胰島素治療專題知識講座胰島素治療專題知識講座第1頁背景胰島素治療專題知識講座第2頁胰島素與糖尿?。c糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為親密。－1型糖尿?。航^對缺乏，需替換。－2型糖尿?。合鄬θ狈Γ珯C體敏感性下降，需補充。－是治療糖尿病最為有效方法之一。

胰島素治療專題知識講座第3頁

國外教授評價－國外：“一個國家2型糖尿病患者使用胰島素治療百分比越高，說明這個國家糖尿病治療水平越高”。－當(dāng)前西方發(fā)達(dá)國家：40～50％，而我國則僅為10％左右。

胰島素治療專題知識講座第4頁

胰島素代謝與去除－不與血漿蛋白結(jié)合，同胰島素抗體結(jié)合而作用時間延長。－主要在肝臟及腎臟去除：流經(jīng)肝臟胰島素約有40～60％被提取并被代謝分解（首過效應(yīng)）,其余胰島素經(jīng)過肝臟進(jìn)入體循環(huán)。－周圍動脈中胰島素濃度約為門靜脈血中濃度1/2～1/3。胰島素治療專題知識講座第5頁合成量與去除率－成人合成量約48U/日。－主要在肝、腎去除。－去除率：肝:腎:周圍組織=6:3:2。胰島素治療專題知識講座第6頁UKPDS:2型糖尿病單一藥品療效－單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍者HbA1c控制在8%以下病例：3年者半數(shù)；6年者35-38%；9年者16-21%。－單一藥品治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功效衰竭至關(guān)主要。胰島素治療專題知識講座第7頁

胰島素治療目標(biāo)－基礎(chǔ)正常代謝水平：空腹血糖：＜126mg/dl。餐后兩小時血糖：PBS＜180mg/dl。

HbA1c＜7.5%。四次尿糖為（-）～（+）。

24小時尿糖＜5g。血脂正常，無酮癥。胰島素治療專題知識講座第8頁

－無糖尿病癥狀和體征。－預(yù)防或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展。－良好體力及精神狀態(tài)，正常生長、生活、工作與壽命。胰島素治療專題知識講座第9頁適應(yīng)癥－1型糖尿病。－口服降糖藥失效2型糖尿病，尤其是消瘦者。－有較重糖尿病急性并發(fā)癥者或各科急癥。－有較重糖尿病慢性并發(fā)癥者。－糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。胰島素治療專題知識講座第10頁

胰島素品種－按速度：短、中、預(yù)混、長期有效。－按分子結(jié)構(gòu)：牛、豬、人、胰島素類似物。－按純度：普通、單峰、單組分。－按酸堿度：酸性、中性。胰島素治療專題知識講座第11頁按速度分類中等劑量起效、高峰及效力連續(xù)時間。──────────────────────────── 有效時間(小時) 作用最強時間(小時)劑量(U)102040102040────────────────────────────短效 5～66～89～122～33～66～9中效 6～810～1218～203～55～88～12長期有效6～1012～18>245～68～1216～24────────────────────────────

胰島素治療專題知識講座第12頁短效類

不含魚精蛋白，皮下、肌肉、靜脈用，高峰1～3小時，連續(xù)5～7小時。－普通胰島素（RI）：豬胰島素，酸性。－徐州中性：單峰豬胰島素，萬蘇林。－單組分人：如諾和靈R（NovolinR）、優(yōu)泌林R（HumulinR）、甘舒霖R。－胰島素類似物：諾和銳(28脯－賴或門冬,Aspart）、優(yōu)泌樂(28-29賴脯變序,LYSPRO），作用快，注射后即可進(jìn)餐，又稱超短效。胰島素治療專題知識講座第13頁中效類

含魚精蛋白，二者百分比為1:1,不含過剩魚精蛋白，皮下、肌肉用，可單獨或與短效類適用，各自發(fā)揮作用高峰6～12小時，連續(xù)18～24小時。胰島素治療專題知識講座第14頁諾和靈N、優(yōu)泌林N和甘舒霖N。

