卵巢癌手術(shù)治療和化療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科潘凌亞卵巢癌的手術(shù)治療和化療第1頁一、卵巢腫瘤組織學(xué)分類(Scully.1988)

漿液性腫瘤

黏液性腫瘤4.生殖細胞－性索－間質(zhì)腫瘤

子宮內(nèi)膜樣腫瘤1.常見上皮性腫瘤

透明細胞腫瘤5.卵巢網(wǎng)腫瘤

纖維上皮腫瘤`混合性上皮腫瘤6.間皮細胞瘤

未分化癌

未分類上皮腫瘤7.未確定細胞類型腫瘤

顆粒細胞-間質(zhì)細胞腫瘤

支持細胞-間質(zhì)細胞腫瘤8.繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）腫瘤

兩性母細胞瘤2.性腺間質(zhì)細胞腫瘤

環(huán)管狀性索瘤9.非卵巢特異性軟組織腫瘤

脂質(zhì)細胞瘤

未分類腫瘤10.惡性淋巴瘤

無性細胞瘤

卵黃囊瘤11.未分類腫瘤

畸胎瘤3.生殖細胞腫瘤

絨毛膜上皮癌12.瘤樣病變

胚胎癌

混合性生殖細胞腫瘤卵巢癌的手術(shù)治療和化療第2頁二、發(fā)病年紀

卵巢上皮性腫瘤多數(shù)在40歲以后發(fā)病。國外統(tǒng)計平均發(fā)病年紀為63。北京協(xié)和醫(yī)院60歲以上者占19.3%。卵巢生殖細胞腫瘤主要發(fā)生于年輕或青少年患者。國外匯報，發(fā)病年紀范圍為6~46歲，高峰年紀為16~20歲。北京協(xié)和醫(yī)院，發(fā)病年紀范圍為1~43歲，平均21.4歲。卵巢性索間質(zhì)腫瘤能夠發(fā)生在從嬰兒到絕經(jīng)后任何時期。國外統(tǒng)計，發(fā)病高峰年紀為圍絕經(jīng)期10年，平均52歲。

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第3頁三、診療

癥狀—腹部包塊、腹水體征—盆腔包塊、子宮直腸窩無痛結(jié)節(jié)B超—結(jié)合彩色多普勒觀察血流CA125—約有80%～85%患者升高a-FP—生殖細胞腫瘤標識物診療性腹腔鏡使用—簡化診療步驟卵巢癌的手術(shù)治療和化療第4頁四、臨床分期

(FIGO1988年)I期

病變局限于卵巢

IA病變局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤、無腹水

IB病變局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤、無腹水

ICIA或IB病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或

腹腔沖洗液中找到瘤細胞II期

病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔內(nèi)擴散

IIA病變擴散或轉(zhuǎn)移至子宮或卵管IIB病變擴散至其它盆腔組織

IICIIA或IIB病變，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；

或在腹水或腹腔沖洗液中找到瘤細胞III期

病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔外腹腔內(nèi)種植或

腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)陽性。肝表面轉(zhuǎn)移屬于III期

IIIA病變大致所見局限于盆腔，淋巴結(jié)陰性，但腹腔腹膜面

有鏡下種植

IIIB腹腔腹膜種植瘤直徑<2cm，淋巴結(jié)陰性

IIIC腹腔腹膜種植瘤直徑>2cm，或伴有腹膜后或腹股溝IV期

病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢伴有遠處轉(zhuǎn)移，有胸水需找到

瘤細胞，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第5頁五、手術(shù)治療1、手術(shù)治療目標1)最終明確卵巢癌診療；2)準確地判斷病變范圍，進行全方面手術(shù)學(xué)分期；3)最大程度地切除腫瘤，即施行卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)（Cytoreductivesurgery）。

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第6頁五、手術(shù)治療2、手術(shù)治療方式1)全方面分期手術(shù)2)腫瘤細胞減滅術(shù)

