急性酒精中毒合并

顱腦損傷診療與處理

邵陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

鐘志堅主任醫(yī)師急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第1頁一、概

述二、急性酒精中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響三、急性酒精中毒對腦血管影響四、急性酒精中毒合并顱腦損傷診療五、急性酒精中毒合并顱腦損傷處治主要內(nèi)容急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第2頁一、概

述急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第3頁急性酒精（乙醇）中毒（Acutealcoholicintoxication）俗稱酒醉，系由一次飲入過量酒精或酒類飲料引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)抑制狀態(tài)。近年來伴隨人民生活水平逐步提升，飲酒人數(shù)不停增多，酒醉人數(shù)每年以千萬計，酒醉后發(fā)生顱腦損傷情況也在逐年增多。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第4頁國內(nèi)外相關(guān)資料顯示，在酒醉狀態(tài)下發(fā)生顱腦外傷占顱腦外傷總數(shù)，在我國西、北部地域為20%左右，歐、美地域為20～40%，在前蘇聯(lián)地域達44.8～62%。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第5頁

酒醉顯著改變傷者臨床經(jīng)過，惡化預后，往往使顱腦外傷早期診療、及對其臨床特點和嚴重程度判斷發(fā)生困難，有約30%患者顱腦外傷許多癥狀被酒醉掩蓋，在入院時只像酒精中毒，常需詳細和多方面檢驗后才能確定診療，誤診率達40～50%。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第6頁所以，研究和了解酒精中毒與顱腦損傷關(guān)系，掌握急性酒精中毒診療關(guān)鍵點和治療方法，含有極其主要臨床意義。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第7頁

二、急性酒精中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第8頁

乙醇為一嗜水小分子，體內(nèi)乙醇80%由十二指腸、空腸或肺泡吸收，其余由胃吸收。幾乎全部在體內(nèi)分解，約2%由尿和呼吸道排出。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第9頁乙醇代謝產(chǎn)物乙醛在體內(nèi)與多巴胺縮合生成內(nèi)源性阿片樣生物堿或四氫異喹啉（MIQ，在結(jié)構(gòu)上與阿片樣生物堿相同）縮合物，直接或間接作用于腦內(nèi)阿片受體，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起抑制作用，其抑制作用普通分為三期：

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第10頁第一期為興奮期，有欣快和輕度行為障礙，反應遲鈍，準確性差，自我約束力差，易沖動，話多或孤僻。第二期為共濟失調(diào)期，步態(tài)不穩(wěn)，動作不準，不能控制自己。第三期為昏睡、昏迷期，并出現(xiàn)呼吸抑制，大小便失禁，血中乙醇濃度可達3g/L，當血中乙醇濃度達4～5g/L時，抑制延腦呼吸中樞，最終可因呼吸衰竭而死亡。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第11頁三、急性酒精中毒對腦血管影響

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第12頁

研究表明，酒精對全身各系統(tǒng)、各器官都有影響，對腦血管系統(tǒng)影響尤為顯著，酒精對腦血流可產(chǎn)生兩方面影響：輕度酒醉在最初30～40分鐘內(nèi)出現(xiàn)腦血流輕微上升，而腦血管反應只出現(xiàn)于大量飲酒者。但再經(jīng)過60～90分鐘時，即使已經(jīng)停頓飲酒，也出現(xiàn)腦血流降低，腦血管反應紊亂。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第13頁

當中度和嚴重程度酒醉時，不論在沉睡或吸收階段，腦血流及腦血管反應均降低。在酒醉情況下，即使輕微顱腦外傷（如腦震蕩等）也可引發(fā)腦血液循環(huán)顯著改變，其特征是血管擔心性增高，腦血灌注量降低，在飲酒后4～6小時還留有微血管血液動力學障礙。顯著腦血流和腦血管反應減低常出現(xiàn)于深昏迷患者。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第14頁研究急性酒精中毒合并顱腦外傷死亡病例發(fā)覺，腦靜脈普遍淤血，靜脈壁變??；血管周圍廣泛出血（滲血或血管破裂出血）。腦挫傷區(qū)動脈變窄，呈痙攣狀態(tài)，出現(xiàn)壞死性改變，發(fā)生繼發(fā)性或連續(xù)性出血。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第15頁總之，酒醉可使腦血流遲緩，破壞腦血液循環(huán)調(diào)整規(guī)律，破壞腦血管通透性能，促使靜脈淤血，腦缺氧，提升血腦屏障通透性，引發(fā)神經(jīng)元細胞改變。不但顯著地改變顱腦外傷臨床經(jīng)過，降低機體適應能力，而且延長治愈期和出現(xiàn)更多后遺癥，增加死亡率。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第16頁