預(yù)混胰島素：不一樣百分比R＋N

如諾和靈30R=30%R+70%N。

優(yōu)泌林70/30＝30%R+70%N。

甘舒霖30R=30%R+70%N。胰島素治療專題知識講座第15頁長期有效類

含過量魚精蛋白，能結(jié)合短效胰島素：魚精蛋白=1:2。皮下、肌肉用，必須與短效適用，高峰10～16小時，連續(xù)28～36小時,產(chǎn)品名魚精蛋白鋅胰島素（PZI）。胰島素治療專題知識講座第16頁按結(jié)構(gòu)分類──────────────────品名A8A9A10B30──────────────────人胰島素 蘇絲異亮蘇豬胰島素蘇絲異亮丙馬胰島素蘇甘異亮丙牛胰島素丙絲纈丙羊胰島素丙甘纈丙──────────────────胰島素治療專題知識講座第17頁

人胰島素由豬胰島素變構(gòu)或基因工程合成（酵母或大腸桿菌）而來，與人本身胰島素?zé)o異，抗原性低，療效高，但價格較貴。

胰島素治療專題知識講座第18頁按純度分類：胰島素原ppm值－普通胰島素：ppm>1000，含雜質(zhì)較多，抗原性強。經(jīng)過離子交換和分子篩可分為a、b、c三個峰，第三峰為單峰胰島素。－單峰胰島素：ppm為100～1000，療效及抗原性居中。－單組分胰島素(MC)：單峰重復(fù)層析而來，純胰島素超出99%，ppm<10，作用增強抗原性低，如諾和靈和優(yōu)泌林。胰島素治療專題知識講座第19頁按酸堿度分類－酸性：可破壞胰島素制劑中胰島素酶，利于保留。－中性：要求工藝較高。胰島素治療專題知識講座第20頁

我國臨床常見胰島素制劑分類 品名 生產(chǎn)國 分子結(jié)構(gòu) 純度──────────────────────短效普通 國產(chǎn) 豬 普通 徐州中性 國產(chǎn) 豬 單峰甘舒霖R 國產(chǎn) 人 單阻分 諾和靈R 丹麥 人 單組分 優(yōu)泌林R 美國人 單組分 諾和銳 丹麥 人 單組分 優(yōu)泌樂 美國 人 單組分胰島素治療專題知識講座第21頁────────────────────中效徐州中性 國產(chǎn) 豬 單峰甘舒霖N 國產(chǎn) 人 單組分 諾和靈N 丹麥 人 單組分 優(yōu)泌林N 美國 人 單組分預(yù)混甘舒霖30R 國產(chǎn) 人 單組分諾和靈30(50)R 丹麥 人 單組分 優(yōu)泌林30(50)R 美國 人 單組分長期有效 PZI 國產(chǎn) 豬 普通─────────────────────

胰島素治療專題知識講座第22頁

21世紀(jì)胰島素制劑－單組分。－中性。－人胰島素或胰島素類似物。－100U/ml。胰島素治療專題知識講座第23頁

影響用量原因－年紀(jì)：隨年紀(jì)而增加，青春期用量大。年紀(jì)(歲)U/kg/日U/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.040胰島素治療專題知識講座第24頁

－飲食及活動量：熱量高、運動量小則用量大。－病程長短：1型糖尿病病程很長者用量降低，低體重＋腎病。－糖尿病腎?。阂葝u素代謝及糖異生主要場所。晚期腎病患者則血糖波動很大，易發(fā)生胰島素低血糖和/或胰島素抵抗。胰島素治療專題知識講座第25頁

－應(yīng)激：感染發(fā)燒時，胰島素需要量增加體溫＞37.5℃時，增加25%/1℃。－月經(jīng)期：血糖波動大，用量常增。妊娠中用量漸增，常增加50～100％。分娩后用量常劇減，以后漸增。胰島素治療專題知識講座第26頁激素與藥品－增加：升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素?？诜茉兴?。噻嗪類利尿藥。－降低：酒精、水楊酸制劑。口服降糖藥等。胰島素治療專題知識講座第27頁

初劑量選擇量宜小，以后依據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意。－1型：每日3～4次短效為宜，可快速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再降低注射次數(shù)或加用中、長期有效。劑量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次則睡前量最小，可用中效。胰島素治療專題知識講座第28頁

