------碩士外科學系列講座肝臟外科新概念

和技術(shù)進展暨南大學從屬第一醫(yī)院外科學教研室勞學軍肝臟外科新概念和技術(shù)進展第1頁肝臟外科是普通外科專業(yè)一個高難度、高風險、高死亡率?？?，伴隨社會進步和科技飛速發(fā)展，其本身發(fā)展也表現(xiàn)出強勁勢頭。綜和國內(nèi)外有代表性文件，歸納出以下技術(shù)發(fā)展和新概念在臨床中利用情況，以了解學科發(fā)展前沿問題。引言肝臟外科新概念和技術(shù)進展第2頁肝臟腹腔毗鄰關(guān)系肝臟血流狀態(tài)肝臟外科新概念和技術(shù)進展第3頁肝臟Couinaud分段法肝臟外科新概念和技術(shù)進展第4頁

怎樣控制術(shù)中出血以及降低缺血再灌注對肝功效損害，一直是肝臟外科中重大難題。理想肝血流控制方法應(yīng)該具備以下幾個條件：（1）徹底阻斷血流。能足夠阻斷入肝及出肝血流流量，使手術(shù)視野清楚；（2）選擇性好。能選擇性阻斷擬被切除肝段，對殘肝功效影響少；（3）對全身血流動力學影響少；（4）操作簡單、安全及易學。各種肝血流阻斷方法均含有各自優(yōu)點和不足，適用指征也有所不一樣?？倶藴适且孕g(shù)中失血最少、對肝功效、對全身和附近相關(guān)器官功效影響最小為目標。肝血流阻斷方法應(yīng)依據(jù)腫瘤不一樣性質(zhì)、肝硬化程度、肝切除術(shù)式、外科醫(yī)生及麻醉科醫(yī)生經(jīng)驗來作出選擇。--LauWY.Areviewontheoperativetechniquesinliverresection［J］.ChinMedJ(Engl),1997,110(7):567-570.1.肝血流阻斷技術(shù)在肝切除中應(yīng)用肝臟外科新概念和技術(shù)進展第5頁1.1Pringle法肝門阻斷Pringle于1908年首先使用第一肝門入肝血流阻斷方法治療肝創(chuàng)傷病人。Pringle法操作相對簡單，能控制和降低術(shù)中出血量，是當前肝切除術(shù)中最慣用肝血流阻斷方法。行Pringle法時，先游離肝十二指腸韌帶，并圍繞一束帶或橡皮管將其縮緊，使到第一肝門入肝血流完全被阻斷。Pringle法缺點是血流阻斷不夠徹底，因其只能阻斷門靜脈、肝動脈血液流入，而不能阻斷從肝靜脈、肝短靜脈流出血流回流，故術(shù)中出血量仍會較多。同時，因全部肝組織處于缺氧及熱缺血狀態(tài)，會影響肝功效恢復(fù)，尤其在合并有顯著肝硬化病人，可引發(fā)術(shù)后肝功效不全甚至衰竭。Pringle法可行連續(xù)阻斷（continuousPringlemaneuver）、回圈阻斷（intermittentPringlemaneuver）（入肝血阻斷15～30min，開放入肝血阻斷5min）或在肝門阻斷前進行缺血預(yù)處理阻斷(ischemicpreconditioning)（連續(xù)阻斷前行預(yù)阻斷10min及開放入肝血阻斷10min）后行連續(xù)阻斷。--PringleJ.Noteonthearrestofhepatichemorrhageduetotrauma［J］.AnnSurg,1908,48(4):541-549.1.1Pringle法肝門阻斷肝臟外科新概念和技術(shù)進展第6頁1987年Makuuchi等報道了半肝入肝血流阻斷法。該方法優(yōu)點是：（1）不影響殘肝血供，減小缺血再灌注損傷；（2）確保了胃腸道血流通暢,防止了黏膜屏障受損；（3）半肝分界清楚；（4）對其它臟器干擾小。

其缺點是解剖肝門行患側(cè)血流阻斷所需時間較長，而且因為肝癌病人多為肝硬化，有不一樣程度門靜脈高壓存在，肝門部解剖時出血較多。同時，肝靜脈系統(tǒng)回流出血問題仍存在。因為半肝阻斷保留了對側(cè)半肝正常入肝血流，不但對殘肝損害輕，而且可較長時間阻斷，術(shù)中出血少，術(shù)后肝功效損害輕，并發(fā)癥少，尤其有利于合并有肝硬化病人。

隨機前瞻研究結(jié)果顯示半肝入肝血流阻斷和Pringle法效果相同，但子群分析顯示半肝入肝血流阻斷有利于合并有肝硬化病人。--MakuuchiM,MoriT,GunvénP,etal.Safetyofhemihepaticvascularocclusionduringresectionoftheliver［J］.SurgGynecolObstet,1987,164(2):155-158.--WuCC,YehDC,HoWM,etal.Occlusionofhepaticbloodinflowforcomplexcentralliverresectionsincirrhoticpatients:arandomizedcomparisonofhemihepaticandtotalhepaticocclusiontechniques［J］.ArchSurg,,137(12):1369-1376.--LiangG,WenT,YanL,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofcontinuoushemihepaticwithintermittenttotalhepaticinflowocclusioninhepatectomyforlivertumors［J］.Hepato-gastroenterology,,56(91-92):745-750.1.2半肝入肝血流阻斷（hemihepaticvascularcontrol）肝臟外科新概念和技術(shù)進展第7頁THVE方法于1966年由Heaney等首先建立。方法是游離肝臟后，分別游離出肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈并繞血管帶，阻斷方法采取收緊血管帶或用腔靜脈鉗夾閉阻斷。在行肝切除前先進行試夾5min以決定病人能否耐受。THVE次序是：先阻斷第一肝門，后阻斷肝下下腔靜脈，再阻斷肝上下腔靜脈。在完成THVE后，開放時逆序放鉗。該技術(shù)在阻斷入肝血流同時阻斷肝上、肝下下腔靜脈，能夠預(yù)防術(shù)中大出血。但THVE因為阻斷了下腔靜脈，可能造成病人全身血流動力學紊亂，對麻醉醫(yī)生技術(shù)要求較高。

術(shù)中THVE可造成靜脈回流和心排出量顯著降低（降低40%～60%），伴有全身血管阻力增加80%和心率增加50%。當病人心排出量下降>50%或者平均動脈壓下降>30%，定義為病人對該法不能耐受。大約會有10%～20%病人難以耐受。THVE主要用于當肝臟腫瘤靠近或侵犯下腔靜脈、肝靜脈匯合部或伴有腔靜脈癌栓時。

