普外科病例匯報(bào)天津市海河醫(yī)院普外科匯報(bào)感染病例第1頁(yè)第1次住院病史介紹患者女性，年紀(jì)36歲，主因左側(cè)腰部脹痛15天，加重伴間斷發(fā)燒4天于7月20日收入我院?，F(xiàn)病史：患者15天前無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部脹痛不適，疼痛顯著，無(wú)尿頻，尿急，尿痛，無(wú)肉眼血尿，于外院診療“泌尿系感染”給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，4天前出現(xiàn)間斷發(fā)燒，最高抵達(dá)38.7℃，口服降溫藥品，癥狀有所緩解，為求深入診治收入院。普外科匯報(bào)感染病例第2頁(yè)第1次住院病史介紹既往：于天津市第五中心醫(yī)院行右腎切除術(shù)，術(shù)中考慮不除外右腎結(jié)核，但術(shù)后病理未證實(shí)結(jié)核。術(shù)后病理：右側(cè)慢性腎盂腎炎急性發(fā)作，多呈黃色肉芽腫性腎盂腎炎形態(tài)伴多發(fā)性膿腫和囊腔形成。術(shù)后未給予抗結(jié)核治療，只以抗感染治療為主，且每年發(fā)作2-3次，每次治療3日左右后好轉(zhuǎn)，但癥狀連續(xù)存在，且未能根治。普外科匯報(bào)感染病例第3頁(yè)第1次住院查體介紹T36.5℃P80次/分R20次/分Bp140/95mmHg右腎區(qū)叩擊痛陰性，右側(cè)腰背部可見(jiàn)一長(zhǎng)約18cm手術(shù)瘢痕，右側(cè)輸尿管行徑無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛。普外科匯報(bào)感染病例第4頁(yè)第1次住院化驗(yàn)介紹化驗(yàn)：白細(xì)胞10.6110^9/L↑中性粒細(xì)胞87.6%↑尿常規(guī)：白細(xì)胞滿(mǎn)視野尿結(jié)核菌涂片(-)[屢次復(fù)查7.20，8.4，8.11]尿培養(yǎng)：酵母菌[.07.23]尿培養(yǎng)：大腸埃希菌[.08.07]血結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性普外科匯報(bào)感染病例第5頁(yè)第1次住院尿培養(yǎng)化驗(yàn)(.8.7)普外科匯報(bào)感染病例第6頁(yè)第1次住院影像介紹普外科匯報(bào)感染病例第7頁(yè)第1次住院診療診療：1.左腎結(jié)核？2.左腎腫瘤？3.左腎積水4.右腎切除術(shù)后5.泌尿系真菌感染6.泌尿系感染7.腎功效不全8.貧血（腎性？）9.低蛋白血癥普外科匯報(bào)感染病例第8頁(yè)第1次住院病情分析1.患者青中年女性，既往右腎切除，但未證實(shí)結(jié)核2.患者自7年前間斷出現(xiàn)尿頻，尿急伴腰疼，發(fā)燒癥狀，每年2-3次，每次連續(xù)約3天，需經(jīng)過(guò)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥品。3.間斷使用抗菌藥品造成患者各種抗菌素耐藥。4.依據(jù)患者影像學(xué)檢驗(yàn)，患者現(xiàn)病史，既往病史，入院考慮患者不除外左腎結(jié)核，需給與患者抗結(jié)核治療。5.經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療患者自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)燒，且腰部不適癥狀有所好轉(zhuǎn)。6.結(jié)核感染與普通菌，真菌可同時(shí)感染病灶。7.可行腎臟穿刺術(shù)。普外科匯報(bào)感染病例第9頁(yè)第1次住院治療方案1.首先考慮患者泌尿系感染，給與患者頭孢西丁抗感染治療.7.22-.7.272.因考慮患者存在泌尿系結(jié)核感染，請(qǐng)結(jié)核科會(huì)診給予患者HRZ抗結(jié)核，后因患者尿酸顯著升高，給予患者HR治療，自.7.23使用，自服用抗結(jié)核藥品治療后患者自覺(jué)癥狀顯著好轉(zhuǎn)。（主要因患者腎功效不全，用藥有忌憚）3.因患者尿培養(yǎng)提醒酵母菌，糾結(jié)是否給予患者抗真菌治療。4.再次復(fù)查尿培養(yǎng)提醒大腸埃希菌，給予患者美羅培南治療。5.提議患者可行腎臟穿刺引流術(shù)，患者因懼疼痛，拒絕。普外科匯報(bào)感染病例第10頁(yè)第1次住院病原學(xué)分析尿培養(yǎng)：酵母菌。[.07.23]尿培養(yǎng)：大腸埃希菌[.08.07]兩次培養(yǎng)均得到致病菌，且同時(shí)考慮不除外泌尿系結(jié)核，給予抗結(jié)核，抗感染治療。