－2型：依據(jù)血糖并發(fā)癥情況而定。可一次或兩次注射，每次8～12U短效、中效或預(yù)混，空腹血糖高晚間注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。胰島素治療專題知識講座第29頁

初劑量選擇方法－四次或四段尿糖：1個（+）2～4U。－24小時尿糖：2g尿糖1U。－血糖：通常每2g升高血糖用1U。用量=0.003（血糖值-100）×體重。－原用口服降糖藥劑量：5U/片，總量不超出30U（6片量）。胰島素治療專題知識講座第30頁

－經(jīng)驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，比如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。胰島素治療專題知識講座第31頁胰島素注射模式－R R R （R）－R R R N－R R R＋N －R＋N （R＋N）－R R R＋P－R＋P R＋P胰島素治療專題知識講座第32頁

胰島素治療方案1早餐午餐晚餐睡前（12：00）午餐

早晨下午夜間RRNN胰島素治療專題知識講座第33頁胰島素治療方案2早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

早晨下午夜間

RRR

U胰島素治療專題知識講座第34頁胰島素治療方案3早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

早晨下午夜間RRRN胰島素治療專題知識講座第35頁胰島素治療方案4早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

早晨下午夜間LPLPLP

UUN胰島素治療專題知識講座第36頁胰島素治療方案5早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

早晨下午夜間RRR

NN胰島素治療專題知識講座第37頁2型糖尿病改換口服降糖藥指征－應(yīng)激消失，血糖滿意。－全日胰島素總量已降低到30u以下。－空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L。胰島素治療專題知識講座第38頁

劑量調(diào)整－先調(diào)整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素。－四次和四段尿糖半定量是調(diào)整胰島素用量最好指標(biāo)，1個（+）加2U。胰島素治療專題知識講座第39頁

－每次日加減總量不宜過大，普通不超出8U，1型患者在血糖靠近滿意時對胰島素較敏感，應(yīng)愈加慎重。－每次調(diào)整后，普通應(yīng)觀察3～5日。－尿糖陰性、血糖偏低者應(yīng)及時減量。胰島素治療專題知識講座第40頁

注射方法調(diào)整利于控制血糖為主－調(diào)整注射次數(shù)：開始時應(yīng)先用短效胰島素屢次注射，控制滿意后，再改用或加用中效或加用長期有效胰島素。單獨使用長期有效胰島素則療效不佳。胰島素治療專題知識講座第41頁

－改為短效+中效：能夠任意百分比混合使用。常見百分比為1：1左右，中效可略多。－加用長期有效：將兩次短效胰島素之和，按長期有效:短效=1:2～4百分比改為混合胰島素，長期有效不宜超出短效1/2，晚睡前長期有效用量普通不超出8U。胰島素治療專題知識講座第42頁

如早12U、午8U可改為：短效+中效為10U+10U，早餐前用。或短效+長期有效為16U+4U、15U+5U，或為14U+6U早餐前用。使用混合胰島素時應(yīng)先抽取短效。胰島素治療專題知識講座第43頁品種調(diào)整－關(guān)鍵在于使用技巧。－從普通胰島素改為高純品、從?；蜇i胰島素改為人胰島素以及從國產(chǎn)胰島素改為進(jìn)口胰島素時，可能需要適當(dāng)降低劑量。胰島素治療專題知識講座第44頁

調(diào)整注射部位－輪番使用不一樣部位。－前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。－有硬結(jié)或脂肪萎縮處不易吸收胰島素。胰島素治療專題知識講座第45頁

胰島素鼻腔給藥法－吸收能力差，直接滴入或噴入療效不佳。－方法：國外有些人將1～1.5U/kg胰島素溶于0.2～51%laureth-9中噴鼻，胰島素可在15min內(nèi)吸收利用。－長久使用療效，對鼻粘膜有否刺激，患者有鼻粘膜疾病時此給藥方式是否依然有效，則有待于深入觀察。

胰島素治療專題知識講座第46頁胰島素氣管內(nèi)噴霧給藥法－倍受關(guān)注，使用時張口作深呼吸，同時用特殊噴霧器將特制霧化狀態(tài)胰島素噴入口中，并吸入氣管。－氣管內(nèi)面積很大，其粘膜上足以破壞胰島素結(jié)構(gòu)物質(zhì)不多，對藥品耐受性也很好，能夠長久使用此法。

