解讀我國急性心力衰竭診斷和治療指南第1頁/共21頁解讀《2010年我國急性心力衰竭診斷和治療指南》

第2頁/共21頁指南的新理念和新觀點1.三個新觀點：定義、病因和臨床嚴重程度分類、心衰生物學標記物2.二條臨床路徑：診斷路徑和治療路徑3.二種新藥：rhBNP(新活素)和左西孟旦4.病情穩(wěn)定后處理的兩個要求、臨床評估、隨訪和患者教育。第3頁/共21頁急性心力衰竭的定義心力衰竭的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量急劇下降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因右心室心肌收縮力急劇降低或右心室前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。第4頁/共21頁急性心衰的臨床分類根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。急性左心衰

急性右心衰

1.慢性心衰急性失代償多見于急性右心室梗死、2.急性冠狀動脈綜合征急性大塊肺栓塞3.高血壓急癥右側心瓣膜病右側心瓣膜病4.急性心瓣膜功能障礙5.急性重癥心肌炎和圍生期心肌病6.嚴重心律失常非心源性急性心衰1.高心排血量綜合征2.嚴重腎臟疾病3.嚴重肺動脈高壓4.大塊肺栓塞等第5頁/共21頁心衰的生物學標志物：B型利鈉肽(BNP)BNP及末端型腦鈉肽原（NT-proBNP）檢測是心衰臨床診斷上的一個重要進展，也是心衰的危險分層和預后評估的有效指標。臨床意義如下：1.

心衰的診斷與鑒別診斷：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L,心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性大，其陽性預測值為90%；急診就診明顯氣急的患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能。2.

心衰的危險分層:

有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著者屬高危人群。3.

評估心衰的預后：臨床過程中持續(xù)走高，提示預后不良。第6頁/共21頁急性左心衰的嚴重程度分級Killip分級：AMI患者，根據(jù)臨床癥狀和血流動力學狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，雙肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心源性休克，低血壓（收縮壓＜90mmHg）、紫紺、出汗、少尿。第7頁/共21頁急性左心衰的嚴重程度分級Forreter分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術室內。

分級

PCWPCI

（mmHg）

（ml/s.m2）

組織灌注狀態(tài)

I級

≥18

>36.7

無肺淤血，無組織灌注不良

II級

>18

>36.7

有肺淤血無組織灌注不良

III級

<18

≤36.7

無肺淤血，有組織灌注不良

IV級

>18

≤36.7

有肺淤血，有組織灌注不良

注：PCWP：肺毛細血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)，其法定單位與舊制L/min.m2的換算因素為16.67.第8頁/共21頁急性左心衰的嚴重程度分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有適用于一般的門診和住院患者第9頁/共21頁急性左心衰的診斷流程

第10頁/共21頁急性左心衰的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或其他袢利尿劑、嗎啡、洋地黃類、茶堿類或其他支氣管解痙劑初始治療進一步治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥、縮血管藥物等。根據(jù)病情需要進行非藥物治療：主動脈內球囊反搏術（IABP）、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣、血液凈化治療等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調整治療方案第11頁/共21頁

急性左心衰血管活性藥的選擇收縮壓肺淤血藥物選擇＞100mmHg有呋塞米和血管擴張劑（硝酸脂類藥、硝普鈉、新活素或奈西立肽、烏拉地爾)以及左西孟旦90-100mmHg有血管擴張劑和（或）正性肌力藥物＜90mmHg有此為心源性休克，應在血流動力學監(jiān)測下

1.適當補充血容量；

2.正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用縮血管藥去甲腎上腺素第12頁/共21頁急性左心衰的藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑：主要應用嗎啡2.支氣管解痙劑：一般應用氨茶堿3.利尿劑：4.血管擴張劑：硝酸脂類藥、硝普鈉、新活素或奈西立肽、烏拉地爾5.正性肌力藥：洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二脂酶抑制劑（米力農、氨力農）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）第13頁/共21頁非藥物治療1.主動脈內球囊反搏術（IABP）:適用于急性心肌梗塞或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克、伴血液動力學障礙的嚴重冠心病等且不能由藥物治療糾正的患者。2.氣管插管和人工機械通氣：適用于心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善，尤其出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。3.血液凈化治療：適用于急性心衰伴有高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫且對利尿劑抵抗，或伴低鈉血癥（血鈉110＜mmoL/L）4.心室機械輔助裝置(ECMO)、心臟同步化治療(CRT)、心臟移植等5.外科手術第14頁/共21頁急性心衰的基礎疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰1.病因治療：抗血小板、抗凝治療；改善心肌供血和減少心肌耗氧量治療；他汀藥物治療。2.心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如血壓升高和心率加快可慎重應用口服甚至靜脈注射β受體拮抗劑。3.對于ST段抬高性急性心梗,在評估病情和治療風險后，可預急診介入治療或靜脈溶栓治療。4.除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行。第15頁/共21頁急性心衰的基礎疾病處理高血壓所致的急性心衰臨床特點：血壓高（＞180/120mmHg）、心衰發(fā)展迅速,CI通常正常、PCWP＞18mmHgX線正?；虺书g質性水腫。急性心衰病情較輕：可在24~28h內逐漸降壓。病情重伴水腫：應在1h內將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2~6h降至160/100~110mmHg,24~28h內逐漸降壓至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可給予硝普鈉；呋塞米利尿降壓，如果心率加快可用烏拉地爾。第16頁/共21頁急性心衰的基礎疾病處理心瓣膜病所致的急性心衰經(jīng)常合并心房纖顫第17頁/共21頁急性心衰竭合并癥的處理1.肺部疾?。哼x擇有效抗生素，如為COPD伴呼吸功能不全，在急性期首選無創(chuàng)呼吸機。2.心律失常：①如果洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10-20分鐘）胺碘酮150-300mg,目的是減慢心室率；②急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多為不穩(wěn)定，易惡化成室顫，首選電復律糾正，但電復律后易復發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量；③利多卡因在心衰中可以用，但劑量不能大；④心衰中的室速不能應用普羅帕酮（心律平）

第18頁/共21頁急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理1.根據(jù)預后評估的處理

根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評估來指導治療更有價值。與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP水平下降≥30%，表明治療有效。如果下降未達標或升高，則表明治療效果不佳，應繼續(xù)增加治療力度，方能改善預后。2.根據(jù)基礎心血管疾病的處理無基礎疾病的急性心衰有基礎疾病的急性心衰原有慢性心衰的類型收縮性心衰/舒張性心衰3.患者的隨訪、健教

一般隨訪：每1-2月一次，內容為基本狀況、用藥情況、心臟、肺部體征等；重點隨訪：生化指標、心電圖、超聲等第19頁/共21頁

急性心衰的處理要點確診后立即采取規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。初始治療包括吸氧、靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、洋地黃制劑、茶堿類等。初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應做進一步治療。可根據(jù)收縮壓和肺淤血的情況選擇血管活性藥物（正性肌力藥、血管擴張藥、收血管藥）。病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心