3)二探術(shù)等卵巢癌的手術(shù)治療和化療第7頁2、手術(shù)方式1)全方面分期手術(shù)——適合用于早期患者手術(shù)步驟：恥骨聯(lián)合至臍上切口；留取腹水或腹腔沖洗液；包含盆腔至橫膈全方面腹腔探查；原發(fā)腫瘤切除及冰凍病理檢驗，盡可能保持腫瘤包膜完整性；大網(wǎng)膜切除；子宮和雙側(cè)附件處理；盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)全方面評定；腹膜、腸系膜、雙側(cè)結(jié)腸旁、橫膈等部位多點活檢；闌尾處理。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第8頁2、手術(shù)方式2)腫瘤細胞減滅術(shù)——適合用于晚期卵巢癌患者，尤其是上皮癌患者。

首次腫瘤細胞減滅術(shù)中間型腫瘤細胞減滅術(shù)再次腫瘤細胞減滅術(shù)。

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第9頁2、手術(shù)方式2)腫瘤細胞減滅術(shù)首次腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)步驟：恥骨聯(lián)合至臍上切口；留取腹水或腹腔沖洗液；包含盆腔至橫膈全方面腹腔探查；大網(wǎng)膜切除；切除肉眼可見原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤，以及全子宮和雙側(cè)附件切除；盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；盆腹腔多點活檢；闌尾切除；必要腸切除或脾切除（適合用于上皮癌）。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第10頁2、手術(shù)方式2)腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)結(jié)局理想腫瘤細胞減滅術(shù)(Optimaldebulking)，殘余瘤直徑<1-2cm；次理想腫瘤細胞減滅術(shù)(Suboptimaldebulking)殘余瘤直徑>1-2cm。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第11頁2、手術(shù)方式2)腫瘤細胞減滅術(shù)

中間型腫瘤細胞減滅術(shù)(Intervaldebulking)。對于在首次腫瘤細胞減滅術(shù)時未到達理想減滅患者，在術(shù)后經(jīng)過2~3個療程化療之后，再實施腫瘤細胞減滅術(shù)。

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第12頁2、手術(shù)方式2)腫瘤細胞減滅術(shù)

再次腫瘤細胞減滅術(shù)(Secondarycytoredctivesurgery)普通包含以下4種情況：①中間型腫瘤細胞減滅術(shù)；②二探術(shù)中發(fā)覺肉眼可見病灶病例；③經(jīng)手術(shù)和化療，復(fù)發(fā)病例；④經(jīng)過手術(shù)和化療，疾病進展病例。

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第13頁2、手術(shù)方式2)腫瘤細胞減滅術(shù)

再次腫瘤細胞減滅術(shù)理想手術(shù)指征：①臨床緩解期長；②對于殘留或復(fù)發(fā)病灶有切除可能性；③對于一線化療敏感；④普通情況好；⑤年紀。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第14頁2、手術(shù)方式3)二探術(shù)——專指卵巢癌患者，在接收了腫瘤細胞減滅術(shù)，并完成了要求療程化療后，臨床沒有腫瘤證據(jù)，各種影象學(xué)檢驗陰性，腫瘤標識物正常，而進行一個詳盡手術(shù)探查步驟。因其能夠提供準確手術(shù)和病理學(xué)依據(jù)，從而成為判斷卵巢癌首次手術(shù)和化療后療效金標準。

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第15頁五、手術(shù)治療3、腫瘤細胞減滅術(shù)意義1）改進患者普通情況，增強對于化療耐受性。2）最大程度地降低瘤負荷，提升腫瘤對于化療敏感性。3）改變腫瘤血供，增強化療藥品生物學(xué)效應(yīng)。

與卵巢癌預(yù)后直接相關(guān)卵巢癌的手術(shù)治療和化療第16頁五、手術(shù)治療4、卵巢癌保留生育功效手術(shù)治療可考慮幾個情況：生殖細胞腫瘤患者，可不受臨床期別限制；年輕、臨床期別早性索間質(zhì)腫瘤患者；年輕、有生育要求上皮性交界瘤；I期a、高分化、有生育要求上皮癌。

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第17頁五、手術(shù)治療

5、生殖細胞腫瘤手術(shù)治療基本標準：保留生育功效腫瘤細胞減滅術(shù)。早期患者，一側(cè)附件切除＋全方面分期術(shù)。晚期患者，一側(cè)附件切除、腫瘤細胞減滅、全方面分期術(shù)。早期患者，首次手術(shù)未行全方面分期術(shù)，普通不行再分期手術(shù)。晚期患者，腫瘤細胞減滅術(shù)程度有所不一樣。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第18頁五、手術(shù)治療