為了預(yù)防過長時間阻斷下腔靜脈引發(fā)全身血流動力學紊亂和缺血再灌注損傷，吳孟超等提議先采取Pringle法斷肝，當靠近主肝靜脈或下腔靜脈時再阻斷下腔靜脈。他們在年1月至年7月間，對77例病人在THVE方法下行肝癌切除，其中68例先采取Pringle法后行THVE方法下肝癌切除。平均THVE時間分別為28min及18min，只有2%病人對該法不能耐受，術(shù)中平均出血量分別為640mL及870mL，總并發(fā)癥發(fā)生率為53%，2例發(fā)生住院死亡。其隨機前瞻性研究結(jié)果顯示改良THVE法較Pringle法術(shù)中出血較小，而術(shù)后肝損傷康復(fù)情況相同。HeaneyJP,StantonWK,HalbertDS,etal.Animprovedtechnicforvascularisolationoftheliver:experimentalstudyandcasereports［J］.AnnSurg,1966,163(2):237-241.FuSY,LauWY,LiAJ,etal.LiverresectionundertotalvascularexclusionwithorwithoutprecedingPringlemanoeuvre［J］.BrJSurg,,97(1):50-55.1.4全肝血流阻斷（totalhepaticvascularexclusion,THVE）肝臟外科新概念和技術(shù)進展第8頁SHVE在阻斷入肝血流基礎(chǔ)上，再在肝外阻斷肝右、中靜脈或左靜脈，這么能夠保持下腔靜脈血流通暢，既可到達THVE目標，又防止了因阻斷下腔靜脈而帶來血流動力學紊亂。所以，SHVE同時含有THVE優(yōu)點，又克服THVE缺點，是一個更符合生理肝血流阻斷技術(shù)。SHVE方法是游離下腔靜脈右側(cè)，切斷結(jié)扎部分肝短靜脈和肝腔靜脈韌帶；在膈面，于肝右靜脈與肝中靜脈或左靜脈共干之間向下分離肝腔靜脈間隙，用直角鉗沿此間隙向下向右分離出肝右靜脈；游離肝左半肝至下腔靜脈與肝左靜脈交匯處，將左半肝向右上方翻起，切斷肝胃韌帶，找出并切斷靜脈韌帶后，沿肝左靜脈后緣與尾狀葉表面之間向右上方肝腔靜脈間隙分離出肝中靜脈或左靜脈共干。先阻斷第一肝門，再阻斷肝右、中靜脈或左靜脈。SHVE未能普遍開展原因之一是肝右、中靜脈或左靜脈分離存在一定風險，在分離肝右、中靜脈或左靜脈后壁時可能會將靜脈弄破造成大出血。當腫瘤巨大時，尤其是難以顯露肝右、中靜脈或左靜脈。第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院在年1月至年7月間，共有246例在SHVE下行肝癌切除，只有3例因肝臟腫瘤侵犯下腔靜脈而需要轉(zhuǎn)變?yōu)門HVE方法。手術(shù)時間平均為136.4min，術(shù)中中位出血量為550mL，只有2例因分離肝靜脈引致肝靜脈破損?？偛l(fā)癥發(fā)生率為24.8%，無一例發(fā)生住院死亡。FuSY,LaiEC,LiAJ,etal.Liverresectionwithselectivehepaticvascularexclusion:acohortstudy［J］.AnnSurg,,249(4):624-627.1.5選擇性全肝血流阻斷技術(shù)（selectivehepaticvascularexclusion,SHVE）/保持下腔靜脈通暢全肝血流阻斷術(shù)（hepaticvascularexclusionwithpreservationofthecavaflow,HVEPC）肝臟外科新概念和技術(shù)進展第9頁精準肝切除（precisionliverresection）作為一個全新外科理念和技術(shù)體系，意在經(jīng)過一系列當代科學理論和技術(shù)在肝臟外科中整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新，追求以最小創(chuàng)傷侵襲（minimalinvasiveness）和最大肝臟保護（maximalliversaving）獲取最正確康復(fù)效果（maximalrecovery）理想目標。所以，精準肝切除就是要在根治病灶與保護肝臟和減免機體創(chuàng)傷之間尋求最正確平衡。精準肝切除不是特指某種高端外科技術(shù)，也并非一個普遍適于全部病例標準肝切除術(shù)式；而是針對不一樣病情個體病例，在高精度和高效度標準要求下，一系列當代科學理論和技術(shù)與傳統(tǒng)外科方法在肝臟外科中綜合優(yōu)化應(yīng)用，包含當代影像評定、肝臟貯備功效定量分析、數(shù)字外科平臺、外科手術(shù)技術(shù)等。--董家鴻,黃志強.精準肝切除－21世紀肝臟外科新理念［J］.中華外科雜志,,47（21）：1601-1605.2精準肝切除臨床應(yīng)用肝臟外科新概念和技術(shù)進展第10頁

肝切除手術(shù)理想目標是治療有效性、手術(shù)安全性和干預(yù)微創(chuàng)化統(tǒng)一。肝切除手術(shù)有效性在于徹底去除目標病灶，安全性在于剩下肝臟功效充分代償，微創(chuàng)化要求以最小創(chuàng)傷代價完成安全而有效手術(shù)，三者之間是親密聯(lián)絡(luò)又彼此制約復(fù)雜關(guān)系。切除足夠大范圍肝臟以徹底去除目標病灶病理學要求與最大化保留足夠剩下功效性肝臟生理學標準之間存在矛盾沖突。肝切除術(shù)本身是一把經(jīng)過造成創(chuàng)傷而治愈肝臟疾病“雙刃劍”，安全有效治愈疾病要求與手術(shù)創(chuàng)傷侵襲風險之間也存在著矛盾。在獲取最正確康復(fù)效果目標下怎樣實現(xiàn)徹底去除病灶、最大肝臟保護和最小創(chuàng)傷侵襲三者統(tǒng)一是精準肝切除關(guān)鍵治療策略。2.1精準肝切除治療策略肝臟外科新概念和技術(shù)進展第11頁

從臨床應(yīng)用角度而言，精準肝切除理念和技術(shù)適合用于全部適合肝切除治療良惡性肝臟疾病，并貫通術(shù)前評定、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)操作和術(shù)后管理等外科治療全過程。準確術(shù)前評定即全方面準確評定肝臟病變侵襲部位和范圍、受累肝內(nèi)主要管道結(jié)構(gòu)、肝實質(zhì)損害程度及肝貯備功效、病人全身情況及主要臟器功效，為確定肝切除術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式和手術(shù)規(guī)劃及圍手術(shù)期處理提供依據(jù)。精密手術(shù)規(guī)劃即基于術(shù)前評定結(jié)果進行手術(shù)方案設(shè)計，確定擬切除肝臟范圍、預(yù)留肝臟體積和結(jié)構(gòu)、離斷肝實質(zhì)平面以及需要切除重建受累血管等，制訂手術(shù)流程和詳細技術(shù)方法。精工手術(shù)操作指術(shù)中經(jīng)過準確劃定目標病灶和肝切除范圍，采取微創(chuàng)方法離斷肝實質(zhì)并有效控制出血，實現(xiàn)徹底去除腫瘤和最大程度減免組織損傷目標。精良術(shù)后處理包含了以保護剩下肝臟為重點加速康復(fù)外科理念，尤其對于接收極量肝切除術(shù)或肝功效處于邊緣狀態(tài)病人，應(yīng)予嚴密監(jiān)護治療，確保病人機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，防止任何有損于肝臟干預(yù)性治療辦法，促進剩下肝臟功效代償、恢復(fù)和再生。--董家鴻.肝細胞癌治療理念與策略轉(zhuǎn)變［J］.中華消化外科雜志,,8(2):85-87.2.2精準肝切除臨床應(yīng)用肝臟外科新概念和技術(shù)進展第12頁

經(jīng)過準確影像學評定確定肝臟病變范圍、惡性腫瘤分期、良性病變分型以及病灶與主要脈管結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系，是設(shè)計手術(shù)方案主要依據(jù)。常規(guī)超聲、CT、MRI平掃及造影增強掃描能夠取得對手術(shù)治療有主要價值肝臟病變形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)信息。多排螺旋CT、動脈造影CT、經(jīng)動脈門靜脈造影CT、高場強MRI、超聲造影等高分辨影像伎倆能檢出直徑<10mm肝內(nèi)微小癌灶，從而顯著提升了對肝臟病變評定準確性。基于斷層圖像數(shù)據(jù)進行3D重建而生成肝膽系統(tǒng)數(shù)字三維視圖，可全景式真實再現(xiàn)個體病例肝臟病變形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，有利于外科醫(yī)生從整體上、多方位觀察評定病灶與主要脈管結(jié)構(gòu)關(guān)系。----SaitoS,YamanakaJ,MiuraK.Anovel3Dhepatectomysimulationbasedonlivercirculation:applicationtoliverresectionandtransplantation［J］.Hepatology,,41(6):1297-130準確術(shù)前評定