四、急性酒精中毒合并顱腦損傷診療急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第17頁

因為急性酒精中毒原因，病人受傷前全部運動完成方式，不論是簡單站立還是體位保持、講話控制、眼球運動以及更復雜運動技能均受到影響，不但比正常遲緩，而且也愈加不準確和不協(xié)調(diào)，所以對突發(fā)事件不能快速回避和很好地保護自己，因而受傷普通是嚴重。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第18頁當酒醉病人發(fā)生顱腦外傷時，往往因為酒精中毒而掩蓋顱腦外傷經(jīng)典癥狀，極易出現(xiàn)誤診誤治，延誤病情，造成極其嚴重后果。所以，及時和正確診治急性酒精中毒合并顱腦損傷是影響預后、提升治愈率、降低死亡率和致殘率關(guān)鍵。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第19頁及時和正確診療必須注意幾個方面問題：(1)、確定是否存在酒精中毒；(2)、是否合并顱腦損傷；（3）、判斷傷情嚴重程度及可能發(fā)展和演變方向。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第20頁

準確地了解病史是十分主要，當接診這類病人時，極難得到有價值自訴，可向家眷、陪送人員或受傷時在現(xiàn)場人員問詢有沒有飲酒，飲了多少，平時酒量，傷因、傷后癥狀及經(jīng)過，最近病人全身情況，有沒有酗酒史。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第21頁了解病人意識改變情況，傷后有沒有中間清醒或好轉(zhuǎn)期，等等。值得注意是，酒醉后顱腦損傷病人普通不會出現(xiàn)經(jīng)典中間清醒期，所以，對酒醉合并顱腦損傷病人出現(xiàn)意識障礙者，一定要警覺繼發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第22頁對于酒醉后無人看護，一段時間后因為意識障礙被發(fā)覺再送就診者，首先就必須考慮有合并顱腦損傷可能，采取對應辦法來確定或排除有沒有顱腦損傷。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第23頁

了解病史后，在病情允許時，要盡可能做全方面細致體格檢驗。酒醉病人呼出氣體和嘔吐物有顯著和強烈酒精氣味,要確定是否酒精中毒并不困難，關(guān)鍵在于確定有沒有顱腦損傷及損傷程度，這有賴于詳細全身及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗，嚴密觀察病情改變和動態(tài)頭顱CT掃描。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第24頁重度酒精中毒后昏迷或者輕度中毒后對醫(yī)務(wù)人員侵犯行為可掩蓋顱腦損傷傷情，尤其在存在閉合性顱腦損傷時，易延誤診療。在酒精中毒還未解毒時，瞳孔改變及肢體運動改變比意識狀態(tài)和生命體征改變更能客觀反應腦損傷存在，GCS記分要在解毒后才有真正臨床意義。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第25頁

不論何種類型顱腦損傷，在必要輔助檢驗排除其它臟器合并傷后，均應盡快實施頭部CT檢驗，以確定腦損傷病理類型，決定治療方案。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第26頁

即使傷后6小時內(nèi)CT檢驗無異常者，還有遲發(fā)血腫可能，故應屢次行頭部CT檢驗。對腦損傷行保守治療病人，動態(tài)CT監(jiān)測能夠及時掌握挫傷組織及血腫和腦室中線結(jié)構(gòu)改變情況，方便及時處理。在急性酒精中毒合并顱腦損傷早期，如無必要，不提議常規(guī)進行頭顱MRI掃描。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第27頁五、急性酒精中毒合并顱腦損傷處治