6、性索間質(zhì)腫瘤手術(shù)治療手術(shù)是治療該類腫瘤主要伎倆90%患者為臨床I期生育年紀患者，可行單側(cè)附件切除，對側(cè)卵巢探查術(shù)。老年患者，可行全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)。晚期患者，腫瘤細胞減滅、分期術(shù)。顆粒細胞瘤需行分段診刮術(shù)

全部患者術(shù)后均需長久隨訪。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第19頁六、化療1、上皮性腫瘤化療一線化療藥品：

泰素鉑類——卡鉑、順鉑卵巢癌的手術(shù)治療和化療第20頁六、化療1、上皮性腫瘤化療

GOG111(410例）TPversusPC有效率73%60%二探術(shù)陰性率26%20%無瘤緩解期18月13月5年生存率27%16%

OV.10(680例）5年生存率34%23%卵巢癌的手術(shù)治療和化療第21頁六、化療1、上皮性腫瘤化療TP方案：

Taxol175mg/m2DDP75mg/m2每3周一次（卡鉑AUC=5-6）PC方案：DDP75mg/m2（卡鉑AUC=5-6）CTX750mg/m2每3~4周一次

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第22頁六、化療2、鉑類化療敏感性評價完全耐藥－鉑類化療期間疾病進展，又稱原發(fā)耐藥。相對耐藥－無化療緩解期<6個月腫瘤復(fù)發(fā)?？赡苊舾校瓱o化療緩解期>6個月腫瘤復(fù)發(fā)。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第23頁六、化療2、鉑類化療敏感性評價GOG對鉑類耐藥標準化療期間腫瘤進展?；?個月內(nèi)腫瘤進展對一線化療最好反應(yīng)為可測量腫瘤無改變對非規(guī)范一線化療最好反應(yīng)為可測量腫瘤無改變，并伴有CA125升高卵巢癌的手術(shù)治療和化療第24頁六、化療3、復(fù)發(fā)性上皮性腫瘤化療化療敏感病例－重用原方案化療耐藥病例－改改變療程序化療耐藥病例－二線化療藥品，和美新、吉西他賓（健擇）、脂質(zhì)體阿霉素（楷萊）、草酸鉑、以及口服VP16

等。需權(quán)衡生活質(zhì)量與治療腫瘤利弊關(guān)系卵巢癌的手術(shù)治療和化療第25頁六、化療4、生殖細胞腫瘤化療經(jīng)過術(shù)后正規(guī)化療能夠取得治愈卵巢惡性腫瘤。治愈機會在于首次治療時正確化療方案選擇和規(guī)范化實施。

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第26頁六、化療4、生殖細胞腫瘤化療即使首次手術(shù)范圍不夠，如能正確地選擇化療方案，仍能使腫瘤取得治愈。

不正規(guī)化療是當前出現(xiàn)生殖細胞腫瘤耐藥病例主要原因。首選化療為PEB或PVB方案，每3周一次。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第27頁六、化療4、生殖細胞腫瘤化療

PEB方案藥品

劑量

路徑

使用方法順鉑(DDP)

20mg/m2

靜脈

第1~5天鬼臼素(VP16)100mg/m2

靜脈

第1~5天博萊霉素18~20mg/m2

肌注

第2天

每七天1次

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第28頁六、化療4、生殖細胞腫瘤化療

PVB方案藥品

劑量

路徑

使用方法順鉑(DDP)

20mg/m2

靜脈

第1~5天長春新堿

1~1.5mg/m2

靜脈第1～2天

博萊霉素18~20mg/m2

肌注第2天

每七天1次

卵巢癌的手術(shù)治療和化療第29頁六、化療5、性索間質(zhì)腫瘤化療取決與組織學(xué)類型、分化程度及臨床期別當前缺乏大樣本研究首選化療方案PEB卵巢癌的手術(shù)治療和化療第30頁六、化療6、化療毒副反應(yīng)監(jiān)測和處理泰素預(yù)處理DDP腎毒性及大量水化消化道反應(yīng)骨髓抑制卵巢癌的手術(shù)治療和化療第31頁宮頸癌診療和治療卵巢癌的手術(shù)治療和化療第32頁

