瘧疾昆明醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

瘧疾專題知識講解第1頁瘧疾（malaria)：人體瘧原蟲經(jīng)按蚊媒介傳輸常見寄生蟲病。瘧原蟲肝細(xì)胞發(fā)育繁殖紅細(xì)胞內(nèi)寄生增殖紅細(xì)胞周期性大批破壞發(fā)病。臨床特征：周期性定時發(fā)作寒戰(zhàn)、高熱、出汗、退熱，可屢次重復(fù)發(fā)作，久則出現(xiàn)貧血和脾腫；惡性瘧還能引發(fā)嚴(yán)重、甚至致命兇險發(fā)作。血瘧疾專題知識講解第2頁【病原學(xué)】人體瘧原蟲分四種:間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲、及卵形瘧原蟲。瘧原蟲生活史包含兩個階段：人體內(nèi)無性增殖按蚊體內(nèi)有性增殖瘧疾專題知識講解第3頁傳染性按蚊吮吸病人血時：子孢子隨按蚊唾液人體血液約經(jīng)30分鐘，血肝細(xì)胞轉(zhuǎn)變成圓形核分裂（無性裂體生殖）

惡性瘧原蟲5～6天，間日瘧8天卵形瘧9天，三日瘧11～12天 裂殖體成熟放出1.2～4萬個裂殖子一部分被巨噬細(xì)胞吞噬一部分侵入紅細(xì)胞，進(jìn)行裂體增殖，引發(fā)臨床發(fā)作

瘧疾專題知識講解第4頁間日瘧原蟲子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞后,在發(fā)育繁殖速度上可能是多態(tài)： 速發(fā)型子孢子 遲發(fā)型子孢子 休眠子：不發(fā)育原蟲 這些子孢子都是不一樣質(zhì)。所以在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育繁殖，也不是完全同時，有快有慢。這是間日瘧潛伏期有長有短，復(fù)發(fā)有近期、有遠(yuǎn)期原因。瘧疾專題知識講解第5頁 紅細(xì)胞內(nèi)原蟲環(huán)狀體、晚期滋養(yǎng)休、裂殖體各階段裂殖子 紅細(xì)胞破裂釋出裂殖子繼續(xù)侵犯其它紅細(xì)胞，繼續(xù)無性增殖。經(jīng)過幾代增殖后，一部分原蟲發(fā)育配子體按蚊蟄人

隨血液蚊胃配子雌雄配子結(jié)合合子動合子胃壁外層 囊合子成熟后孢子囊（內(nèi)含許多孢子體逸出，穿過體腔入于涎腺，待機(jī)輸入人體）瘧疾專題知識講解第6頁蚊體內(nèi)：有性增殖人體內(nèi)：無性增殖發(fā)病瘧疾專題知識講解第7頁惡性瘧骨髓象（集中視野）1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體前期4雄配子體5雌配子體6早幼粒細(xì)胞7晚幼紅細(xì)胞瘧疾專題知識講解第8頁三日瘧血象（集中視野）1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細(xì)胞7淋巴細(xì)胞瘧疾專題知識講解第9頁間日瘧血象1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細(xì)胞7淋巴細(xì)胞瘧疾專題知識講解第10頁【流行病學(xué)】傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳輸路徑：按蚊叮咬皮膚，少數(shù)為輸血平原區(qū)間日瘧：中華按蚊山區(qū)：微小按蚊丘陵地域：雷氏按蚊海南山林地域：大劣按蚊瘧疾專題知識講解第11頁【流行病學(xué)】傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳輸路徑：按蚊叮咬皮膚，少數(shù)為輸血人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型瘧原蟲之間無交叉免疫重復(fù)屢次感染

瘧疾專題知識講解第12頁【流行病學(xué)】傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳輸路徑：按蚊叮咬皮膚少數(shù)為輸血人群易感性：流行特征：熱帶＞亞熱帶＞溫帶流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧最嚴(yán)重季節(jié)多以夏秋季較多。

瘧疾專題知識講解第13頁【發(fā)病機(jī)制】紅內(nèi)期普通無癥狀。紅細(xì)胞破裂釋放出裂殖子同時，伴隨誘生各種細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血寒戰(zhàn)、高熱繼之大汗經(jīng)典癥狀。癥狀嚴(yán)重程度主要取決于原蟲血癥數(shù)量。瘧原蟲生活史兩個特點：繁殖周期中產(chǎn)生巨大量子代抗原多樣性瘧原蟲能夠在宿主體內(nèi)較長久存在，并在自然界連續(xù)傳輸瘧疾專題知識講解第14頁【臨床表現(xiàn)】平均潛伏期：間日瘧、卵形瘧14天，三日瘧30天，惡性瘧12天經(jīng)典發(fā)作：慢性瘧疾：再燃與復(fù)發(fā)：由遲發(fā)型子孢子所引發(fā)特殊類型瘧疾：

