醫(yī)療文書及書寫要求2014.12.18

一、病歷概述

1、病歷概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療實踐工作的全面記錄和總結(jié)。病人入院=病歷一切醫(yī)療活動

原始記錄病人出院=病案原始記錄整理入檔3、怎樣寫好病歷有高尚的醫(yī)德品質(zhì)有良好的文化修養(yǎng)有較高的專業(yè)技術(shù)水平有較強的綜合歸納能力有認(rèn)真負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度二、病歷書寫1、一般項目

包括患者姓名、性別、年齡、婚否、工作單位、職務(wù)、地址、入院時間、供史者等。

一般項目書寫要求

清：眉欄清楚

全：內(nèi)容全面

準(zhǔn)：用語準(zhǔn)確2、主訴促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間。①主訴書寫三要素：

癥狀+部位+時間例：陣發(fā)性腹痛3小時；左耳聽力障礙5年。③不可以診斷名詞代替主訴

例：高血壓病3年；食管癌1月；

慢性支氣管炎5年。④不可以檢查結(jié)果代替主訴例：肝功異常3個月；發(fā)現(xiàn)右肺包塊3天；高血壓半月。⑤且忌冗長，20字以內(nèi)為宜

例：腰及雙下肢被民用拖拉機翻車壓傷骨折，雙下肢不能活動1天?？筛臑椋?/p>

車壓傷下肢活動障礙1天。3、現(xiàn)病史

①現(xiàn)病史書寫六大內(nèi)容

起病情況

準(zhǔn)確記載發(fā)病時間和發(fā)病的可能原因。

癥狀特點

按先后描述主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度。診療經(jīng)過

住院前曾做過的診斷治療

一般情況

最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情況②注意事項

詳細(xì)全面的詢問病情，是寫好病歷的基礎(chǔ)

癥狀及發(fā)生的時間要與主訴相對應(yīng)（例主訴：持續(xù)發(fā)燒3天。而現(xiàn)病史則記為7天前開始流涕、咳嗽、全身無力，未做處理，3天前開始發(fā)燒）

除急診、創(chuàng)傷、燒傷、查體、分娩外，不應(yīng)少于250個字

4、體格檢查

是診斷疾病的手段和依據(jù)，也是臨床醫(yī)師的基本功。

①一般查體必須書寫的內(nèi)容

一般狀況

體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育、營養(yǎng)、體位、面容、表情、神志，檢查是否合作。耳鼻

耳廓、外耳道、乳突情況；鼻外形，有無阻塞分泌物，鼻旁竇情況。

口腔

口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃體情況頸部

對稱否，活動情況，靜脈怒張否，氣管、甲狀腺情況。

胸部

胸廓形狀，乳房（女病人）情況；肺呼吸類型、呼吸運動、呼吸音；心尖搏動、濁音界、心率、心律、心音。腹部

腹壁、腸型、腹肌、壓痛、反跳痛、包塊、肝膽、脾、腎、腸鳴音、胎心音（孕婦）。

外陰及肛門

外生殖器、陰囊、睪丸、附睪、精索、肛門。②注意事項

全面系統(tǒng)

先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后異、視觸叩聽。

真實可靠

例：腦溢血后遺癥病人“四肢活動自如”

孕8個月寫“腹部平坦”

胃癌術(shù)后化療病人“腹部無疤痕”描述準(zhǔn)確

查體結(jié)果必須具體描述，不得以符號（+）或（-）及“滿意度”表示。體癥、部位、大小、上下、左右關(guān)系要清楚。

例：查體：頭顱（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

乳腺包塊：主訴在左、病史在右、查體在左、病程記錄在右，呈游走性包塊。

右下腹鳥蛋大包塊、頭部平坦、左頸包塊、血壓體溫?zé)o明顯升高，肝脾觸及不滿意。

突出本科特色

與本科病相關(guān)的檢查要詳細(xì)描述，突出?？铺攸c和業(yè)務(wù)專長，如眼科、神經(jīng)科等。

①診斷書寫原則

本科病在前，他科病在后；

主要病在前，次要病在后；

急性病在前，慢性病在后；

原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后。

例：產(chǎn)婦胎盤早期剝離引起出血性休克，繼發(fā)急性生腎功能衰竭，后轉(zhuǎn)腎病科治療。在產(chǎn)科第一診斷是胎盤早期剝離出血性休克，轉(zhuǎn)腎病科則為急性腎功能衰竭。②診斷忌寫”待查、待診“

一時難以明確診斷者，寫可能性較大的1-3個意向性診斷。

③診斷名稱書寫規(guī)范

按國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱書寫，不可簡寫。

例：慢支、支擴、心梗、風(fēng)心、人流等。③記錄時間

一級護理：隨時——1天記錄一次，

二級護理：2——3天記錄一次，

三級護理：3——5天記錄一次。

④病程記錄且忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實客觀的演變規(guī)律。1門診病歷

2急診病歷

3交接班記錄

4會診記錄

其他重要醫(yī)療文書

5病歷書寫中常見的錯誤

1.1初診病歷1.1.1主訴單列一行，只寫主訴內(nèi)容，不列標(biāo)題。1.1.2簡要病史另起一行，不列標(biāo)題，只寫本次疾病的起病日期和主要癥狀。1.1.3重點查體另起一行，標(biāo)頭寫“查體：”字樣，記錄與本?？萍膊∮嘘P(guān)的陽性或陰性體征。1.1.4檢驗及檢查分行列舉要進行的檢驗、檢查。1.1.5初步診斷記于病歷紙的右半部。1.1.6處理意見書寫標(biāo)題“處理：”，寫于病歷紙的左半部，分行列舉處理意見。1.1.7署名于病歷紙的右下部簽名。