肝臟外科新概念和技術(shù)進展第13頁

肝切除安全限量主要受制于肝臟功效代償極限，以確保剩下肝臟功效充分代償為前提。不一樣個體或不一樣疾病性質(zhì)肝病病人之間功效性肝臟體積存在極大差異。所以，肝切除安全限量不應(yīng)以肝切除量多少來衡量，而應(yīng)以所必需剩下功效性肝體積來度量。普通認為，正常肝臟肝切除安全限量是預(yù)留肝臟體積不少于25%～30%標準肝體積。依據(jù)歐美臨床研究資料，聯(lián)合Child分級、門靜脈高壓征象和ICG排泄試驗可對伴有慢性肝病病例安全肝切除限量做出預(yù)測。肝功效ChildC級是任何肝切除禁忌證；ChildB級、ChildA級伴有門靜脈高壓征象或伴ICGR15去除率＞30%病例只能做亞肝段級限量肝切除或者腫瘤剜除術(shù)。對于無門靜脈高壓征象ChildA級病例，若ICGR15＜10%，肝切除后預(yù)留肝體積應(yīng)不少于40%～50%標準肝體積；假如ICGR15在10%～20%，預(yù)留肝臟應(yīng)不少于60%～70%標準肝體積；假如ICGR15在20%～30%，預(yù)留肝臟應(yīng)不少于70%～80%標準肝體積。---ClavienPA,PetrowskyH,DeOliveiraML,etal.Strategiesforsaferliversurgeryandpartiallivertransplantation［J］.NEnglJMed,,356(15):1545-1559.肝臟外科新概念和技術(shù)進展第14頁

基于準確術(shù)前評定、利用循證醫(yī)學方法、進行外科決議和手術(shù)規(guī)劃，這是精準肝切除主要步驟。精準肝切除手術(shù)規(guī)劃關(guān)鍵要素包含：確定徹底去除目標病灶必要切除范圍；確定確保剩下肝臟功效代償必需保留范圍；確定適當肝切除范圍和合理手術(shù)方式；預(yù)留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和功效評定與保護；設(shè)定最正確肝實質(zhì)分割平面；預(yù)見需要切除/重建脈管結(jié)構(gòu)；評定手術(shù)風險并制訂對應(yīng)處理對策；確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)方法及圍手術(shù)期處理關(guān)鍵點。---楊世忠,張文智,蔡守旺,等.計算機輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)在精準肝切除中應(yīng)用價值［J］.中華消化外科雜志,,9（1）：31-精密手術(shù)規(guī)劃肝臟外科新概念和技術(shù)進展第15頁盡可能降低術(shù)中出血是精準肝切除基本要求，在策略和方法上尤其要優(yōu)先考慮控制大出血16。應(yīng)盡可能選擇躲避大血管肝切除層面，預(yù)防主要血管副損傷；同時合理選擇應(yīng)用血流阻斷方法，在離斷肝實質(zhì)過程中準確解剖處理肝斷面脈管結(jié)構(gòu)。肝實質(zhì)正常且預(yù)留肝臟功效體積充分肝切除病例，可選擇將中心靜脈壓控制在5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下，并聯(lián)合入肝血流阻斷方法控制術(shù)中出血；對于肝實質(zhì)損害較重、預(yù)留肝臟功效體積處于邊緣狀態(tài)病例，應(yīng)考慮不阻斷肝臟血流或者選擇性半肝血流阻斷下以及選擇性阻斷門靜脈血流肝切除。肝實質(zhì)離斷方法選擇主要依據(jù)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗、設(shè)備條件和對術(shù)中精細解剖要求。在無主要脈管結(jié)構(gòu)肝臟表淺區(qū)域可采取鉗夾粉碎法和電凝離斷肝實質(zhì)，也可采取超聲止血刀或PK刀等熱凝固法直接離斷肝實質(zhì)。在肝門區(qū)和主要脈管行程附近可采取有利于準確解剖和控制出血超聲解剖刀和水刀等精密器械聯(lián)用電凝離斷肝實質(zhì)。術(shù)中應(yīng)珍愛肝臟，精心呵護人體組織，盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，防止大塊結(jié)扎組織，防止粗暴牽拉和擠壓臟器等“橫蠻”操作。---SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,etal.Vascularcontrolduringhepatectomy:reviewofmethodsandresults［J］.WorldJSurg,,29(11):1384-13精工手術(shù)操作肝臟外科新概念和技術(shù)進展第16頁基于加速康復(fù)外科理念，采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)等一系列意在加速創(chuàng)傷愈合和減輕創(chuàng)傷反應(yīng)圍手術(shù)期處理方法，加緊病人康復(fù)。針對存在誘發(fā)肝功效衰竭危險原因病人，包含原有肝實質(zhì)病變、術(shù)前肝貯備功效低下、剩下肝臟功效性體積靠近安全限量、肝臟長時間血流阻斷、術(shù)中大出血、腹腔感染、膿毒癥等，更需要高度重視圍手術(shù)期管理并制訂完善處理方案，以促進肝臟功效恢復(fù)。2.2.4精良術(shù)后管理

肝臟外科新概念和技術(shù)進展第17頁3.1肝中靜脈解剖及其意義

肝中靜脈位于左、右半肝之間，肝正中裂內(nèi)，是肝左、右葉天然分界限。在肝臟膈面體表投影為肝上下腔靜脈左緣與膽囊底部連線，在解剖學上不隸屬于肝臟任何一方。有少數(shù)學者以此將肝臟分為三葉。Cheng等經(jīng)過超聲檢驗觀察200例病人MHV和左肝靜脈解剖情況時發(fā)覺，二者共干占70%，各自獨立流入下腔靜脈約30%；約有32%病人肝Ⅷ段前葉靜脈流入MHV。劉靜等經(jīng)過52例標本觀察發(fā)覺MHV和左肝靜脈共干概率為67.3%。MHV70%起源靠近膽囊窩，有時起源在第Ⅴ段（29%）或第Ⅵ段（2%），接收回流Ⅴ段、VIII段和IV段靜脈血。大約14%MHV甚至比肝右靜脈更粗。--劉靜,李忠華,王興海,等．右葉部分肝移植肝靜脈臨床應(yīng)用解剖［J］．中國臨床解剖學雜志，，22(3)：234-236.--ChengYF，HuangTL，ChenCL，ela1．Variationsoftheleftandmiddlehepaticveins：applicationinlivingrelatedhepatictransplantation［J］．JClinUltrasound,1996，24(1)：11-16．3.以MHV為指導(dǎo)規(guī)則肝切除術(shù)肝臟外科新概念和技術(shù)進展第18頁

對于位于左或右半肝巨塊型腫瘤，以及肝中央部累及第二肝門腫瘤，在術(shù)前經(jīng)過良好CTA或強化掃描，仔細了解MHV解剖特點及與腫瘤關(guān)系十分主要，當前還難以取得肝內(nèi)3D成像，但能夠經(jīng)過64～128排CT薄層掃描或MR血管成像，在二維層面上評定，同時在術(shù)者大腦中形成肝臟3D印象。經(jīng)過影像分析，首先要確定問題是：（1）MHV是否已受累而必須切除？（2）MHV是否被擠壓變形，可否分離保留之？（3）可能需要離斷MHV部位。當然，更主要是依據(jù)病灶解剖情況決定是否需要施行規(guī)則半肝切除。假如依據(jù)病灶分布和范圍需要經(jīng)過半肝切除能到達根治切除而技術(shù)上保留MHV是可能，此時應(yīng)行以MHV為指導(dǎo)半肝切除。但如病灶較小并遠離MHV，同時影像檢驗未見有子灶，能夠經(jīng)過聯(lián)合肝段切除到達根治目標者，就無須再強求以MHV為界行半肝切除。在臨床上多數(shù)學者認為爭取保留更多有效肝功效組織十分主要。--耿小平.肝臟外科中微創(chuàng)理念與實踐［J］.肝膽外科雜志,，16(1):1-3.3.2以MHV為中心術(shù)前影像評定肝臟外科新概念和技術(shù)進展第19頁3.3.1MHV確實定