故考慮結(jié)核菌感染情況下，結(jié)合既往病例情況，泌尿系結(jié)核患者易合并普通菌感染，尤以大腸埃希菌為主，同時(shí)合并真菌感染。普外科匯報(bào)感染病例第11頁(yè)第1次住院轉(zhuǎn)歸主要以患者癥狀得到控制，體溫穩(wěn)定，血象正常等指標(biāo)作為轉(zhuǎn)歸尚可指標(biāo)。普外科匯報(bào)感染病例第12頁(yè)第2次住院病情介紹患者女，36歲，主因間斷左腰部不適1月余，加重1周于.8.27入院?，F(xiàn)病史：患者1月余前無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部脹痛不適，間斷疼痛難以忍受，無(wú)尿頻，尿急，尿痛，無(wú)肉眼血尿，1周以來(lái)患者自覺(jué)疼痛有所加重，此次入院為求行腎臟穿刺術(shù)來(lái)院。普外科匯報(bào)感染病例第13頁(yè)T36.1℃P78次/分R18次/分Bp120/60mmHg右腎區(qū)叩擊痛陰性，右側(cè)腰背部可見(jiàn)一長(zhǎng)約18cm手術(shù)瘢痕，右側(cè)輸尿管行徑無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛。普外科匯報(bào)感染病例第14頁(yè)化驗(yàn):尿培養(yǎng)：大腸埃希菌[.08.29]膿腫穿刺液培養(yǎng)：居泉沙雷菌[.09.06]尿結(jié)核菌涂片：陰性[09.02,09.07]普外科匯報(bào)感染病例第15頁(yè)第2次住院尿培養(yǎng)化驗(yàn).8.29普外科匯報(bào)感染病例第16頁(yè)第2次住院腎穿刺膿液培養(yǎng)化驗(yàn).9.6普外科匯報(bào)感染病例第17頁(yè)第2次住院腎穿刺膿液普外科匯報(bào)感染病例第18頁(yè)第1，2次住院影像學(xué)比較普外科匯報(bào)感染病例第19頁(yè)第1，2次住院影像學(xué)比較（穿刺前）普外科匯報(bào)感染病例第20頁(yè)第1，2次住院影像學(xué)比較（穿刺后）普外科匯報(bào)感染病例第21頁(yè)第2次住院病情分析及治療1.繼續(xù)依據(jù)患者既往病史，以及患者當(dāng)前尿培養(yǎng)結(jié)果給予患者選取抗菌素治療。2.繼續(xù)給予患者抗結(jié)核治療。3.此次入院患者要求腎臟穿刺術(shù)，給予患者手術(shù)治療，經(jīng)治療患者肌酐水平有所下降，緩解了腎功效不全。普外科匯報(bào)感染病例第22頁(yè)同類(lèi)型患者比較----左側(cè)腎臟演變普外科匯報(bào)感染病例第23頁(yè)同類(lèi)型患者比較----右側(cè)腎臟演變普外科匯報(bào)感染病例第24頁(yè)對(duì)于腎結(jié)核患者思索1.腎結(jié)核患者如單側(cè)腎臟病變尚可手術(shù)治療，前期抗結(jié)核治療，后期可切除結(jié)核腎。2.雙側(cè)腎結(jié)核患者治療預(yù)期多為藥品保守治療，后腎功效深入破壞，進(jìn)而血液透析治療。以上兩條是很無(wú)奈現(xiàn)實(shí)，也是很多腎結(jié)核患者需要面正確昏暗人生。3.腎結(jié)核患者輕易同時(shí)合并普通菌感染，不除外真菌感染可能，需要深入評(píng)定患者感染原因，依據(jù)病原菌治療，切不可單純抗結(jié)核治療，而且在沒(méi)有得到直接結(jié)核菌感染證據(jù)時(shí)，也應(yīng)該深入除外非結(jié)核分枝桿菌致病可能。普外科匯報(bào)感染病例第25頁(yè)對(duì)于腎結(jié)核患者思索1.腎臟結(jié)核患者應(yīng)深入明確是否混合普通菌感染，真菌感染，而對(duì)于未明確結(jié)核感染病變，需深入除外有沒(méi)有非結(jié)核分枝桿菌所致感染。2.結(jié)核性膿腎同時(shí)合并普通菌感染，普通情況下選擇抗感染用藥有沒(méi)有某種藥品含有優(yōu)先權(quán)？3.結(jié)核性膿腎患者合并普通菌感染，長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)用抗菌素抗感染，是否輕易產(chǎn)生抗藥性，有沒(méi)有更加好方法處理這類(lèi)問(wèn)題？4.腎結(jié)核患者在結(jié)核性膿腎基礎(chǔ)上尿中培養(yǎng)出酵母菌、念珠菌，怎樣判定真菌是否為定植或者治?。科胀饪茀R報(bào)感染病例第26頁(yè)對(duì)于腎結(jié)核患者思索5.結(jié)核性膿腎患者采取主動(dòng)性腎臟穿刺引流術(shù)，是否提供了一個(gè)相對(duì)于保守治療新治療方式，能夠緩解患者腎功效？畢竟如圖所表示應(yīng)用再多抗結(jié)核藥品，膿腎亦不能處