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第28頁急性酒精中毒合并顱腦損傷救治內(nèi)容包含主動現(xiàn)場搶救，嚴密觀察病情改變，及時治療酒精中毒和動態(tài)頭CT檢驗以明確腦損傷類型并采取對應治療辦法。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第29頁1、院前搶救：在現(xiàn)場搶救和運輸過程中，保持呼氣道通暢是至關(guān)主要，預防換氣不足，注意去除呼吸道分泌物，嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸，昏迷者托起下頜，或者使用口咽通氣管，防止舌后墜，對短時間不能清醒病人，宜盡早氣管插管或行氣管切開。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第30頁2、酒精中毒治療：急性酒精中毒機體處于應激狀態(tài)使貯存在下丘腦垂體軸中內(nèi)源性阿片肽釋放，酒精代謝一些凝集產(chǎn)物含有阿片樣作用。顱腦損傷時機體一樣發(fā)生應激反應而且使含阿片肽神經(jīng)元受損，使β-內(nèi)啡肽（β－EP）等阿片肽分泌顯著增加。阿片肽可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響呼吸循環(huán)穩(wěn)定，同時也參加繼發(fā)性腦損傷病理過程，加速神經(jīng)元壞死。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第31頁納絡(luò)酮為阿片受體拮抗劑，透過血腦屏障快，親和力大于阿片肽，使用納絡(luò)酮后首先反饋抑制了下丘腦垂體分泌內(nèi)源性阿片肽，另首先，它對特異性阿片肽受體有效拮抗加速外周血漿β－EP降低，解毒促醒同時發(fā)揮腦保護作用。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第32頁對酒精中毒，納絡(luò)酮催醒快，普通在使用后2小時內(nèi)清醒，效果確切，無毒副作用。在納絡(luò)酮使用3小時后意識仍不見好轉(zhuǎn)甚或惡化者，多考慮為腦損傷所致。所以，納絡(luò)酮應用不但含有治療上價值，在診療上也一樣有意義。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第33頁對昏迷病人馬上使用納絡(luò)酮0.8～1.2mg加入10%葡萄糖液20ml中靜脈注射，效果不顯著者，20～30分鐘后再靜脈注射0.4～0.8mg。每日4～8mg靜脈滴注,昏迷時間較長者使用1周左右,而昏迷時間較短者可用到清醒為止。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第34頁對無意識障礙者，納絡(luò)酮0.4mg靜脈注射，再依據(jù)頭CT檢驗結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)決定是否繼續(xù)給藥，輕度酒精中毒和／或輕度腦傷病人酒醒后普通不再給藥。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第35頁腦損傷不重重度酒精中毒者，可行催吐、洗胃，但對合并嚴重顱腦損傷病人，不宜催吐、洗胃，以免增高顱內(nèi)壓，加重腦損傷。酒精中毒時間超出2小時者，大部分酒精已被吸收，催吐、洗胃已經(jīng)沒有任何意義。當血中乙醇濃度到達或超出4g/L時，應進行腹膜透析或血液透析，以使其快速降解。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第36頁3、動態(tài)CT檢驗和嚴密觀察病情改變：在病情允許情況下，應馬上行頭部CT檢驗，確定腦損傷程度，制訂正確治療方案。對給予保守治療病人，要嚴密觀察病情改變和臨床癥狀，包含生命體征、神志、瞳孔等；GCS評分；其它輔助檢驗：如血、尿、血氣分析、酒精濃度測定等。綜合分析，依據(jù)病情改變，動態(tài)行頭部CT監(jiān)測。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第37頁4、對各種類型腦損傷處理：在救治過程中，要求爭分奪秒、有條不紊，重點處理閉合性顱腦損傷：對意識很好、顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷、腦水腫范圍較小及CT顯示無顯著占位效應、環(huán)池存在者可在顱內(nèi)壓監(jiān)護、CT動態(tài)觀察下并結(jié)合臨床給予保守治療，但觀察過程中，一旦病情惡化，應馬上手術(shù)治療。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第38頁對重度顱腦損傷病人，必須早診早治，有較大顱內(nèi)血腫及嚴重腦挫裂傷、腦水腫、CT顯示有顯著腦室受壓中線結(jié)構(gòu)移位、環(huán)池不清者，應馬上開顱去除血腫或行減壓手術(shù)，毋須等候酒精中毒完全解除。因為酒精對血動力學影響，可增加術(shù)中出血，并給手術(shù)止血帶來困難，應引發(fā)注意。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第39頁5、關(guān)于鎮(zhèn)靜劑使用問題：安定能增加酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，并增加該類藥品吸收，使血藥濃度增高；常量眠爾通可加劇酒精中毒作用，如運動失調(diào)、不能自控等。所以，在病情觀察期間普通禁止使用鎮(zhèn)靜藥品，以免影響病情觀察。

急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第40頁但對狂躁不安易對本身、他人及客觀環(huán)境造成破壞者，應適當使用鎮(zhèn)靜劑，以順利檢驗和治療，鎮(zhèn)靜藥品以選取作用時間短藥品為好，如安定、氯丙嗪等。在使用鎮(zhèn)靜劑同時，可加大納絡(luò)酮用量。急性酒精中毒合并顱腦損傷的診斷及其處理第41頁參考文件

1、史繼學，孔繁亭，劉松常，主編.急診醫(yī)學.第一版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：145-147.2、劉明鐸，主編.實用顱腦損傷學.第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社.3、涂通今.酒醉與顱腦損傷.中華神經(jīng)外科雜志