如腫瘤病變不大，肝臟形態(tài)基本正常時即可按正中裂確定MHV走行，但當病灶巨大，肝臟硬化變形時MHV也隨之變形，此時宜用術(shù)中超聲確定MHV走行并了解其與病灶關(guān)系。3.3.2怎樣阻斷血流

依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗和病人術(shù)中情況，可選擇入肝血流阻斷、半肝血流阻斷或開放血流切肝，是否需要在肝外分離MHV和LHV共干或分離下腔靜脈施行全肝血流阻斷（THVE）也應(yīng)依據(jù)術(shù)前和術(shù)中手術(shù)風險評定后決定，除非尤其巨大腫瘤，通常對熟練掌握肝切除技術(shù)術(shù)者，并非常規(guī)需要行肝外肝靜脈或下腔靜脈阻斷。因為應(yīng)用了各種精準肝切除技術(shù)和設(shè)備，術(shù)中失血少，切肝時同時行入肝和出肝血流阻斷既復(fù)雜又無必要，最實用方法仍是Pringle阻斷。3.3以MHV為指導(dǎo)規(guī)則肝切除術(shù)中應(yīng)注意問題肝臟外科新概念和技術(shù)進展第20頁3.3.3怎樣保護、修復(fù)MHV

當確定MHV走行后，通常它距肝表面2~3cm，常在不阻斷肝臟血流情況下，按預(yù)定切線切肝，功率設(shè)定60~70W，效果為4級，當發(fā)覺MHV后小心沿其走向偏右或偏左分離，不要全程分離顯露MHV主干，在MHV外周和深部肝實質(zhì)最好應(yīng)用CUSA和高壓螺旋水刀分離，完整顯露第一肝門后分離切斷所需切除肝葉門靜脈和肝動脈（即肝葉門蒂），此時可將兩葉分別向左右提拉有利深部和MHV顯露，實際上此時已到達了選擇性半肝血流阻斷，如出血少則無須行Pringle阻斷，僅需控制肝靜脈出血即可，當MHV主干顯露后可能有些小篩孔樣出血，不一定需縫合處理，能夠紗布敷蓋讓助手按向一側(cè)，同時降低CVP能很好控制出血。完成切肝后如MHV小孔已被血凝塊堵塞則普通可外貼可吸收止血紗布而無需再縫合，如仍有小量滲血則能夠5/0無損傷線Proline縫合，或縫合MHV兩側(cè)突出肝組織拉攏打結(jié)起到局部壓迫止血目標。而MHV主干不能夠絲線直接縫合止血，以免損傷擴大加劇出血，造成不得以縫扎其主干得不償失結(jié)果。假如手術(shù)需要行MHV聯(lián)合切除，則宜在不影響根治切除前提下盡可能保留MHV根部主干，所以處常有VIII或IVb段靜脈回流。怎樣處理術(shù)中因為技術(shù)不熟練損傷了需保留MHV？很好方法是先以手指局部壓迫或小心夾閉裂口后仔細縫合，因MHV內(nèi)壓較低，局部壓迫法常可見效，但如損傷較大，顯露不良，出血量大時，最好采取全肝血流阻斷完全控制出血后直視下修復(fù)。對術(shù)中MHV損傷首先強調(diào)是完好修復(fù)，即使有部分狹窄也不礙，但應(yīng)注意是一定要在有效控制出血情況下修復(fù)，曾有在不阻斷血流時為修復(fù)MHV造成大量出血，最終不得以完全縫扎教訓(xùn)，要明確是及時有效控制出血比修復(fù)更為主要！因為MHV壁薄而極易損傷，故在其周圍分離時不宜大塊鉗夾和強力鈍性推離，以免引發(fā)大范圍不規(guī)則損傷。肝臟外科新概念和技術(shù)進展第21頁

另外在肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石行半肝切除時識別保護MHV更為特殊，因為結(jié)石堵塞肝內(nèi)膽管常擴張呈囊狀并擠壓與MHV“貼壁”，此時術(shù)中以MHV為指導(dǎo)行半肝切除極易損傷MHV，經(jīng)驗是以超聲確定MHV走行和與肝內(nèi)擴張膽管關(guān)系后，在不影響去除肝內(nèi)結(jié)石前提下，可采取切開肝內(nèi)擴張膽管，保留部分與MHV“貼壁”膽管壁方法防止術(shù)中損傷MHV，因為肝內(nèi)膽管結(jié)石病人經(jīng)常有重復(fù)發(fā)作膽管炎，肝內(nèi)膽管壁厚且與周圍血管粘連，難以準確分離，而因其是良性病變，無需徹底切除，對肝離斷技術(shù)不熟練者，這么處理能很好地完成切肝而防止損傷MHV。--耿小平，劉付寶.遵照肝中靜脈解剖學特點精準半肝切除術(shù)[J].中國實用外科雜志,,30(8):717-718.肝臟外科新概念和技術(shù)進展第22頁

怎樣定義復(fù)雜肝臟手術(shù)，當前尚無統(tǒng)一標準，常將下述情況列入復(fù)雜肝切除術(shù)范圍：（1）腫瘤巨大（直徑>10cm）需行右半肝切除；或行左或右三葉肝切除術(shù)；（2）肝4、5、8段聯(lián)合切除術(shù)；（3）腫瘤侵犯第一、二肝門或下腔靜脈時施行肝切除術(shù)；（4）肝癌合并膽道或門靜脈或腔靜脈癌栓肝切除術(shù)；（5）特殊部位肝切除術(shù)，如肝1、8段切除術(shù)。其原因在于：（1）腫瘤體積巨大或位置特殊，術(shù)中顯露困難，手術(shù)操作難度加大；（2）腫瘤緊鄰或已侵犯肝臟主要脈管結(jié)構(gòu)；（3）腫瘤擠壓致使正常肝臟結(jié)構(gòu)位置改變，或肝臟脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)本身變異。所以，在這些情況下實施肝臟手術(shù)就有可能造成主要血管或膽管損傷，引發(fā)致命大出血或術(shù)后肝功效衰竭。術(shù)前門靜脈栓塞可使栓塞后切除葉萎縮，而使其它葉代償增生，從而確保了剩下正常肝體積，不但增加復(fù)雜性肝切除手術(shù)機會，也可提升手術(shù)安全性。對于晚期不能切除腫瘤，經(jīng)局部化療、消融治療，能夠使部分腫瘤縮小，從而取得了手術(shù)切除機會。--陳孝平,張志偉.不停提升復(fù)雜肝切除術(shù)治療水平［J］.肝膽外科雜志,,13(6):401-403.--GoereD,DeshaiesI,deBaereT,etal.Prolongedsurvivalofinitiallyunresectablehepaticcolorectalcancerpatientstreatedwithhepaticarterialinfusionofoxaliplatinfollowedbyradicalsurgeryofmetastases［J］.AnnSurg,,251(4):686-691.4.復(fù)雜肝切除技術(shù)進步肝臟外科新概念和技術(shù)進展第23頁

肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且存在較多解剖結(jié)構(gòu)變異。術(shù)前相關(guān)影像學檢驗對掌握相關(guān)解剖十分主要。尤其對于復(fù)雜肝臟手術(shù)，術(shù)前CT、MRI影像資料和術(shù)中B超實時導(dǎo)航以及必要時術(shù)中造影非常關(guān)鍵。Kazuhiro等經(jīng)過術(shù)前血管三維成像技術(shù)及計算機模擬三維容量分析，重建肝靜脈系統(tǒng)3D影像，并估算出各分支靜脈流出容積，依據(jù)這些參數(shù)精準地確定了切除范圍和需要保留靜脈分支，從而防止了因為剩下肝充血造成肝功效衰竭。Torzilli等認為，B超引導(dǎo)肝切除術(shù)能夠最大程度保留剩下肝體積，能夠防止門靜脈栓塞施行。術(shù)中B超探頭直接置于肝臟表面，可更清楚地了解到肝臟腫瘤及管道走行情況。Torzilli等還提出借助術(shù)中超聲，經(jīng)過雙手壓迫肝臟，能夠靈活地準確定位各段及亞段解剖區(qū)域，以期到達解剖性肝切除。對于復(fù)雜肝臟手術(shù)，術(shù)中B超探查應(yīng)尤其留心位于第一、二肝門區(qū)腫瘤或巨大腫瘤與毗鄰血管關(guān)系及血管受侵犯程度，方便再次確認或重新調(diào)整手術(shù)切除路徑，防止醫(yī)源性損傷發(fā)生。Gotoh等利用一個新型吲哚青綠熒光顯像技術(shù)，施行了十余例肝癌切除術(shù)，該技術(shù)特點在于能夠清楚顯示出腫瘤與正常組織間邊界，同時能夠發(fā)覺其它常規(guī)影像學檢驗包含術(shù)中超聲所遺漏小病灶，而且能夠為肝切除提供實時導(dǎo)航。--TorzilliG,DonadonM,PalmisanoA,etal.Ultrasoundguidedliverresection:doesthisapproachlimittheneedforportalveinembolization［J］.Hepatogastroenterology,,56(94-95):1483-1490.--GotohK,YamadaT,IshikawaO,etal.Anovelimage-guidedsurgeryofhepatocellularcarcinomabyindocyaninegreenfluorescencelmagingmavigation［J］.JSurgOncol,,100(1):75-79.4.1復(fù)雜肝臟手術(shù)術(shù)前及術(shù)中影像學評定主要性肝臟外科新概念和技術(shù)進展第24頁

當前常溫下肝血流阻斷仍以Pringle法阻斷為首選。Pringle法阻斷主要用于未累及肝靜脈主干和（或）肝腔靜脈結(jié)合部病變肝較小或較大肝切除術(shù)，普通認為連續(xù)阻斷安全時限是30min，有肝硬化者不>15min。而對位于肝靜脈主干和（或）肝腔靜脈結(jié)合部病變、有發(fā)生逆流性出血或空氣栓塞病人宜采取全肝血流阻斷或改良全肝血流阻斷技術(shù)。

陳孝平等曾報道一個改良全肝血流阻斷技術(shù)，即術(shù)中僅阻斷第一肝門和肝下下腔靜脈，這么既控制了肝動脈和門靜脈系統(tǒng)出血，也可降低肝靜脈系統(tǒng)出血。這種方法簡化了手術(shù)步驟，但部分病人會出現(xiàn)肝靜脈反流性出血，這時應(yīng)同時阻斷肝上下腔靜脈。

術(shù)中不論是Pringle法阻斷還是改良全肝血流阻斷，在手術(shù)過程中都會造成健側(cè)余肝缺血，再灌注后發(fā)生不一樣程度肝臟局部和全身反應(yīng)，所以，位于邊緣部分病變尤其是合并有慢性肝病者可考慮采取半肝或選擇性入肝血流阻斷。

文件匯報采取選擇性入肝血流阻斷，行連續(xù)246例大范圍或復(fù)雜肝切除，其研究表明選擇性入肝血流阻斷安全、有效，對下腔靜脈附件但未侵犯下腔靜脈腫瘤依然適用。規(guī)則肝切除，可考慮采取處理肝門部病側(cè)入肝血流方法。預(yù)先處理病側(cè)肝血管分支控制出血方法，是在斷離肝實質(zhì)前，先結(jié)扎或結(jié)扎并切斷病側(cè)肝血管支，以到達降低斷離肝實質(zhì)過程中肝斷面出血目標。其方法有兩種，即解剖肝門法和不解剖肝門法。1952年LortatJacof和Rofert首先報道了右半肝切除時，經(jīng)過解剖肝門方法，預(yù)先結(jié)扎、切斷對應(yīng)血管及膽管以控制斷離肝實質(zhì)過程中出血。不解剖肝門法詳細方法是:首先于第一肝門處經(jīng)肝實質(zhì)結(jié)扎病側(cè)肝臟血管、膽管蒂，再于第二肝門處經(jīng)肝實質(zhì)結(jié)扎對應(yīng)肝靜脈，從而使被切除肝葉（段）血流完全阻斷，能夠在幾乎無血情況下行肝切除。該法適合用于經(jīng)典肝葉切除,對于腫瘤侵犯肝門或位于肝中葉（4、5、8段）不宜采??；門靜脈有癌栓者,應(yīng)切開門靜脈將癌栓取出后,再采取此方法切肝。--4.2復(fù)雜肝切除術(shù)中血流阻斷技術(shù)肝臟外科新概念和技術(shù)進展第25頁

年，Belghiti等首次提出一個不游離肝臟、經(jīng)過繞肝提拉肝臟進行肝切除方法。是利用置于下腔靜脈前面彈力提拉帶圍繞肝臟將其提起，在肝臟未游離情況下經(jīng)過前入路進行半肝切除術(shù)，尤其是右半肝切除術(shù)。但當腫瘤浸潤肝后下腔靜脈或肝實質(zhì)和肝后下腔靜脈之間有粘連形成時，此種方法應(yīng)用受限。另外，此方法在肝后隧道建立過程中，易并發(fā)出血，主要是由細小尾狀葉靜脈和肝實質(zhì)撕裂引發(fā)。

陳孝平等建立一個新肝臟懸吊技術(shù)，即沿腔靜脈右側(cè)肝后間隙做隧道置放兩根條帶肝臟雙懸吊技術(shù)。此方法簡單、安全，能充分暴露切除肝斷面，同時能夠很好地控制斷面出血。最近，針對尾狀葉肝切除，LopezAndujar等提出了另一個懸吊技術(shù)，阻斷帶頭端由肝下下腔靜脈，沿肝后下腔靜脈正上方隧道向上，從肝右靜脈與肝中靜脈間穿出，再繞過肝中靜脈和肝左靜脈共同干向下，阻斷帶尾端繞過門靜脈左支，拉起兩端就可將肝臟拉起，充分顯露尾狀葉。肝血流阻斷目標是能確切控制肝臟手術(shù)時出血而最大程度保護余肝免受缺血再灌注損傷。手術(shù)麻醉中采取降低中心靜脈壓力，對降低術(shù)中出血量及降低術(shù)后肝功效衰竭發(fā)生率都有幫助。所以，復(fù)雜肝臟手術(shù)推薦使用術(shù)中麻醉控制性低中心靜脈壓以及選擇性出入肝血流阻斷。--BelghitiJ,GuevaraOA,NounR,eta1.Liverhangingmaneuver:asafeapproachtorighthepatectomywithoutlivermobilization［J］.JAmCollSurg,200l,193(1):109-111.--Lopez-AndujarR,MontalvaE,BrunaM,etal.Step-by-stepisolatedresectionofsegment1oftheliverusingthehangingmaneuve［rJ］.AmJSurg,,198(3):e42-e48.肝臟外科新概念和技術(shù)進展第26頁

離斷肝實質(zhì)是肝臟手術(shù)中主要步驟。鉗夾法因為其無需特殊設(shè)備、簡單方便，當前在我國依然是應(yīng)用最廣泛斷肝方法。復(fù)雜肝臟手術(shù)對出血控制和正常肝組織保留提出了更高要求，而各種新型肝實質(zhì)離斷器械出現(xiàn)，提升了肝切除安全性。Ligasure血管閉合系統(tǒng)利用高頻電能結(jié)合鉗口壓力，能夠快速使管壁膠原和彈力蛋白變性，造成管道永久性閉合。Saiura等經(jīng)過隨機臨床試驗，證實了應(yīng)用Ligasure系統(tǒng)能夠縮短斷肝時間，從而降低手術(shù)出血量。

