神經系統(tǒng)常見病的藥物治療神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第1頁腦血管病超出24小時24小時內恢復出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實質腦出血蛛網膜下腔出血腦血管疾病(CVD)神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第2頁第一節(jié)

缺血性腦血管病神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第3頁缺血性腦血管疾病包含短暫腦缺血發(fā)作(TIA）腦血栓形成（CT）腦栓塞神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第4頁（一）短暫腦缺血發(fā)作（TIA）【定義】TIA是局灶性腦缺血造成突發(fā)短暫性、可逆性腦神經功效障礙。普通連續(xù)數分鐘～數十分鐘，24h內緩解，不留任何神經功效缺損癥狀。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第5頁（一）短暫腦缺血發(fā)作（TIA）【病因與發(fā)病機制】微栓子學說：動脈粥樣硬化斑塊脫落形成盜血學說：其它疾?。貉焊吣隣顟B(tài)、頸A外傷、頸椎病、腦內A炎、動脈痙攣神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第6頁神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第7頁TIA患者左側頸內動脈狹窄神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第8頁正常椎動脈椎動脈缺血神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第9頁（一）短暫腦缺血發(fā)作（TIA）【臨床表現】1、多發(fā)于50歲以上。多在體位改變，活動過分，頸部突然轉動等情況下發(fā)?。?、發(fā)作突然,病程短暫（連續(xù)數分鐘～數十分鐘）；3、恢復完全（多在24小時內完全恢復，不留任何癥狀和體征）；4、易復發(fā),常重復發(fā)作；5、多合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第10頁【臨床表現】1、頸內動脈系統(tǒng)TIA：病灶對側單肢無力或不完全性癱瘓，對側感覺障礙眼動脈缺血：短暫單眼失明優(yōu)勢半球缺血：可有失語2、椎－基底動脈系統(tǒng)TIA：以眩暈為常見癥狀，普通不伴耳鳴

特征性癥狀：跌倒發(fā)作；短暫性全方面遺忘癥、雙眼視力障礙,

（一）短暫腦缺血發(fā)作（TIA）神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第11頁（一）短暫腦缺血發(fā)作（TIA）【治療標準】本病可自行緩解，除對癥治療外，應側重于預防TIA復發(fā)及預防腦卒中發(fā)生。病因治療包含降低血黏度，主動治療原發(fā)疾病如高血壓、糖尿病、高血脂、頸椎病如經上述治療，發(fā)作并未降低，可能為微栓塞所致，此時應給予抗凝、溶栓、降纖治療神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第12頁（二）腦血栓形成（CT）定義：指顱內外供給腦部動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎上形成血栓，引發(fā)該血管供血范圍內腦組織梗塞性壞死，出現對應神經系統(tǒng)癥狀和體征。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第13頁（二）腦血栓形成（CT）發(fā)病率最高，約占70%【病因】動脈血管壁病變：最常見動脈粥樣硬化血液成份改變：血液中脂蛋白、膽固醇、纖維蛋白原含量增加等。血流動力學異常：血壓改變神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第14頁15動脈粥樣硬化動脈內膜炎血管內皮損傷血小板黏附白色血栓紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流遲緩、停頓（二）腦血栓形成（CT）神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第15頁【臨床表現】好發(fā)于中年以后，多見于50～60歲以上病人起?。撼Ｔ谄届o或休息狀態(tài)下發(fā)病，1～3天達高峰先兆：個別病人在發(fā)作前有前驅癥狀(頭痛、頭暈等)，約25%人有TIA發(fā)作史多數病人無意識障礙及生命體征改變（二）腦血栓形成（CT）神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第16頁頸內動脈系統(tǒng)腦梗死：病灶對側偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、失認等椎-基底動脈系統(tǒng)梗死：眩暈、嘔吐、共濟失調、交叉性癱瘓等。（二）腦血栓形成（CT）神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第17頁（三）腦栓塞(CE)定義是指來本身體各部栓子，經過頸動脈或椎動脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產生腦功效障礙，又稱栓塞性腦梗死分類心源性腦栓塞非心源性腦栓塞神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第18頁【臨床表現】起病年紀不一，以中青年居多。起病急驟，常在數秒至數分鐘內癥狀達高峰半數患者起病時意識喪失。常有突發(fā)面癱、上肢癱、偏癱、失語、偏盲、不足癲癇發(fā)作，或偏身感覺障礙等局部腦病癥狀。起病前無先兆。易發(fā)生梗塞后出血（三）腦栓塞(CE)神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第19頁腦血栓形成和腦栓塞【治療標準】1、盡快恢復缺血區(qū)供血：溶栓2、改進腦循環(huán)、降低血黏度：血液稀釋、降纖、抗凝、抑制血小板聚集3、防治腦水腫4、保護腦細胞神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第20頁治療常見藥品【治療藥品】溶栓：阿替普酶、尿激酶抗凝：肝素、華法林降纖：巴曲酶、降纖酶脫水：甘露醇、甘油果糖血液稀釋：右旋糖酐抗血小板聚集：阿司匹林、雙嘧達莫保護腦細胞：胞磷膽堿、銀杏葉制劑、維生素C、E、甘露醇腦血栓形成和腦栓塞神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第21頁超早期治療窗：普通為6小時以內，其治療為溶栓療法急性期治療窗：6-48小時，其治療為抗凝療法超出48小時因為病變已屬不可逆，其治療指向常規(guī)治療腦血栓形成和腦栓塞神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第22頁超早期治療藥品選取1、溶栓治療：阿替普酶（rtPA）：激活與纖維蛋白結合纖溶酶原，溶解血栓。必須在發(fā)病3h內應用。尿激酶：直接激活纖溶酶原，使其轉變?yōu)槔w溶酶，溶解血栓。發(fā)病6h內應用。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第23頁溶栓治療注意事項（1）溶栓治療同時給予胃黏膜保護劑，預防胃出血；（2）定時神經功效評定，若出現猛烈頭痛、BP劇升、惡心嘔吐，應馬上停頓，并復查顱腦CT;（3）親密觀察出血征象，定時查出、凝血時間和血小板計數等（出血普通發(fā)生于溶栓后24h）；（4）溶栓治療24h內普通不用抗凝、抗血小板藥。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第24頁急性期治療藥品選取1、血液稀釋治療：

