（優(yōu)選）常見癥狀評估發(fā)熱疼痛目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于八點發(fā)熱含義：

正常體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞控制。當機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍稱為發(fā)熱。正常體溫：

正常人一般為36～37℃舌下體溫36.3～37.2℃(成人清晨安靜狀態(tài))腋下體溫比舌下低0.5℃肛測法體溫比舌下高0.5℃影響因素：晝夜、年齡、性別、環(huán)境、測量部位第一節(jié)發(fā)熱目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【病因】

1．感染性發(fā)熱為引起發(fā)熱的主要原因，包括全身性或局限性、急性或慢性感染。

2．非感染性發(fā)熱為非病原體物質(zhì)引起的發(fā)熱，常見病因有：

（1）組織損傷與無菌壞死物質(zhì)吸收又稱吸收熱，

（2）免疫性疾病如風(fēng)濕性疾病、血清病、藥物熱及某些惡性腫瘤等。

（3）內(nèi)分泌與代謝性疾病如甲狀腺功能亢進、嚴重脫水等。

（4）皮膚散熱障礙見于慢性心力衰竭或某些皮膚病如廣泛性皮炎、魚鱗病等，多為低熱。

（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙又稱中樞性發(fā)熱，常見于中暑、腦出血、顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤及顱內(nèi)壓增高等。

（6）自主神經(jīng)功能紊亂多為低熱，常伴自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，包括原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【發(fā)生機制】

1．致熱原性發(fā)熱致熱原是引起發(fā)熱的最常見因素，包括外源性致熱原與內(nèi)源性致熱原。（1）外源性致熱原如細菌、病毒、真菌和細菌毒素、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、淋巴細胞激活因子等，可激活白細胞，使之形成并釋放內(nèi)源性致熱源。（2）內(nèi)源性致熱原又稱白細胞致熱原或白細胞介素Ⅰ，其分子量較小，可透過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移，體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫加以重新調(diào)節(jié)。

2．非致熱原性發(fā)熱由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱而導(dǎo)致發(fā)熱。目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【臨床表現(xiàn)】1、臨床經(jīng)過及特點：

體溫上升期

特點產(chǎn)熱＞散熱表現(xiàn)畏寒皮膚蒼白無汗1）驟升型體溫數(shù)小時內(nèi)達39℃～40℃或以上，常見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥等。2）緩升型體溫數(shù)日內(nèi)達高峰，多不伴寒戰(zhàn)，常見于傷寒、結(jié)核及布氏病等。

高熱期特點產(chǎn)熱=散熱表現(xiàn)皮膚潮紅呼吸、脈搏增快，煩躁、譫語、幻覺等改變，大腦皮質(zhì)呼吸中樞抑制，胃腸道功能異常

體溫下降期特點散熱增加，產(chǎn)熱正常。表現(xiàn)大量出汗皮膚溫度下降目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【臨床表現(xiàn)】2、發(fā)熱的分度和熱期

以口腔溫度為例，發(fā)熱高低分度：

低熱37.3～38℃

中度38.1～39℃

高熱39.1～41℃

超高熱41℃以上

以時間分期：

急性發(fā)熱2周以內(nèi)的發(fā)熱

長期中、高熱持續(xù)2周以上，T＞38℃

長期低熱持續(xù)1月以上的低熱目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于八點1、熱型：是指將不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄后，所連接起來的不同形態(tài)體溫曲線。2、常見熱型特點：

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱T＞39℃＞39℃＞39℃無規(guī)律持續(xù)時間數(shù)天/數(shù)周1天/數(shù)天間歇體溫波動1℃＜/24h＞2℃/24h熱與無熱交替無規(guī)律常見疾病傷寒、肺炎敗血癥瘧疾、腎盂腎炎肺結(jié)核風(fēng)濕熱重癥結(jié)核化膿感染【熱型及臨床意義】目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于八點常見發(fā)熱熱型目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【熱型及臨床意義】2、常見熱型特點：