胰島素治療專題知識講座第47頁

胰島素口服給藥法－用多烷氯化丙烯酸鹽微粒膠囊作為胰島素載體，采取脂質(zhì)體包備胰島素，利用大豆提取物來抑制消化道胰蛋白酶，加入膽酸促進(jìn)胰島素吸收等法，能夠提升生物利用度。－關(guān)鍵：怎樣使在結(jié)腸吸收胰島素高峰與餐后血糖高峰同時；口服給藥時易被胃腸道消化酶破壞，而且受到肝臟首過作用影響。

胰島素治療專題知識講座第48頁注射時間調(diào)整－短效者普通在餐前15～30分鐘注射。－中效如單獨使用，應(yīng)在餐前30～60

分注射。－對有拂曉現(xiàn)象患者，早餐前胰島素注射應(yīng)早，最好不晚于早6：30。胰島素治療專題知識講座第49頁注射器具調(diào)整－注射前只用酒精消毒。－器具包含籃芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰島素筆和胰島素泵。胰島素治療專題知識講座第50頁

胰島素泵－閉環(huán)胰島素泵：包含血糖儀、小型計算機和胰島素輸入泵，能自動、連續(xù)地測定血糖水平，分析、處理資料，計算出所需胰島素劑量，然后給胰島素輸入泵發(fā)出指令，以輸出適量胰島素，有還能同時輸入葡萄糖液及其它物質(zhì)。結(jié)構(gòu)復(fù)雜，體積較大，移動不便，只能供床邊或臨床研究使用。胰島素治療專題知識講座第51頁－開環(huán)胰島素泵：只有一個胰島素輸入泵，結(jié)構(gòu)簡單，體積較小，便于隨身攜帶，甚至可埋入皮下，動力是靠電池提供。不能自動測定血糖并調(diào)整胰島素劑量，需要醫(yī)師事先決定好基礎(chǔ)胰島素需要量，連續(xù)慢慢地輸入體內(nèi)。餐前或運動后需要改動胰島素計量時，需按事先設(shè)計好程序進(jìn)行，或患者自行手動調(diào)整。胰島素治療專題知識講座第52頁胰島素泵使用劑量－基礎(chǔ)量：每小時0.4～1.0IU，白天較大，前午夜次之，后午夜較小。－餐前劑量：4.0～8.0IU。胰島素治療專題知識講座第53頁手術(shù)過程中胰島素使用問題－手術(shù)不大，術(shù)后能夠正常進(jìn)食病人，治療方法不變，親密觀察血糖、尿糖和尿酮體。－圍手術(shù)期需用胰島素者，術(shù)前2～3天改為皮下注射胰島素，最少在手術(shù)前晚餐前開始使用。－術(shù)中如用葡萄糖液，應(yīng)按葡萄糖：胰島素＝3～6：1方式給予葡萄糖和胰島素，即在每瓶5%葡萄糖或糖鹽水中加入短效胰島素4～8U。胰島素治療專題知識講座第54頁－麻醉和手術(shù)本身可促使血糖升高，可能還需要增加輸液中胰島素濃度，或者皮下加用胰島素。－天天給液體量不應(yīng)少于毫升，給糖量不應(yīng)少于200克，血糖維持在150～200mg/dl左右，尿糖在微量至一個加號之間，尿中沒有酮體。－手術(shù)后依據(jù)恢復(fù)情況以及進(jìn)食情況逐步回到術(shù)前治療方式。胰島素治療專題知識講座第55頁

胰島素治療副作用－過敏。－胰島素浮腫。－皮下脂肪萎縮。－低血糖癥。－胰島素抗藥性。－肥胖等。胰島素治療專題知識講座第56頁過敏反應(yīng)－局部反應(yīng)：注射部位紅熱、刺痛、腫脹、發(fā)泡,使用PZI時較常見。多在3～4周內(nèi)自然脫敏，可用抗過敏藥－全身反應(yīng)：極少見，如蕁麻疹、紫癜皮膚粘膜水腫、胃腸道反應(yīng)、支