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文檔簡介

跨越公路架設(shè)（橋梁）許可1申要細(xì)程2安；3申證個(gè)—證單—業(yè)登件聯(lián)4內(nèi)、務(wù)申5規(guī)或（項(xiàng)6一平圖程圖施的；7服提用申請書局

宜河架跨公****+***期*請年**月**日安全承諾書防工各因“標(biāo)特：

程全場部要示定管和責(zé)備專，各全。有施都安技特作相資跨中，墜建的堆符理嚴(yán)程程期安故愿。位蓋年***粘貼欄

請份請業(yè)登件理委并或編號(hào)：[

]字第

號(hào)（****）**號(hào)

路政

*****月**

仙市路理

*******************月申請人：聯(lián)系人：

地址：地址：

法人代表：電話：

電話：申請地點(diǎn)：

*

道

線（路）公路+K+M米申請事由：

申請地點(diǎn)線路示意圖（包括公里樁號(hào)及左、右側(cè)位置K+MK+M9仙桃

潛江（注：如此欄不能完全滿足時(shí)可另附圖）申請事項(xiàng)具體內(nèi)容：申請事項(xiàng)上跨公路立交橋。具體內(nèi)容通順河特大橋與**路相交與K***+***M一孔預(yù)制T型梁跨越公路，施工期為

***月*日至年**共*天。（注：包括申請事項(xiàng)涉及公路及公路用地的地點(diǎn)、具體位置、時(shí)間、幾何尺寸、本身的結(jié)構(gòu)與屬性等方面的要求，應(yīng)以文字作詳細(xì)具體的描述，此欄不能滿足要求時(shí)可另附書面材料時(shí)效：日

申請實(shí)施起止時(shí)間：年月日至年

*

日安全保障措施1、設(shè)置安全警示標(biāo)志，交通限速標(biāo)志，保障交通安全；2、專職安全員值班調(diào)交通安全與施工安全設(shè)防護(hù)網(wǎng)，防止雜物墜落傷人；3負(fù)責(zé)上跨橋梁使用期間的安全保障。

勘驗(yàn)或經(jīng)辦人：年月日修復(fù)建公路的措施或者補(bǔ)償數(shù)額施工造成公路損害勘驗(yàn)或經(jīng)辦人：年月日修復(fù)。

許

可

審

批

欄項(xiàng)

目

數(shù)量

單位

時(shí)間

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

金額現(xiàn)場勘驗(yàn)

特殊占利用公路立交橋）

處

天

按實(shí)際發(fā)額計(jì)收

審定項(xiàng)目****日縣（區(qū)）路政管理部門意見：

經(jīng)辦人年**月**日負(fù)責(zé)人：***

月

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