波狀熱回歸熱

T＞39℃＞39℃

持續(xù)時間數(shù)天數(shù)天后驟然下降至正常

體溫波動逐漸下降至正常高熱與無熱交替數(shù)日后體溫有逐漸上升

常見疾病布魯病回歸熱周期熱

目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于八點常見發(fā)熱熱型目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【護理評估要點】1、測量體溫，觀察體溫曲線，判斷發(fā)熱程度、熱型、及熱期。注意影響因素。2、觀察伴隨癥狀

如：寒戰(zhàn)、腦膜刺激征、昏迷、驚厥。3、觀察身體反應(yīng)以評估發(fā)熱對機體重要臟器的影響。

如：高熱期：生命體征、意識等；體溫下降期：記錄24h出入液量，尿量，皮膚干燥、彈性差等脫水癥狀和體征；長期發(fā)熱者：營養(yǎng)狀況、口腔炎癥、皰疹等。目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【相關(guān)護理診斷】1、體溫過高與病原體感染有關(guān)或與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，或與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)2、體液不足與發(fā)熱后出汗過多或入量不足有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)4、口腔黏膜改變與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)5、潛在并發(fā)癥驚厥意識障礙目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于八點想一想女，21歲，學(xué)生，3周前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴咳嗽、乏力。測體溫為40℃，自行肛門內(nèi)塞“退熱藥”后大汗熱退，隨后又再發(fā)熱，最低體溫38℃，經(jīng)“頭孢菌素”靜滴半月無效。該如何評估及處理。目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于八點含義：疼痛是臨床常見的癥狀，通常為機體受傷害性刺激所引起。疼痛是一個主觀敘述，每個病人所反映的疼痛含義可能各不相同。疼痛具有保護作用，但疼痛常引起不愉快的情緒反應(yīng)，嚴重者會導(dǎo)致

生理功能紊亂，甚至休克。第二節(jié)疼痛目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【發(fā)生機制】

沖動各種刺激（物理或化學(xué)性）

致痛物質(zhì)

游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)

疼痛乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物

傳導(dǎo)途徑目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【發(fā)生機制】痛覺傳導(dǎo)途徑

(頭面)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束

(軀干)外周神經(jīng)

(內(nèi)臟)交感神經(jīng)脊髓后根(氣管、食管)迷走神經(jīng)大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)脊髓丘腦束目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【疼痛的類型】

根據(jù)疼痛持續(xù)的時間長短分急性疼痛持續(xù)時間在半年以內(nèi)的疼痛。

特點：突然發(fā)生，經(jīng)處理后疼痛很快消除或緩解。一般持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天之內(nèi)。慢性疼痛持續(xù)半年以上者稱慢性疼痛。

特點：起病緩慢、持續(xù)時間長，具有持續(xù)性、頑固性和反復(fù)發(fā)作等特點。不同患者因年齡、疼痛的經(jīng)歷及社會文化背景不同，對疼痛的反應(yīng)亦不相同。目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【機體對疼痛的疼痛反應(yīng)】不同患者因年齡、疼痛的經(jīng)歷及社會文化背景不同，對疼痛的反應(yīng)亦不相同?！緞×姨弁捶磻?yīng)】生理反應(yīng)：面色蒼白、血壓升高或降低、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快，出汗過多、虛脫、暈厥等交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的表現(xiàn)。行為反應(yīng)：不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫臥位、按壓疼痛部位等等。目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【臨床常見的幾種疼痛】頭痛胸痛腹痛目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于八點頭痛的含義：是指額、頂、顳以枕部的疼痛?！静∫颉?/p>

1.顱內(nèi)病變：感染、血管病變、占位病變、顱腦外傷等

2.顱外病變：顱骨疾病、神經(jīng)痛、頸部疾病、五官科疾病。

3.全身性疾?。杭毙愿腥?、心血管疾病、中毒等疾??；

4.神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛一、頭痛目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【頭痛的臨床表現(xiàn)】1.發(fā)病情況：不同疾病頭痛發(fā)生的急緩、病程長短、伴隨癥狀各異。2.頭痛部位：單側(cè)、雙側(cè)、前額、枕部、局部、彌漫性。3.頭痛的程度與性質(zhì)：疼痛輕重與病情無平行關(guān)系。脹痛、刺痛、電擊樣、燒灼樣、重壓感等。4.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：咳嗽、用力、體位、藥物等。目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于八點