間日瘧三日瘧

卵形瘧惡性瘧瘧疾專題知識講解第15頁間日瘧多數(shù)起病急驟，尤其是復(fù)發(fā)患者。初發(fā)時可有低熱、乏力、頭痛、食欲減退等前驅(qū)癥狀。初起發(fā)燒大多不規(guī)則，數(shù)天后轉(zhuǎn)為周期性和間歇性發(fā)作。

經(jīng)典發(fā)作可分為三期:123瘧疾專題知識講解第16頁發(fā)冷期：驟然發(fā)冷、猛烈寒戰(zhàn)、口唇青紫、皮膚蒼白或微帶青紫色，脈細(xì)速，血壓升高初覺嚴(yán)寒，體溫通常<38℃；到發(fā)冷期末，能夠升達(dá)39～40℃初發(fā)患者，此期連續(xù)約10～15分鐘，重復(fù)發(fā)作后，則此期可漸增加達(dá)30～45分鐘。瘧疾專題知識講解第17頁發(fā)燒期：寒戰(zhàn)停頓高熱升達(dá)39.5～41℃顏面潮紅，脈搏洪速，頭痛如裂，全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，口干煩渴，甚至譫妄嚴(yán)重者，可發(fā)生抽搐及昏迷普通連續(xù)2～6小時。瘧疾專題知識講解第18頁出汗期：盛汗退熱，衣褥盡濕病人感覺舒適，但十分困倦此期約2～3小時血象：WBC及NC在急性發(fā)作時可增加，發(fā)作過后則正常屢次發(fā)作后，則WBC降低而MC增多瘧疾專題知識講解第19頁規(guī)律性：整個經(jīng)典發(fā)作全程約6～10小時，間歇期無癥狀經(jīng)典者常48小時發(fā)作一次尤其是在復(fù)發(fā)時顯著影響原因：二組或二組以上不一樣發(fā)育周期蟲株或高瘧區(qū)病人可能有不一樣種類瘧原蟲混合感染，可每日發(fā)作，或呈不規(guī)則發(fā)作瘧疾后期免疫力增加，或治療不充分等，均能影響發(fā)作規(guī)律性瘧疾專題知識講解第20頁三日瘧：多無前驅(qū)癥狀發(fā)作周期多數(shù)是72小時(即3天一次)連續(xù)不變。發(fā)作時，發(fā)冷期、發(fā)燒期和出汗期癥狀劃分顯著出汗期退熱較速，故易引發(fā)虛脫脾腫及貧血輕，而蛋白尿則較常見病程長且復(fù)發(fā)率高，病程普通不超出三年。一些地域，兒童重復(fù)感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征，稱為瘧疾腎病。瘧疾專題知識講解第21頁卵形瘧：前驅(qū)癥狀不顯著常無惡寒、戰(zhàn)栗，熱度低，易自愈無顯著貧血及脾大普通發(fā)作不到6次，就不再復(fù)發(fā)瘧疾專題知識講解第22頁惡性瘧：前驅(qū)癥狀常見發(fā)作時可有畏寒，頭痛、惡心、嘔吐常見熱型常不規(guī)則，一次發(fā)燒可長達(dá)20～36小時或更長貧血及脾大出現(xiàn)早而顯著初發(fā)5～10天后，無免疫力患者易演變?yōu)?。兇險發(fā)作瘧疾專題知識講解第23頁腦型瘧疾