微波刀經(jīng)過微波凝固切線上肝組織及一些細小管道系統(tǒng)，可用于斷肝前肝組織預(yù)凝固。

氬氣刀光束能夠?qū)Ω闻K斷面進行止血34。

以上器械都沒有解剖功效，都是經(jīng)過不一樣方法快速使組織蛋白變性，到達有效止血，快速斷肝，其缺點是沒有盡可能保留正常肝實質(zhì)。而CUSA、Tissurelink、水刀等器械則含有解剖功效35，盡管斷肝速度較慢，但能夠最大程度地保留正常肝組織。Takatsuki等36研究表明，聯(lián)合利用CUSA和SLC（salinelinkedelectriccautery）能夠顯著降低手術(shù)出血量，同時肝斷面也沒有出現(xiàn)膽瘺。各種新型斷肝器械都有各自不一樣特點及使用技巧，了解和掌握各種器械相關(guān)技術(shù)，合理選擇及聯(lián)合利用各種斷肝器械，可提升復(fù)雜肝切除術(shù)安全性。--RomanoF,FranciosiC,CaprottiR,etal.HepaticsurgeryusingtheLigasurevesselsealingsystem［J］.WorldJSurg,,29(1):110-112.--SaiuraA,YamamotoJ,KogaR,etal.UsefulnessofLigasureforliverresection:analysisbyrandomizedclinicaltrial［J］.AmJSurg,,192(1):41-45.--PostemaRR,PlaisierPW,tenKateFJ,etal.Haemostasisafterpartialhepatectomyusingargonbeamcoagulation［J］.BrJSurg,1993,80(12):1563-1565.--TakatsukiM,EguchiS,YamanouchiK,etal.Two-surgeontechniqueusingsaline-linkedelectriccauteryandultrasonicsurgicalaspiratorinlivingdonorhepatectomy:itssafetyandefficacy［J］.AmJSurg,,197(2):25-27.4.3復(fù)雜肝臟手術(shù)中新型斷肝器械應(yīng)用肝臟外科新概念和技術(shù)進展第27頁

虛擬肝是利用外科學、臨床解剖學、當代影像學、計算機圖形學、圖像處理和虛擬現(xiàn)實技術(shù)進行多學科交叉研究，研發(fā)出計算機軟件系統(tǒng)，利用病人CT圖像信息構(gòu)建虛擬三維可視化肝臟，可實現(xiàn)診療需要各種功效。虛擬肝技術(shù)應(yīng)用于肝臟外科已成為一個新研究熱點。

數(shù)字化虛擬肝治療計劃系統(tǒng)已實現(xiàn)以下8個功效：①肝實質(zhì)、肝內(nèi)管道及腫瘤自動分割；②三維可視化肝臟重建，可任意角度觀察；③肝段自動劃分；④全肝、肝段、預(yù)切除肝臟及殘肝體積測量；⑤肝占位準確定位；⑥虛擬肝手術(shù)（規(guī)則性肝切除術(shù)和不規(guī)則性肝切除術(shù)），顯示各種預(yù)切除方案肝斷面及殘肝體積、需切除或保留肝內(nèi)管道，防止無須要損傷，從而選擇既能完整切除腫瘤又能保留足夠殘肝體積最優(yōu)化手術(shù)方案；⑦超選擇肝動脈化療栓塞（TACE）治療模擬，精準選擇肝動脈節(jié)點（肝動脈栓塞點），在最大程度栓塞腫瘤同時，盡可能保護非腫瘤肝組織，到達真正意義上超選擇性TACE治療；⑧術(shù)后肝功效代償程度預(yù)測。

經(jīng)過動態(tài)顯示肝臟及其內(nèi)部管道、腫瘤三維虛擬結(jié)構(gòu)模型，提供全方位肝臟立體信息，并在計算機中構(gòu)建各種虛擬治療環(huán)境，為外科醫(yī)師優(yōu)化治療方案提供客觀、準確、直觀信息，有利于肝癌規(guī)范化和個體化治療。5虛擬肝技術(shù)肝臟外科新概念和技術(shù)進展第28頁5.1.1肝體積測量

肝癌手術(shù)切除成功有賴于對肝臟解剖準確把握。肝段是肝臟基本解剖單位，因為每個肝段可視為功效和解剖上一個獨立單位，每個段可獨立或和相連段一起切除,所以分段在解剖和臨床應(yīng)用上都含有主要意義。

肝臟鑄形標本是研究肝段解剖一個主要方法，能觀察到肝臟詳細脈管結(jié)構(gòu)，應(yīng)用肝臟分段分色血管鑄形技術(shù)可讓不一樣肝段展現(xiàn)不一樣顏色，從而顯示肝段間分界。但針對詳細某個臨床病人而言，經(jīng)過鑄形標本研究其肝段解剖來指導(dǎo)手術(shù)治療顯然是不可能。而進行病人肝臟CT增強圖像三維重建可制作生理狀態(tài)下類似鑄形標本，這種活體形態(tài)學更適合臨床實踐需要。然而，因為肝臟各段界面為不規(guī)則波浪狀，并非簡單平面，含有復(fù)雜性和變異性，而CT、MR等圖像都是經(jīng)過影像學標志利用平面來劃分肝段，所以往往無法準確分界。Fasel等對CT劃分結(jié)果和腐蝕肝臟模型上肝段解剖進行對照，發(fā)覺在肝段和亞段劃分方面，二者相關(guān)性差，CT橫斷面上顯示肝區(qū)，平均（17.3±6.5）％是不正確肝段，中心部分高達（51.6±19.9）％，肝亞段邊緣最大差距達40mm，提醒基于傳統(tǒng)平面圖像行肝段劃分方法仍需深入改進。--FaselJH,SelleD,EvertszCJ,etal.Segmentalanatomyoftheliver:poorcorrelationwithCT[J].Radiology,1998,206(1):151-156.5.1虛擬肝技術(shù)與肝段劃分肝臟外科新概念和技術(shù)進展第29頁5.1.2肝段劃分

汪濤等利用Liv1.0進行82例肝段劃分，對取得肝臟CT圖像數(shù)據(jù)能自動劃分肝段分布范圍和界限，并以三維模型方式直觀顯示，肝臟段與段之間分界面并非平面，而是不規(guī)則凹凸面。研究表明，經(jīng)過數(shù)學模型劃分虛擬肝段結(jié)果和肝臟腐蝕模型上真實肝段對照，顯示肝段劃分準確率達90%以上，且CT圖像中門靜脈樹顯像越完整，劃分肝段越靠近真實肝段解剖范圍。Liv1.0能自動計算出各肝段體積、預(yù)切除肝臟體積和殘肝體積，對于臨床指導(dǎo)肝癌切除和活體肝移植含有主要實際意義。--汪濤,劉景豐,林科燦,等.虛擬肝臟技術(shù)測量82例肝段體積研究[J].中華試驗外科雜志,,26(10):1330-1331.--SelleD,PreimB,SchenkA,etal.Analysisofvasculatureforliversurgicalplanning[J].IEEETransMedImaging,,21(11):1344-1357.肝臟外科新概念和技術(shù)進展第30頁

虛擬肝技術(shù)與肝切除、活體肝移植因為肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,血管變異也較常見,加之肝組織質(zhì)脆、易出血，使得肝切除難度加大,尤其對于復(fù)雜肝癌手術(shù)，術(shù)中對腫瘤侵犯區(qū)域判斷不明確，術(shù)中誤傷血管、膽管情況時有發(fā)生，是引發(fā)手術(shù)大出血和肝切除術(shù)后并發(fā)癥關(guān)鍵問題。5.2虛擬肝技術(shù)與肝切除和移植肝臟外科新概念和技術(shù)進展第31頁