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病情況、部位、疼痛性質(zhì)及伴隨癥狀可出現(xiàn)不同表現(xiàn)。

1、發(fā)病情況（1）急性起病：常見于感染性疾病，蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）慢性進行性：

顱內(nèi)占位性病變：有顱內(nèi)高壓癥狀；

肌緊張性頭疼：伴緊張、焦慮，無顱內(nèi)高壓癥狀。（3）長期反復(fù)發(fā)作性：

血管性頭疼：呈搏動性頭疼。

目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【臨床表現(xiàn)】

2、頭疼部位（1）全頭疼：全身性或顱內(nèi)感染性疾病。（2）頭疼伴頸疼：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。（3）額部或全頭疼：高血壓。（4）眼眶、前額部或顳部：眼源性。（5）前表性疼痛：鼻或牙源性。３、頭疼程度與性質(zhì)（１）搏動性頭疼：高血壓、偏頭疼、發(fā)熱性（２）劇烈頭疼伴嘔吐：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血（３）面部陣發(fā)性電擊樣、燒灼樣或刺疼：三叉神經(jīng)疼目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【臨床表現(xiàn)】４、頭痛與持續(xù)時間(1)高血壓頭痛：晨起痛(2)眼病性頭痛：午后重(3)顱內(nèi)高壓的頭痛：夜間加重(4)顱內(nèi)占位病變:持續(xù)性，晨間加重,止痛藥無效(5)神經(jīng)性頭痛：時間短暫(6)鼻竇炎引起頭痛：清晨或上午發(fā)生5、加重或減輕頭痛的因素

(1)用力、轉(zhuǎn)體、搖頭、咳嗽等可加劇血管性、顱內(nèi)高壓性及腦腫瘤性頭痛；(2)頸肌收縮性頭痛可經(jīng)按摩頸肌而減輕；(3)叢集性頭痛在直立時可減輕；(4)偏頭痛可于應(yīng)用麥角胺后常緩解。目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【護理評估要點】1.頭痛發(fā)病情況包括起病時間、急緩、部位、范圍、程度、頻度、加重或緩解因素等2.伴隨癥狀3.相關(guān)病史有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神疾病、神經(jīng)癥及眼、耳、鼻疾病4.心理、社會反應(yīng)注意觀察患者面部表情等非語言行為，以及生命體征的變化，有無因疼痛而導(dǎo)致的記憶力減退、失眠、情緒淡漠、產(chǎn)生的焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)。以發(fā)病情況、伴隨癥狀與體征、發(fā)病急緩為依據(jù)，并結(jié)合觀察身體反應(yīng)及心理、社會反應(yīng)對臟器健康的影響。

目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于八點頭痛的伴隨癥狀

1.同時伴劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高2.伴眩暈小腦腫瘤、椎基底A供血不足3.伴發(fā)熱全身感染性疾病或顱內(nèi)感染4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀顱內(nèi)腫瘤5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝6.伴視力障礙青光眼或腦瘤7.伴腦膜刺激癥腦膜炎8.伴癲癇發(fā)作腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腫瘤9.伴神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能性頭痛目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【相關(guān)護理診斷】1、疼痛與顱內(nèi)高壓有關(guān)2、焦慮與疼痛遷延不愈有關(guān)3、恐懼與劇烈疼痛有關(guān)4、潛在并發(fā)癥休克目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于八點想一想