低分子右旋糖酐：擴充血容量，抑制血小板聚集。10～14天為一療程。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第25頁2、抗凝治療：肝素、華法林、低分子肝素肝素治療期間測定凝血時間，使凝血時間控制在20min左右。3～5d后口服華法林，同時給予肝素和華法林最少5d，然后單用華法林，病情穩(wěn)定后逐步減量，減量過程4～6周，不可突然停藥，以免反跳,可用于長久治療。注意事項：無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，方可考慮選擇性使用抗凝劑。急性期治療藥品選取神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第26頁抗凝治療在大多數完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生卒中過程。《中國腦血管病防治指南》提議，急性腦梗死普通不推薦常規(guī)馬上使用抗凝藥；為預防血栓擴充、進展性卒中、溶栓后再閉塞，可短期應用。溶栓24h后，可使用小劑量肝素、低分子肝素、華法林等。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第27頁3、抗血小板聚集治療：可降低復發(fā)率和致殘率。阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定①阿司匹林(aspirin)：最常見。50～100mg,qd,連續(xù)六個月或長久應用。小劑量阿司匹林抑制環(huán)加氧酶，降低TXA2生成，降低血栓形成。大劑量阿司匹林（1.3g/日）可造成血管纖溶酶原活性降低，促進血栓形成。急性期治療藥品選取神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第28頁②雙嘧達莫(dipyridamole)：

每日200～400mg，單獨應用，療效不顯著；與阿司匹林適用時劑量減半，療效優(yōu)于阿司匹林單用。

雙嘧達莫200mg+阿司匹林25mg急性期治療藥品選取神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第29頁③噻氯匹定(ticlopidine)

：250mg，餐時服，bid，療效優(yōu)于Aspirin，但副作用多、價格貴，僅用于不能耐受aspirin者。④氯吡格雷(clopidogrel)：75mg/d；偶致粒細胞↓和血小板↓。急性期治療藥品選取神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第30頁4、防治腦水腫治療：20%甘露醇、甘油果糖注射液腦水腫高峰期普通在腦梗塞后48h-5d①20％甘露醇：作用快，20min起效，維持6－8h。②甘油果糖：250～500ml，靜滴，每日1～2次，連用1～2周。與甘露醇交替應用效果更加好急性期治療藥品選取神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第31頁急性期治療藥品選取5、腦保護治療腦保護劑：鈣拮抗劑、氟桂利嗪、胞磷膽堿、納洛酮、維生素C和E、銀杏葉制劑、吡拉西坦（腦復康）等。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第32頁1、頸動脈內膜剝離術