所以，術(shù)前制訂周密手術(shù)方案是手術(shù)順利實施主要確保，而良好手術(shù)方案依賴于對肝內(nèi)血管樹和腫瘤三維空間關(guān)系準確把握?；谔摂M技術(shù)生成三維可視化肝臟免去了復(fù)雜圖像綜合、空間想象過程，為醫(yī)師制訂更準確手術(shù)方案提供了較二維圖像更有價值個體化信息。

手術(shù)醫(yī)師可很方便地對三維圖像進行動態(tài)演示，經(jīng)過各個角度旋轉(zhuǎn)觀察腫瘤和血管毗鄰關(guān)系，為手術(shù)切除提供了準確、直觀空間信息。林科燦等對142例肝腫瘤進行虛擬肝手術(shù)計劃，設(shè)計不一樣手術(shù)方案，進行重復(fù)模擬仿真，顯示各種預(yù)切除方案肝斷面及殘肝體積、需切除或保留肝內(nèi)管道，從而選擇既能完整切除腫瘤又能保留足夠殘肝體積最優(yōu)化手術(shù)切除方案。甚至該方案圖像可直接帶入手術(shù)室，方便術(shù)中臨場指導(dǎo)，增加手術(shù)預(yù)見性和計劃性，做到心中有數(shù)，提升手術(shù)安全性，改變現(xiàn)階段醫(yī)師依據(jù)臨床經(jīng)驗，直接進行手術(shù)局面，使臨床診療活動中因為醫(yī)師知識和經(jīng)驗局限所造成醫(yī)源性傷害降低到最小程度。對于CT圖像無法判斷能否切除困難型肝腫瘤，利用可視化虛擬肝臟，可直觀觀察肝腫瘤位置及其與肝內(nèi)主要管道空間毗鄰關(guān)系，并進行虛擬肝切除，觀察虛擬肝切除后殘肝血運及功效體積，以判斷病人術(shù)后預(yù)后，防止在病人體內(nèi)直接手術(shù)造成不可挽回后果，提升復(fù)雜性肝切除成功率。

不一樣醫(yī)師因為個人經(jīng)驗局限常對同一病例選擇不一樣治療方案，不利于肝腫瘤規(guī)范化治療，易造成病人因治療方法選擇不妥而造成治療效果不理想；而利用虛擬肝技術(shù)能對肝腫瘤情況做出更直觀和準確了解和判斷，進行各種治療方案設(shè)計和模擬并判斷治療效果，便于統(tǒng)一意見，有利于肝腫瘤治療規(guī)范化和個體化，提升肝腫瘤治療效果。肝臟外科新概念和技術(shù)進展第32頁

在活體肝移植中，肝臟及其管道系統(tǒng)三維重建已成為選擇適當供體一個常規(guī)而有效主要方法,經(jīng)過對肝臟影像可視化處理，與手術(shù)親密相關(guān)許多供肝資料可進行一步到位評定，如評定肝臟外形、肝葉體積、肝臟血管分布與變異及其它可能出現(xiàn)非正常情況等。利用虛擬肝技術(shù)，可依據(jù)肝內(nèi)血管分支進行血管分布區(qū)域劃分，計算門靜脈及其分支供血區(qū)域范圍、肝中靜脈及其屬支回流區(qū)域范圍，經(jīng)過預(yù)先判斷這些血管及其分布范圍，指導(dǎo)在體手術(shù)，防止肝實質(zhì)灌注不足（缺血）或流出道梗阻（淤血）風險[5]。所以，合理選擇和利用虛擬肝技術(shù),對活體肝移植供肝選擇、優(yōu)化手術(shù)方案和預(yù)防重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生有主要臨床意義。肝臟外科新概念和技術(shù)進展第33頁TACE也是治療肝癌一個慣用方法，而病變區(qū)域供血血管顯示依靠數(shù)字減影血管造影術(shù)（digitalsubtractionangiography,DSA）。因為DSA是一組平面圖像，無法明確清楚地顯示立體血管解剖關(guān)系，往往需要憑經(jīng)驗判斷血管走行，難以快速而準確地判斷。在虛擬肝臟手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)中，將肝內(nèi)血管及其所分布肝臟范圍進行數(shù)學方法處理，賦予特定幾何學性質(zhì)。此時血管及其所分布肝臟范圍可視為一個獨立區(qū)域。當選取一個血管節(jié)點時，除了自動標識出隸屬此節(jié)點全部子分支血管外，還可自動劃分出由此血管所支配肝臟范圍。血管分布圖像可在三維空間進行任意角度觀察，據(jù)此可判斷TACE范圍與腫瘤關(guān)系。經(jīng)過選擇肝內(nèi)血管正確節(jié)點，模擬TACE治療效果，使肝動脈栓塞位置（節(jié)點）既能完全覆蓋腫瘤，同時又防止更多非腫瘤肝組織受累，到達真正意義上超選擇性TACE治療，從而提升TACE治療效果，減輕不良反應(yīng)。---RadtkeA,SgourakisG,SotiropoulosGC,etal.Territorialbelongingofthemiddlehepaticveininlivingliverdonorcandidatesevaluatedbythree-dimensionalcomputedtomographicreconstructionandvirtualliverresection[J].BrJSurg,,96(2):206-213.5.3虛擬肝技術(shù)與TACE肝臟外科新概念和技術(shù)進展第34頁

虛擬肝技術(shù)在醫(yī)學解剖、手術(shù)教學和仿真訓(xùn)練等方面有著不可替換令人鼓舞應(yīng)用前景。利用數(shù)字化可視肝臟技術(shù)觀察正常肝臟在任意角度形態(tài)結(jié)構(gòu)、與周圍臟器空間毗鄰關(guān)系及肝內(nèi)管道系統(tǒng)三維結(jié)構(gòu)，可直觀地進行肝臟解剖結(jié)構(gòu)教學演示；從不一樣方位對肝臟及肝內(nèi)管道可視化連續(xù)動態(tài)演示并進行虛擬剖切，立體地展示肝臟局部解剖斷面演變，清楚展示各個斷面主要結(jié)構(gòu)及相互毗鄰關(guān)系。用三維模式充實傳統(tǒng)解剖教學，加速醫(yī)學生對肝臟解剖熟悉過程43。

虛擬現(xiàn)實還可成為肝臟外科醫(yī)師訓(xùn)練方式。醫(yī)務(wù)人員處于虛擬場景內(nèi)，體驗并學習怎樣應(yīng)對各種臨床手術(shù)實際情況，可經(jīng)過視覺感知并學習各種手術(shù)實際操作。這么大大節(jié)約了培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員費用和時間，使實習手術(shù)風險性大大降低，降低所需昂貴動物試驗。經(jīng)過重復(fù)模擬手術(shù)，醫(yī)師可掌握手術(shù)基本技能，提升手術(shù)技巧，提升培訓(xùn)效率，縮短培訓(xùn)周期及時檢出手術(shù)錯誤，系統(tǒng)還可對醫(yī)師掌握手術(shù)技能作出評定，從而增強訓(xùn)練效果,到達提升技術(shù)、降低失誤及手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生，提升手術(shù)安全性，最終造福病人目標。5.4虛擬肝技術(shù)與教學、手術(shù)模擬肝臟外科新概念和技術(shù)進展第35頁6.1腹腔鏡手術(shù)發(fā)展

腹腔鏡手術(shù)于上世紀80年代出現(xiàn)，因為它含有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等很多優(yōu)點，已被廣泛地應(yīng)用于腹部外科疾病治療。尤其像腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胃底折疊術(shù)等較簡單手術(shù)已經(jīng)取代了開腹手術(shù)，成為標準術(shù)式。但腹腔鏡肝切除術(shù)一直被視為難度高、風險很大腔鏡手術(shù)之一，最早在1991年由美國醫(yī)生Reich等報道，國內(nèi)首例腹腔鏡肝切除術(shù)由周偉平等于1994年報道。法國外科醫(yī)生Cherqui等,首先將腹腔鏡左外葉切除應(yīng)用到活體肝移植供肝取得中以減輕手術(shù)創(chuàng)傷。至今腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)歷了近20年發(fā)展，但仍不成熟，世界上只有為數(shù)不多醫(yī)療中心開展，術(shù)中出血及一些嚴重并發(fā)癥一直沒有得到處理，是妨礙這種微創(chuàng)手術(shù)推廣普及主要原因。所以，提升腹腔鏡肝切除術(shù)安全性是推廣普及這種手術(shù)關(guān)鍵。6.腹腔鏡技術(shù)在肝臟外科應(yīng)用肝臟外科新概念和技術(shù)進展第36頁