男性，38歲，吸煙。昨日突發(fā)劇烈頭疼伴嘔吐，無發(fā)熱。該如何評估及處理。目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于八點胸痛一般由胸部疾病引起，少數(shù)其他部位的疾病也可引起胸痛?！静∫颉?.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛。帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心梗、急性心包炎等3.呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺癌等4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等二、胸痛目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【胸痛的臨床表現(xiàn)】1.發(fā)病年齡:青壯年多見于胸膜炎、心肌炎、自發(fā)性氣胸等；老年人多見心絞痛、心肌梗死、肺癌等。2.胸痛部位:胸壁胸廓、肋骨、胸內(nèi)臟器、神經(jīng)病變等疼痛的部位不同。3.胸痛性質(zhì):肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛；食管炎多呈燒灼感；心絞痛呈壓榨性伴窒息感；心梗更劇烈而持久伴瀕死感等。4.胸痛的持續(xù)時間：心絞痛--1-5min,不超過15min；急性心肌梗死--持續(xù)數(shù)小時胸部、胸膜、縱膈疾病---持續(xù)疼痛5.影響胸痛因素：勞累、精神緊張、咳嗽、深呼吸、藥物等。目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于八點2、胸痛的部位胸壁疾病病變部位胸膜及肺部疾病胸部一側(cè)或局部食管縱膈疾病胸骨后心絞痛、心肌梗死心前區(qū)或劍突下、可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射帶狀皰疹一側(cè)肋間神經(jīng)分布區(qū)劇痛，可見成簇的水泡肺尖部肺癌肩部，腋下為主夾層動脈瘤胸背部肝膽疾病及膈膿腫右下胸

目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【護理評估要點】胸痛發(fā)病情況發(fā)病年齡、起病時間、急緩、部位、范圍、程度、有無放射痛、持續(xù)時間、加重或緩解因素；伴隨癥狀心理、社會反應(yīng)胸痛時因交感神經(jīng)興奮性增高，患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、緊張不安等表現(xiàn)。劇烈持久的胸痛患者還會出現(xiàn)血壓下降等休克的表現(xiàn)，并伴有恐懼和瀕死感。目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于八點胸痛的伴隨癥狀1.胸痛伴吞咽困難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結(jié)核或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液4.胸痛伴蒼白、冷汗、血壓下降或休克，常見于心梗、肺栓塞等目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【相關(guān)護理診斷】胸痛與心肌缺血、缺氧或炎癥刺激有關(guān)恐懼與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)潛在并發(fā)癥休克目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于八點概念：腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。分類：臨床上根據(jù)起病的急緩，一般將腹痛分

急性腹痛與慢性腹痛按病變性質(zhì)可分為

功能性腹痛

器質(zhì)性腹痛其中屬于外科范圍的急性腹痛稱為“急腹癥”。三、腹痛目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【急性腹痛病因】1、腹膜急性炎癥胃腸道穿孔—急性腹膜炎2、腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、腸炎、膽囊炎、闌尾炎等。3、空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、急性胃擴張等。4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等。5、腹腔內(nèi)血管阻塞：腸系膜動脈栓塞、門靜脈栓塞6、腹壁病變：腹壁挫傷或膿腫7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死8、全身疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥等。目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于八點【慢性腹痛的病因】1、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、結(jié)核性腹膜炎等2、消化性潰瘍：3、腹內(nèi)實質(zhì)性臟器病變?nèi)绺窝住⒏文撃[、肝淤血因臟器包膜張力增加而疼痛4、腫瘤壓迫與浸潤：胃癌、大腸癌、肝癌等5、胃腸神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合癥等6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等7、精神神經(jīng)因素：胃神經(jīng)官能癥、腸易激綜合征目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于八點

1.腹痛部位：多為病變所在部位。

2.腹痛性質(zhì)：刀割樣，燒灼樣胃、十二指腸穿孔陣發(fā)性劍突下頂鉆樣痛膽道蛔蟲隱痛、鈍痛內(nèi)臟性疼痛

脹痛實質(zhì)性臟器包膜牽張陣發(fā)性劇烈絞痛膽石癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石【腹痛的臨床表現(xiàn)】目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于八點3.誘發(fā)因素進油膩食物膽囊炎，膽石癥酗酒，暴飲暴食急性胰腺炎腹部手術(shù)部分機械性梗阻腹部暴力肝脾破裂【腹痛的臨床表現(xiàn)】目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于八點4.發(fā)作時間與體位的關(guān)系餐后痛膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良饑餓痛胃竇、十二指腸潰瘍月經(jīng)來潮子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)間期卵泡破裂