腫瘤，有完整包膜，內(nèi)部由海綿狀血管竇組成。臨床表現(xiàn)無痛性、慢性進(jìn)行性眼球突出多位于肌錐內(nèi)或視神經(jīng)外側(cè)生長遲緩，視力普通不受影響眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁右眼眶血管瘤眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁位于眶前部腫瘤，局部隆起，呈紫藍(lán)色觸診為圓滑中等硬度、可推進(jìn)腫物深部腫瘤按壓眼球有彈性阻力眶尖腫瘤可引發(fā)視神經(jīng)萎縮較大血管瘤可造成眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁診療A超：內(nèi)反射呈中高波B超：病變近似圓形，邊界清楚，內(nèi)回聲多而強(qiáng)，病變含有壓縮性CT：邊界清楚、內(nèi)密度均勻，可顯示視神經(jīng)受壓，移位及眶腔擴(kuò)大，含有定位價(jià)值治療有停頓生長可能體積小、發(fā)展慢、視力好、眼球突出不顯著者可觀察出現(xiàn)癥狀時(shí)，可施行手術(shù)切除眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁三、腦膜瘤包含原發(fā)于眶內(nèi)腦膜瘤、繼發(fā)于顱內(nèi)腦膜瘤二種。前者多來自視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜，后者由蝶骨腦膜蔓延而來。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)鞘腦膜瘤使視神經(jīng)增粗從眼球至視神經(jīng)管，終至顱內(nèi)，早期引發(fā)視盤水腫，影響視力，繼而視神經(jīng)萎縮腫瘤可突破硬膜向眶內(nèi)侵犯，眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁繼發(fā)于顱內(nèi)腦膜瘤，經(jīng)視神經(jīng)管或眶上裂、眶骨壁向眶內(nèi)蔓延鄰近視神經(jīng)，較早引發(fā)視力減退，視盤水腫和視神經(jīng)萎縮Foster-Kennedy綜合征：顱內(nèi)壓增高引發(fā)同側(cè)視神經(jīng)萎縮和對(duì)側(cè)視盤水腫眶尖綜合征：損及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)及第Ⅴ腦神經(jīng)眼支蔓延至眶內(nèi)，引發(fā)眼球突出眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁診療X線平片、CT掃描：眶骨增生肥厚伴有腫瘤內(nèi)異常鈣化，眶骨吸收和破壞，視神經(jīng)孔擴(kuò)大提醒腫瘤管內(nèi)蔓延MRI：對(duì)腦膜瘤范圍輪廓顯示更加好治療手術(shù)為主，完全切除潔凈較難，術(shù)后輕易復(fù)發(fā)顱內(nèi)腦膜瘤侵犯更多主要結(jié)構(gòu)，或引發(fā)顱內(nèi)壓增高，最終可造成死亡兒童腦膜瘤，更具侵犯性，預(yù)后更差眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁四、橫紋肌肉瘤兒童最常見原發(fā)性眶內(nèi)惡性腫瘤，75%在10歲前發(fā)病，平均發(fā)病年紀(jì)7～8歲。腫瘤發(fā)展快，惡性程度高，預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)腫瘤好發(fā)于眶上部，尤其鼻上象限眼瞼處約二分之一位于眶上方者有上瞼下垂，眼瞼水腫，變色，眼球向前下方移位眼眶病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁急性發(fā)病，發(fā)展為單側(cè)突眼皮膚充血，腫硬，發(fā)