前言宮頸癌是發(fā)病率占第一位婦科惡性腫瘤，全球每年約有５０萬宮頸癌新發(fā)病例。我國每年宮頸癌新發(fā)病例約13.15萬，約占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)四分之一。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第33頁

前言宮頸在人體內(nèi)占有獨特解剖學(xué)部位，使其成為當前醫(yī)學(xué)對其發(fā)展病因、病理、自然病程、治療后轉(zhuǎn)歸等問題認識最多惡性腫瘤。經(jīng)過對病因防治已成功地降低了宮頸癌發(fā)病率。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第34頁

前言宮頸癌在年輕及年老婦女中均可發(fā)病。國外統(tǒng)計，平均發(fā)病年紀為52.2歲，但在分布上分別出現(xiàn)35-39歲和60-64歲兩個高峰。國內(nèi)匯報，發(fā)病年紀范圍為15-85歲，高峰年紀在50歲以上。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第35頁一、宮頸上皮生理變異原始鱗—柱鱗柱交界部生理鱗—柱交界部(spuamo-columnarjunction,SCJ)。移行帶鱗狀上皮化生（spuamousmetaplasia）卵巢癌的手術(shù)治療和化療第36頁卵巢癌的手術(shù)治療和化療第37頁二、流行病學(xué)及HPV病毒發(fā)病危險原因種族、低社會階層多產(chǎn)、早產(chǎn)吸煙、長久口服避孕藥、飲食原因與首次性交年紀和性搭檔性伴數(shù)侶最為相關(guān)。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第38頁二、流行病學(xué)及HPV病毒人類乳頭狀病毒(humanpapillomavirusHPV）低度或無致癌危險病毒：HPV6、11、26、42、44、54、70、73，高度致癌危險病毒16、18、31、33、35、45、51、56、66、68。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第39頁三、病理組織學(xué)大致形態(tài)有，外生型、內(nèi)生型和潰型。鏡下觀，70%為鱗癌，30%為腺癌。分化程度可分為高、中、低分化三級。依據(jù)腫瘤向間質(zhì)浸潤深度，又分為微小浸潤癌，腫瘤向間質(zhì)浸潤<3mm。超出此范圍為浸潤癌。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第40頁三、病理組織學(xué)轉(zhuǎn)移方式直接蔓延。腫瘤能夠直接向上累及宮體，向下累及陰道，向前后侵犯膀胱和直腸，向兩側(cè)壓迫輸尿管，造成腎盂積水。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔、腹主動脈旁，遠處淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移普通發(fā)生在晚期。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第41頁

四、自然病程及轉(zhuǎn)歸宮頸癌發(fā)生是一個由癌前病變衍變?yōu)榘┻B續(xù)病理過程，即由宮頸不經(jīng)典增生至原位癌，最終發(fā)展為浸潤癌。世界衛(wèi)生組織(WHO)曾描述，從CINI及CINII進展到CINIII約需3-8年；從CINIII進展為浸潤癌約需10-15年。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第42頁五、臨床表現(xiàn)

癥狀陰道出血，多數(shù)表現(xiàn)為性交后出血，也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后出血。晚期可有白帶增加，惡臭，體重下降或泌尿系梗阻，惡液質(zhì)。卵巢癌的手術(shù)治療和化療第43頁五、臨床表現(xiàn)體征宮頸局部病變，糜爛，宮頸贅生物，菜花樣改變，或桶狀宮頸等。陰道浸潤宮旁受累腹股溝淋巴結(jié)增大等卵巢癌的手術(shù)治療和化療第44頁六、臨床分期（FIGO1995）

原位癌，上皮內(nèi)癌

I期癌嚴格地局限于宮頸，擴散至宮體不予考慮。

IA鏡下浸潤癌，其向間質(zhì)浸潤深度不超出5mm,寬度不超出7mm。IB肉眼病變局限于宮頸，或超出IA期鏡下病變。

II期癌擴散超出宮頸但未達盆壁，累及陰道，但未達1/3。

IIA病變累及陰道上2/3，無顯著宮旁浸潤。

IIB顯著宮旁受累，但