血管造影證實頸部大動脈有顯著狹窄或閉塞病變（70%～99％），藥品療效差，患者普通情況允許者。2、血管內氣囊擴張術和血管內支架植入術

療效正在評價中。手術治療神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第33頁恢復期治療藥品選取常規(guī)治療：維生素C、E、銀杏葉制劑、阿司匹林、活血袪瘀中藥神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第34頁患者，男，57歲，1日前突然發(fā)生短暫性言語不清，右側肢體無力，30分鐘后上述癥狀自行緩解。患者有吸煙及飲酒癖好，高血壓病史6年，2年前體檢時發(fā)覺左側頸動脈有雜音。查患者意識清醒，四肢肌力和張力正常，腱反射正常。BP168/105mmHg，全血黏度高，三酰甘油高，多普勒提醒左側頸動脈有斑塊，右側正常。頭顱CT正常。病例討論1神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第35頁1、診療及用藥？2、患者再次發(fā)作危險原因？怎樣控制。病例討論1神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第36頁1、診療：短暫性腦缺血發(fā)作2、藥品選?。喊⑺酒チ?、尼莫地平、辛伐他汀等。3、危險原因：①吸煙及飲酒、②高血壓病史、③血黏度和總膽固醇高、④頸動脈有斑塊4、控制：戒煙酒、治療原發(fā)病、適度運動鍛煉等。病例討論1神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第37頁病例討論2患者，男，65歲，清晨起床后家人發(fā)覺其右側肢體偏癱，言語不能。查體：意識清楚，BP175/105mmHg，粗測視野右側偏盲，右側上下肢感覺遲鈍、肌力2級。MRI顯示左側大腦半球顳、頂葉大面積梗死；經顱多普勒發(fā)覺頸內動脈粥樣硬化、左側大腦中動脈血栓形成。其它檢驗及試驗室檢驗未見異常。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第38頁病例討論21、診療？診療依據？2、可選擇哪些藥品？說明用藥依據?神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第39頁病例討論2診療：腦血栓形成診療依據1、中老年，高血壓，睡眠時突然發(fā)病，意識清楚2、三偏：對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，失語3、MRI顯示左側頸內動脈血栓形成，左側側大腦半球顳、頂葉大面積梗死；經顱多普勒發(fā)覺頸內動脈粥樣硬化、血栓形成。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第40頁病例討論某患者，55歲，男性，85kg，1天前突然發(fā)生短暫性言語不利及右上肢無力，上述癥狀連續(xù)15～20分鐘后快速緩解。神經系統(tǒng)檢驗正常。患者否定有任何無力感。每日抽煙2包，每晚飲啤酒3～6瓶。除2年前首次發(fā)覺左側頸動脈雜音外，全部體檢檢驗正常。有長久高血壓史（血壓165/100mmHg）血紅蛋白16.5g/L，紅細胞比容51%（正常值42～52%）血總膽固醇275mg/dl（正常值200）。頸動脈多普勒超聲檢驗提醒左側頸動脈90%狹窄，右側頸動脈40%狹窄。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第41頁

1、經過癥狀與體征分析，做出診療2、怎樣經過危險原因預防神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第42頁出血性腦血管疾病神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第43頁出血性腦血管疾病【定義】原發(fā)于腦實質內、非創(chuàng)傷性出血高致死率和高致殘率死亡主要原因：腦水腫、顱內壓增高、腦疝形成殼核出血丘腦出因神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第44頁出血性腦血管疾病【病因】高血壓是腦出血最主要原因。其它疾?。耗XA粥樣硬化、腦血管畸形、腦A炎、抗凝或溶栓治療后、腦淀粉樣血管病、顱內腫瘤、血液病。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第45頁出血性腦血管疾病【臨床表現】好發(fā)于50歲以上年紀常在體力活動或情緒激動時突然發(fā)作，出現昏迷、偏癱、嘔吐等起病急、進展快，數分鐘或數小時達高峰。多伴高血壓。并發(fā)癥：應激性潰瘍、通氣障礙及肺感染、泌尿系感染等神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第46頁【治療標準】保持平靜，盡可能降低無須要搬動；保持呼吸道通暢，預防腦缺氧加重；控制腦水腫，降低顱內壓—搶救關鍵適度降低血壓，預防深入出血；確保營養(yǎng)和水電解質平衡；主動防治并發(fā)癥。出血性腦血管疾病神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第47頁藥品選取1、控制腦水腫，降低顱內壓20％甘露醇注射液復方甘油注射液/甘油果糖注射液呋塞米七葉皂苷鈉神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第48頁藥品選取2、適度降低血壓：尼卡地平、拉貝洛爾、利舍平、硝普鈉等連續(xù)高血壓對止血不利，有促發(fā)再出血和血腫破入腦室危險；但血壓太低會造成腦缺血缺氧，加重腦水腫，所以適度降壓十分主要。最好將血壓控制在略高于發(fā)病前水平或維持在180/105mmHg。注意：腦出血未停頓、顱內壓顯著增高患者禁用；急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第49頁藥品治療3、止血藥應用：6-氨基己酸、止血芳酸盲目應用止血劑可能會造成缺血性腦卒中/腎A血栓危險。止血劑必須在監(jiān)測凝血功效情況下短期應用。神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第50頁4、人工冬眠頭部降溫療法治療機制：①降低腦組織基礎代謝，提升腦組織耐缺氧能力，減輕腦水腫，降低顱內壓；②對腦組織有保護作用，減輕后遺癥；③有利于患者保持平靜，降低或防止再出血。方法：頭置于冰帽中，采取冬眠1號合劑（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+哌替啶100mg）藥品治療神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第51頁5、防治并發(fā)癥應激性上消化道出血處理奧美拉唑、西咪替丁抗癲癇藥應用苯妥英鈉防止應用地西泮和苯巴比妥藥品治療神經系統(tǒng)常見病的藥物治療第52頁病例分析1男性，60歲，突然昏迷2小時來診?；颊?