中國(guó)醫(yī)科大學(xué)從屬一院風(fēng)濕免疫科張榕系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)SystemicLupusErythematosus

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第1頁(yè)SystemicLupusErythematosus

ManyDifferentAuto-antibodiesMultipleSystemInvolvement系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第2頁(yè)SLEonsetbysexandage系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第3頁(yè)EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第4頁(yè)EtiologygeneticfactorsenvironmentalfactorsSexhormonalfactors

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第5頁(yè)P(yáng)athogenesisExcessive,abnormalproductionof“self”antibodiesandformationofIC.Autoantibodiesagainstnuclear,cytoplasmicandmembranecomponentsofmultiplecelltypesinmultipleorgans.系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第6頁(yè)EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第7頁(yè)

Pathology光鏡:1.結(jié)締組織纖維蛋白樣變性2.基質(zhì)黏液性水腫3.壞死性血管炎特征性:疣狀心內(nèi)膜炎蘇木紫小體“洋蔥皮樣”病變臨床應(yīng)用：皮膚狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第8頁(yè)EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第9頁(yè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第10頁(yè)

Systemicfeatures

FeverWeakWeightloss系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第11頁(yè)

skinandmucosa

光敏感photosensitivity脫發(fā)alopecia雷諾現(xiàn)象Raynaud’sphenomenon口腔潰瘍oralulcer皮疹rash系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第12頁(yè)

skinandmucosa系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第13頁(yè)

skinandmucosa系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第14頁(yè)

skinandmucosa系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第15頁(yè)

skinandmucosa系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第16頁(yè)

skinandmucosa系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第17頁(yè)

skinandmucosa系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第18頁(yè)

MuscleandJoint

arthritis--Jaccoud’sarthropathyMusclepain、myositisfemoralheadnecrosis系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第19頁(yè)

MuscleandJoint系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第20頁(yè)RenallesionProteinuriahematuriacylindruriaNephriticsyndromeRenalinsufficiency系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第21頁(yè)

lupusnephritisClassI

正常ClassII系膜增殖性mesangialClassIII局灶增殖性focalproliferativeClassIV彌漫增殖性diffuseproliferativeClassV

膜性membranousClassVI

腎小球硬化性glomerulosclerosis

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第22頁(yè)Nervoussystemclinicalmanifestation:-headache、vomiting-psychogenia-epilepsy-convulsion、consciousdisturbance-comapathology-vasculitiscerebrospinalfluid-nospecial(intracranialpressure↑protein↑c(diǎn)ellpopulation↑glucose↓)Identifywithothercentralnervoussystemdisease

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第23頁(yè)Hematologysystemleukopeniathrombocytopeniaanemias:hemolyticanemiasanemiasofchronicdiseaselymphadenectasissplenectasis

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第24頁(yè)RespiratorysystempleurisyPleuraleffusionPulmonaryinterstitialfibrosisLupuspneumoniaPulmonaryhypertensionRespiratoryfailure系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第25頁(yè)

lung系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第26頁(yè)

Circulatorysystemheart-pericarditis-myocarditis-endocarditisLibman-Sackendocarditis

-cardiacarrhythmias-cardiacfailurevessel-vasculitis系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第27頁(yè)

DigestivesystemClinicalfeatures-anepithymia-nauseaandvomiting-abdominalpain、diarrhea-peritonealeffusion-acuteabdomenpathology-mesenteriumvasculitis系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第28頁(yè)抗磷脂抗體綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome)clinicalmanifestation:-arterousand/orvenousthrombosis-spontaneousabortion-thrombocytopenialaboratoryexamination:-positiveanti-phospholipidantibody系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第29頁(yè)干燥綜合征30%SLE患者可有繼發(fā)干燥綜合征患者有臨床癥狀唾液腺ECT可有改變干燥抗體可為陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第30頁(yè)EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第31頁(yè)普通檢驗(yàn)本身抗體補(bǔ)體等狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢驗(yàn)血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗核抗體譜抗磷脂抗體抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50Igr-G診療治療預(yù)后MRICT試驗(yàn)室和其它輔助檢驗(yàn)SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體ANA抗dsDNA抗體抗ENA抗體Jo-1SmRNPSSBSSA系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第32頁(yè)EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第33頁(yè)

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)年SLE診療標(biāo)準(zhǔn)

1.蝶形紅斑2.盤狀紅斑3.光過(guò)敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎(胸膜炎/心包炎)

7.腎病變a.蛋白尿>0.5g/day b.細(xì)胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng)病變a.癲癇發(fā)作 b.精神癥狀≥4項(xiàng)陽(yáng)性可診療SLE