在肝切除術(shù)中，切除側(cè)肝臟血液主要來自三條路徑：門靜脈、肝動脈路徑；切面上交通血管；肝靜脈路徑。假如能阻斷來自這三條路徑血供，便能使腹腔鏡肝切除術(shù)出血問題得到處理，到達了“無血切肝”水平，同時從根本上預(yù)防氣體栓塞發(fā)生，使整個腹腔鏡半肝切除術(shù)安全性得到大幅度提升。

腹腔鏡區(qū)域性血流阻斷技術(shù)能在切肝前阻斷整個切除側(cè)肝臟血流，而對側(cè)肝臟血流不受影響。這么首先能有效降低術(shù)中出血，尤其在肝血管瘤切除術(shù)中，能顯著降低瘤體體積，降低手術(shù)難度和風險；另首先保留側(cè)肝臟血供絲毫不受影響，防止了保留側(cè)肝臟缺血再灌注損傷發(fā)生。同時胃腸道血流回流不受影響，全身血流動力學幾乎沒有改變，有利于保持病人術(shù)中生命體征平穩(wěn)，而且區(qū)域性血流阻斷沒有時間限制，有利于術(shù)者仔細解剖肝內(nèi)膽管和血管，降低手術(shù)失誤。它既能控制術(shù)中出血，又符合腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)宗旨，是一個很好控制術(shù)中出血方法。--CaiXJ,WangYF,LiangX,etal.Theapplicationofselectiveportalinflowocclusioninlaparoscopichepatectomy［J］.ZhonghuaWaiKeZaZhi,,44(19):1307-1309.--SoubraneO,CherquiD,ScattonO,etal.Laparoscopicleftlateralsectionectomyinlivingdonors:safetyandreproducibilityofthetechniqueinasinglecenter［J］.AnnSurg,,244(5):815-20.6.2腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢和缺點肝臟外科新概念和技術(shù)進展第37頁

因為肝內(nèi)管道眾多，而且在肝臟實質(zhì)內(nèi)分布沒有規(guī)律性，肝臟表面沒有解剖標志提醒實質(zhì)內(nèi)管道走行。所以，在斷肝過程中怎樣將肝實質(zhì)中分布不規(guī)則管道逐一顯露出來予對應(yīng)處理，這是腹腔鏡肝臟切除術(shù)是否成功另一關(guān)鍵。

當前國內(nèi)外普遍采取斷肝工具包含微波刀、氬氣凝血器、Ligasure、直線切割閉合器等。這些器械都兼有良好止血功效，如氬氣凝血器采取氬激光高能光束能在肝斷面表明形成3mm厚焦痂而到達止血目標；Ligasure利用高頻電能，結(jié)合血管鉗口壓力，使人體組織膠原蛋白和纖維蛋白熔解變性，血管壁熔解形成一透明帶，產(chǎn)生永久性管腔閉合。但這些器械都不含有解剖肝內(nèi)管道功效，對肝實質(zhì)內(nèi)較粗血管無能為力。使用腹腔鏡刮吸解剖法切肝技術(shù)來實施斷肝，使用腹腔鏡多功效手術(shù)解剖器為主要切肝工具。這一工具能鈍性刮碎肝組織，顯露肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)并保留下來，而且在整個切肝過程中肝切面上粗細不等交通血管、膽管都能解剖出來并保留，然后用鈦夾或可吸收夾夾閉其遠近端后離斷，肝創(chuàng)面上滲血采取電凝處理，整個切肝過程中基本沒有出血。而且血管在被離斷前遠近端都已夾閉，這么就能夠有效防止氣體從血管斷面進入循環(huán)系統(tǒng)，造成氣體栓塞發(fā)生。肝臟外科新概念和技術(shù)進展第38頁

腹腔鏡肝靜脈阻斷技術(shù)能阻斷來自下腔靜脈回流血液，深入控制切肝過程中出血。但它更主要作用是預(yù)防切肝過程中氣體栓塞發(fā)生。氣體從肝動脈及門靜脈進入循環(huán)系統(tǒng)機會非常小，而在半肝切除中需要解剖、離斷肝靜脈，在氣腹環(huán)境下，氣體輕易從肝靜脈破口進入血液循環(huán)，造成氣栓。所以，只有事先阻斷肝靜脈才能從根本上預(yù)防氣體栓塞發(fā)生。值得注意是：肝靜脈起始部位于肝裸區(qū)內(nèi)，在腹腔鏡視野下位于肝臟后面，現(xiàn)有腹腔鏡手術(shù)器械都不能彎曲，在這種條件下解剖肝靜脈非常困難；而且解剖過程中輕易損傷第二肝門造成出血，所以，切肝前分離、阻斷肝靜脈有相當難度，宜慎重。肝臟外科新概念和技術(shù)進展第39頁

早期，腹腔鏡肝切除手術(shù)方式以肝臟淺表小腫瘤局部切除術(shù)為主，20世紀90年代后期逐步出現(xiàn)了肝段切除、左肝外葉切除等相對復(fù)雜腹腔鏡肝切除術(shù)。早期手術(shù)適應(yīng)證主要為良性腫瘤切除，一些醫(yī)生也嘗試了體積較小惡性腫瘤切除，如德國醫(yī)生Wayand等在1993年對位于第Ⅵ轉(zhuǎn)移性肝癌行腹腔鏡下局部切除。20世紀90年代末，手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)拓寬到幾乎全部類型肝臟病變切除，包含肝臟良性腫瘤、原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝囊腫等。近5年來，國內(nèi)外對腹腔鏡肝切除術(shù)治療效果進行了大量研究，結(jié)果表明腹腔鏡肝切除術(shù)近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，但在肝臟惡性腫瘤治療上，因為缺乏大宗病例長久對照研究，其遠期療效至今仍沒有定論。肝細胞性原發(fā)性肝癌根治術(shù)與其它腹腔惡性腫瘤根治術(shù)不一樣，大多不需要行淋巴結(jié)清掃，只需切線離腫瘤邊緣2cm以上即可，而且肝癌沒有突破肝包膜，氣腹環(huán)境下腫瘤播散可能性非常??；而且腹腔鏡肝切除術(shù)防止了手法觸摸肝臟，防止了手對腫瘤擠壓，降低腫瘤隨血液播散可能性，同時切肝前如能阻斷肝靜脈則有效阻斷腫瘤血行轉(zhuǎn)移。--WayandW,WoisetschlagerR.Laparoscopicresectionoflivermetastasis［J］.Chirurg,1993,64(3):195-197.--DulucqJL,WintringerP,StabiliniC,etal.Laparoscopicliverresections:asinglecenterexperience［J］.SurgEndosc,,19(7):886-891.6.3腹腔鏡手術(shù)臨床實踐肝臟外科新概念和技術(shù)進展第40頁Pilgrim等回顧了35例行腹腔鏡肝切除肝惡性腫瘤病例，結(jié)果發(fā)覺轉(zhuǎn)開腹率20％，術(shù)后平均住院時間6.1d，切緣陽性2例，認為腹腔鏡肝切除治療惡性腫瘤是安全，但沒有對遠期療效進行評價。Yoon等回顧分析了69例腹腔鏡肝切除肝癌病例，并發(fā)癥發(fā)生