1.2復(fù)診病歷1.2.1因同一疾病再次或多次就診為復(fù)診。1.2.2單列一行，書寫就診日期。1.2.3病史只寫上次診治后的情況，如病情變化、治療效果、檢驗檢查結(jié)果。重點記錄新出現(xiàn)的癥狀及原因。1.2.4查體重點復(fù)查上次就診的陽性體征和新出現(xiàn)的體征。1.2.5診斷無改變者可不再書寫診斷。

2.急診病歷2.1要詳細(xì)記錄就診及診療處理的具體時間詳至?xí)r、分。2.2必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征情況，以及搶救措施和治療效果。2.3首診醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄診療、搶救、會診和轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。2.4須搶救病人應(yīng)先搶救，后補寫病歷，或邊搶救邊記錄。3.交接班記錄

3.1交班記錄3.1.1輪換經(jīng)治醫(yī)師時，要寫交班記錄。3.1.2交班記錄內(nèi)容主訴+何時入院+入院診斷+簡要病史及查、驗結(jié)果診療經(jīng)過目前病情+接班后要進行或注意的事項

3.2接班記錄3.2.1接班醫(yī)師應(yīng)復(fù)習(xí)病史及診療情況，并重新進行查體，參考交班記錄書寫接班記錄。3.2.2接班記錄內(nèi)容主訴+入院時體檢及重要檢查結(jié)果

+入院診斷診療經(jīng)過接班后體檢及診斷+今后診療意見。4.會診記錄

4.1邀請會診記錄4.1.1病人出現(xiàn)他科病情，診療有困難需請他科醫(yī)師會診協(xié)助診療，經(jīng)治醫(yī)師要書寫“邀請會診單或邀請會診記錄”。4.1.2邀請會診記錄內(nèi)容簡要介紹本科病情及治療情況詳細(xì)描述被邀請科病情的主訴、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果。請求會診的目的和要求

4.2會診記錄4.2.1參加會診醫(yī)師應(yīng)書寫會診記錄。4.2.2詳細(xì)閱讀會診通知和病歷，了解病情和會診目的。4.2.3詢問病史、查體后，提出本科病會診意見簡單描述本科病情重點描述專科查體及檢查情況診斷或初步診斷提出處理意見會診醫(yī)師簽名

(病史敬悉。以上意見僅供參考。謝邀。

)5.病歷書寫中常見的錯誤5.1字體潦草，錯字病句連篇

“丙人無年發(fā)顯干炎”；“打針吃藥都不見效”;“病人頭暈左右晃蕩”。5.2一般項目不準(zhǔn)5.3主訴沒有體現(xiàn)癥狀、部位、時間三要素常以診斷和檢查檢驗結(jié)果替代

“發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變一周”；

“右鎖骨骨折不愈合三個月”；

“肝大血脂高半年”；

“小腸多發(fā)性息肉一周”。5.4現(xiàn)病史內(nèi)容簡單、流水賬如:入院前的病情不知、用藥不詳、檢查不清，搪塞應(yīng)付常遺漏精神、飲食、睡眠及二便情況5.5不重視詢問過去史，常記

“過去無特殊記載”、

“基本健康”、

“無重要傳染病史”。5.6不會寫過去史，有煙酒嗜好不記具體程度出生于出生地；到過全國各地；未到任何疫區(qū)女病人的月經(jīng)時表示錯誤5.7家族史將配偶寫作“愛人、對象”。5.8體格檢查問題更多，胸、腹部檢查含糊其辭，沒有按腋前線、鎖骨中線、正中線、劍突下等描述。不記女性乳房檢查情況。尤其神經(jīng)系統(tǒng)檢查，一不會查二不會記，“神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性”、“各種反射陰性”。5.9診斷名次不規(guī)范，不寫次要診斷或他科病診斷，診斷書寫不及時。

5.10不當(dāng)自譽病例討論記錄流于形式，對病人死亡和死亡原因分析不足，很少提出異議。常記有如何“盡心盡職、任勞任怨、領(lǐng)導(dǎo)滿意、單位滿意、家屬滿意、表示感謝”等詞極不應(yīng)當(dāng)。

???治療結(jié)果判斷治愈：指癥狀消失、功能恢復(fù)、創(chuàng)傷愈合好轉(zhuǎn)：指癥狀減輕、功能改善、基本愈合無效：指疾病經(jīng)治療無變化或惡化未治：入院后未進行治療自動出院、轉(zhuǎn)院的病人死亡：凡是辦完住院手續(xù)后死亡者其他：指非病住院（查體、分娩、美容）

處方書寫處方書寫一、處方的格式1、一般項目（姓名、性別、年齡、日期、費用類別）2、藥物名稱＋劑型

規(guī)格ⅹ數(shù)量用法：1次量1日用藥次數(shù)用藥途徑3、醫(yī)師簽名：無處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)在斜杠后簽名/李紅例：硫酸慶大霉素注射液4萬單位ⅹ12支

用法：3萬單位2/日肌注鹽酸黃連素片0.1ⅹ27

用法：0.33/日口服感冒沖劑15gⅹ10包用法:1包3/日水沖服二、藥物的單位

1、藥品劑量及數(shù)量一律使用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫。

2、固體以克為單位：克（g）毫克（mg)、微克（ug）。

3、液體以毫升為單位：毫升（mL)。

4、有濃度的液體在藥名前寫百分濃度。

5、復(fù)方制劑不寫含量。

6、劑量中有“單位”時，不得用“u”表示。例：肌醇片0.25、甲癬藥水20ml、六味地黃丸9g,胰島素注射液400單位,