9.血液系統(tǒng)異常 a.溶血性貧血 b.白細(xì)胞降低 c.淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低 d.血小板降低10.免疫學(xué)異常 a.anti-dsDNA b.anti-Sm c.anti-CLand/orLA11.ANA系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第34頁(yè)

CRITERIAFORTHEDIAGNOSISOFSLEACCORDINGTOTHEACR()1.Butterflyrash2.Discoidlupus3.Photosensitivity4.Oralulceration5.Polyarthritis6.Nephritis teinuriaover0.5g/day b.cellularcasts7.Pleuritis/pericarditis8.Neuropsychiatricsymptoms a.convulsions b.psychosis4ormoresymptomsarerequiredforthediagnosis

9.Haematologicalalterations a.haemolyticanaemia b.leucopenia(4.0G/l) c.lymphopenia(1.5G/l) d.thrombocytopenia(100G/l)10.Immunologicalterations a.anti-dsDNA b.anti-Sm c.anti-CLand/orLA11.ANA系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第35頁(yè)SLE-DAI

狼瘡性頭痛精神癥狀器質(zhì)性腦病視覺(jué)障礙顱神經(jīng)病變腦血管意外血管炎癲癇發(fā)作發(fā)燒1分血小板降低白細(xì)胞降低關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹黏膜潰瘍高效價(jià)dsDNA低補(bǔ)體血癥心包炎胸膜炎脫發(fā)2分8分4分總積分為105分，10分以上為活動(dòng),20以上者提醒很顯著活動(dòng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第36頁(yè)提醒SLE活動(dòng)性指證癥狀體征:乏力、體重下降發(fā)燒新出現(xiàn)皮膚黏膜改變關(guān)節(jié)炎漿膜炎尿少、浮腫頭痛、癜癇輔助檢驗(yàn)：血細(xì)胞降低蛋白尿、血尿、管型尿、非感染性白細(xì)胞尿補(bǔ)體下降DNA抗體滴度升高系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第37頁(yè)SLE病情輕重評(píng)定1.輕型SLE：無(wú)系統(tǒng)受累2.重型SLE：有系統(tǒng)受累3.狼瘡危象(lupuscrisis)：危及生命重型SLE，包含：急進(jìn)性狼瘡腎炎，嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，嚴(yán)重溶血性貧血，血小板降低性紫癜，粒細(xì)胞缺乏癥，嚴(yán)重心臟損害，嚴(yán)重狼瘡肺炎，嚴(yán)重狼瘡肝炎，嚴(yán)重血管炎等。SLE診療思緒(3個(gè)是否):

是否狼瘡-是否活動(dòng)-是否嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第38頁(yè)EtiologyandpathogenesispathologyClinicalfindingsLaboratoryfindingsDiagnosisTreatmentprognosis系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第39頁(yè)

治療層次

基因

發(fā)病機(jī)制誘因感染藥品光照激素等SLE癥狀發(fā)燒關(guān)節(jié)皮膚腎臟心血管等

徹底治愈祛除誘發(fā)原因?qū)ΠY處理致病基因位點(diǎn)糾正免疫異常系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第40頁(yè)generaltreatmentdrugtreatmentplasmapheresishaemopoieticstemcelltransplantation

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第41頁(yè)

Generaltreatment心理治療急性活動(dòng)期臥床休息，防止過(guò)勞及早發(fā)覺(jué)和治療感染防止使用可能誘發(fā)狼瘡藥品防止陽(yáng)光暴曬和紫外線照射(SPFofatleast25)緩解期才可作防疫注射定時(shí)隨訪系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第42頁(yè)MedicationstreatmentNSAIDSAntimalarialsCorticosteroidsImmunosuppressantBiologicaltherapy系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第43頁(yè)輕型SLE治療1.非甾體抗炎藥-關(guān)節(jié)炎2.抗瘧藥-皮疹3.小劑量激素強(qiáng)松0.5mg/kg口服6-8周后減量4.酌情應(yīng)用免疫抑制劑系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第44頁(yè)非甾體抗炎藥(NSAIDS)主要作用-抗炎止痛和退熱-對(duì)癥治療、無(wú)免疫抑制作用用于治療-發(fā)燒-關(guān)節(jié)痛-肌肉痛-輕度漿膜炎代表藥品-阿斯匹林、消炎痛-布洛芬、雙氯酚酸、舒林酸、洛索洛芬-塞來(lái)昔布、羅非昔布副作用-胃腸道

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第45頁(yè)

抗瘧藥(Antimalarials)

主要作用-抗炎、免疫抑制用于治療-皮疹

-口腔潰瘍-肌肉痛-關(guān)節(jié)痛-漿膜腔積液-SLE維持治療用藥代表藥品-硫酸羥氯喹副作用-眼毒性(服藥期間每3-6月查眼底)-皮疹-胃腸道-心肌病變