兇險發(fā)作類型過高熱型

胃腸型瘧疾專題知識講解第24頁兇險發(fā)作腦型：最多見癥狀類似腦炎及腦膜炎，表現(xiàn)為頭痛、發(fā)燒，不一樣程度意識障礙，如未及時救治，則病情繼續(xù)發(fā)展，造成腦水腫，呼吸、循環(huán)、腎功效衰竭，快速死亡，病死率高達(dá)50%。 其發(fā)生于受染紅細(xì)胞堵塞微血管、低血糖、細(xì)胞因子相關(guān)。進(jìn)食不足、瘧原蟲發(fā)育消耗能量、奎寧治療刺激胰島素分泌瘧疾專題知識講解第25頁超高熱型：體溫快速上升至42℃或更高，連續(xù)不退患者呼吸急促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐，大小便失禁，皮膚約熱干燥或呈青紫色可數(shù)小時內(nèi)死亡瘧疾專題知識講解第26頁胃腸型：高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便可伴里急后重、猛烈腹痛及結(jié)腸部壓痛，無腹瀉，常易誤認(rèn)為急腹癥后期休克、急性腎衰：脈搏細(xì)弱、血壓下降、皮膚厥冷、冷汗、體溫下降，少尿或無尿瘧疾專題知識講解第27頁肺水腫型：患者驟發(fā)呼吸困難，顯著發(fā)紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。雖無過多輸液，亦可發(fā)生。瘧疾專題知識講解第28頁慢性瘧疾：以間日瘧及三日瘧為多常呈不規(guī)則低熱，三期表現(xiàn)不顯著，消瘦、乏力貧血加重脾臟腫大更顯著且變堅硬。瘧疾專題知識講解第29頁孕婦瘧疾先天性瘧疾嬰幼兒瘧疾輸血瘧疾瘧疾專題知識講解第30頁【并發(fā)癥】黑尿熱（溶血尿毒綜合征）瘧疾性腎病DIC、心血管系統(tǒng)異常、黃疸及肝功效不全以及各種感染瘧疾專題知識講解第31頁黑尿熱主要因為瘧原蟲感染、患者先天缺乏G-6-PD或其它紅細(xì)胞酶相關(guān)誘因：奎寧和伯氨喹等抗瘧藥治療急性血管內(nèi)溶血，引發(fā)血尿及血紅蛋白尿，嚴(yán)重者造成腎缺血及腎小管壞死起病急驟寒戰(zhàn)高熱、腰痛、嘔吐、腹痛、尿量驟減，呈暗紅色或黑色（醬油色）尿中出現(xiàn)白蛋白、管型、上皮細(xì)胞及血紅蛋白。瘧疾專題知識講解第32頁瘧疾性腎病急性腎功效衰竭：惡性瘧重復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)進(jìn)行性少尿和尿閉抗瘧治療和血透析治療有效腎病綜合征：三日瘧長久重復(fù)發(fā)作后，表現(xiàn)為進(jìn)行性蛋白尿、貧血與水腫為瘧疾抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜與血管間質(zhì)所致抗瘧藥治療在腎病早期可獲顯著效果，晚期效果差瘧疾專題知識講解第33頁【診療】臨床診療：凡曾在有蚊季節(jié)去過瘧疾流行區(qū)，或有瘧疾病史、或有輸血史人發(fā)生原因未明發(fā)燒，或伴有進(jìn)行性貧血及脾腫大，都應(yīng)想到瘧疾可能性如有上述病史及現(xiàn)有經(jīng)典發(fā)作過程，則可作出初步診療。

瘧疾專題知識講解第34頁試驗診療： 1、原蟲檢驗：確診依據(jù)，血涂片或劃皮法采組織液涂片 2、免疫學(xué)診療：檢測瘧原蟲抗原檢測抗瘧原蟲特異性抗體

3、基因檢測：DNA探針技術(shù)及PCR技術(shù)直接測原蟲DNA

4、治療診療法：

瘧疾專題知識講解第35頁【判別診療】與發(fā)燒疾病判別：敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體、膽道感染、尿路感染等。腦型瘧：應(yīng)與乙腦、中毒性菌痢判別。黑尿熱：應(yīng)與陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、蠶豆病判別。

最主要判別診療方法：病原學(xué)確實定瘧疾專題知識講解第36頁【治療】治療標(biāo)準(zhǔn)： ①應(yīng)用抗瘧藥愈早愈好 ②適當(dāng)選取抗瘧藥，要求安全、有效、簡便易行 a.在已發(fā)覺耐氯喹蟲株地域，對重癥及惡性 瘧患者，盡可能防止采取氯喹 b.對有溶血病史或紅細(xì)胞缺乏G-6-PD病人， 忌用伯氨喹啉類藥品。 ③力爭根治，以免復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)成慢性。 ④重視對癥治療與護(hù)理，尤其是兇險發(fā)作患者，更應(yīng)注意。瘧疾專題知識講解第37頁普通治療與對癥治療

臥床休息，發(fā)冷期間注意保暖，高熱時可予物理降溫，酌予解熱劑，多飲水，流質(zhì)飲食；吐瀉顯著者可輸液嚴(yán)重貧血者，可輸血、鐵劑及高蛋白飲食出現(xiàn)腦水腫或昏迷，及時主動脫水監(jiān)測血糖，及時發(fā)覺和糾正低血糖瘧疾專題知識講解第38頁病因治療對氯喹敏感瘧疾發(fā)作治療

1、氯喹：磷酸氯奎首劑1g口服6~8h后再服0.5g第2、3日各再服0.5g＝總量2.5g 2、伯氨喹：39.6mgQD,連服8天，控制復(fù)發(fā)瘧疾專題知識講解第39頁耐氯喹瘧疾發(fā)作治療 1、甲氟喹：750mg一次頓服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g兩次口服，第2、3日各0.4g。

3、青蒿素：首劑1g，第2、3日各0.5g?；蜉锛酌咽讋?00mgim,第2、3日各150mg

以青蒿素為基本藥品聯(lián)合治療方法推薦首選

瘧疾專題知識講解第40頁兇險型瘧疾發(fā)作治療 1、氯喹：用于敏感株治療，基質(zhì)10mg/kgiv4h

5mg/kgiv2h，總量＜25mg/kg

2、奎寧：用于耐氯喹株感染，500mgiv4h，12h后可重復(fù)，清醒后改為口服 3、磷酸咯萘啶： 4、青蒿琥脂：瘧疾專題知識講解第41頁【預(yù)防】化學(xué)預(yù)防

1、根治瘧疾現(xiàn)癥病人及帶瘧原蟲者，健全疫