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第46頁(yè)重型SLE治療誘導(dǎo)緩解:激素和免疫抑制劑常規(guī)：強(qiáng)松1mg/kg口服6-8周后減量

沖擊：甲基強(qiáng)松龍500mg-1g/d，連3天沖擊指證:嚴(yán)重腎臟受累狼瘡腦病嚴(yán)重血液系統(tǒng)改變重癥血管炎環(huán)磷酰胺沖擊療法：0.5-1g/m2體表面積,每個(gè)月1次

連續(xù)時(shí)間：6月-1年

維持治療:強(qiáng)松7.5-20mg/d和硫唑嘌呤50mg/d連續(xù)時(shí)間:部分終生系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第47頁(yè)狼瘡危象(lupuscrisis)治療1.甲基強(qiáng)松龍沖擊:500mg-1g/d，連3天2.丙種球蛋白治療:

0.4g/kg/天,4-5天3.對(duì)癥治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第48頁(yè)糖皮質(zhì)激素(Corticosteroids)

主要作用-小劑量起抗炎作用-大劑量起免疫抑制作用代表藥品-強(qiáng)松-美卓樂(lè)-甲基強(qiáng)松龍-地塞米松系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第49頁(yè)糖皮質(zhì)激素類藥品比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-30++系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第50頁(yè)糖皮質(zhì)激素(Corticosteroids)副作用水鈉儲(chǔ)留：水腫，高血壓肥胖：滿月臉，水牛背，紫紋神經(jīng)精神癥狀易感染消化系統(tǒng)潰瘍高血糖激素性肌無(wú)力眼：青光眼，白內(nèi)障骨質(zhì)疏松系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第51頁(yè)環(huán)磷酰胺

（Cyclophosphamide,CTX）使用方法-每日口服-隔日靜點(diǎn)-靜脈沖擊（1g/次，每2-4周1次，4-6次后間期逐步延長(zhǎng)）注意事項(xiàng)-沖擊前驗(yàn)血常規(guī)-沖擊中水化療法-同時(shí)給予止吐藥系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第52頁(yè)環(huán)磷酰胺（CTX）

副作用感染出血性膀胱炎

生殖系統(tǒng)影響血液系統(tǒng)影響胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝腎損害誘發(fā)腫瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第53頁(yè)免疫抑制劑(Immunosuppressant)

環(huán)磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤(依木蘭Imuran)環(huán)孢素(cyclosporinA)麥考酚嗎乙酯(驍悉CellCept)甲氨碟呤(MTX)愛(ài)若華（Leflunomide）雷公藤多甙系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第54頁(yè)免疫抑制劑主要用于：活動(dòng)程度較嚴(yán)重狼瘡降低激素用量系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第55頁(yè)硫唑嘌呤(Imuran)較CTX作用弱但副作用小經(jīng)常作為CTX續(xù)貫治療使用方法-起始劑量2-3mg/kg/day口服-維持劑量1-3mg/kg/day口服副作用-骨髓抑制-肝損害-胃腸道反應(yīng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第56頁(yè)環(huán)孢素(cyclosporinA)普通不作為首選，當(dāng)其它免疫抑制劑無(wú)效時(shí)應(yīng)用起始劑量：3～5mg/kg/d維持劑量：2～3mg/kg/d副作用-肝腎損害

-胃腸道癥狀

-皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第57頁(yè)

麥考酚嗎乙酯(CellCept)作用與CTX相同,但副作用小,價(jià)錢昂貴起始劑量：1.5-2.0g/d口服維持劑量:1g/d口服副作用-骨髓抑制少見(jiàn)-無(wú)顯著肝腎毒性系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第58頁(yè)甲氨碟呤(MTX)

用于治療癥狀輕,內(nèi)臟損害不重而關(guān)節(jié)癥狀顯著或皮疹較重SLE患者還可用于鞘內(nèi)注射劑量:7.5-25mg/周,口服或靜脈注射副作用-胃腸道反應(yīng)-口腔潰瘍-肝功效損害-骨髓抑制-脫發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第59頁(yè)愛(ài)若華（Leflunomide）為一個(gè)新型免疫抑制劑主要用于RA治療,對(duì)SLE治療作用尚需深入臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)使用方法:10-20mg/d口服副作用-胃腸道反應(yīng)-肝功效損害-皮疹-脫發(fā)-高血壓

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE風(fēng)濕免疫科第60頁(yè)雷公藤多甙使用方法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或間歇療法對(duì)本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞降低系統(tǒng)性紅斑狼瘡SL