學習目標1、意識障礙的判斷2、能正確運用Glasgow昏迷評分量表3、如何做好意識障礙病人的護理4、昏迷病人的急診搶救5、亞低溫治療的應用及護理6、顱內壓監(jiān)測儀的應用及護理1目前一頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的定義意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現障礙。多由于高級神經中樞功能活動受損所引起，可表現為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。2目前二頁\總數六十頁\編于二十點發(fā)病原因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染。2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起等。3目前三頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的分類

意識障礙的程度分1、暈厥：一過性意識喪失。2、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)。3、意識模糊/譫妄：意識水平下降，出現定向力的障礙。4、昏睡：接近意識喪失。5、昏迷：意識完全喪失淺昏迷：對聲音刺激無反應，對疼痛刺激反應存在，生理反射存在，生命體征基本正常。深昏迷：對各種刺激全無反應。4目前四頁\總數六十頁\編于二十點發(fā)病機制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導致網狀結構功能損害和腦活動功能減退，均可產生意識障礙。5目前五頁\總數六十頁\編于二十點臨床表現

1．嗜睡(somnolence)是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡2．意識模糊(conft-sion)是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。3．昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。6目前六頁\總數六十頁\編于二十點臨床表現4．昏迷(coma)是嚴重的意識障礙，表現為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲音刺激無反應，對疼痛刺激反應存在，生理反射存在。深昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。7目前七頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2.伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。3.伴瞳孔散大可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4.伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒。5.伴心動過緩可見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。8目前八頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙伴隨癥狀6.伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7.伴低血壓可見于各種原因的休克。8.伴皮膚粘膜改變出血點、瘀斑和紫癜等可見于嚴重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。9.伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。9目前九頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的判斷工具

-----格拉斯哥昏迷評分

（Glasgowcomascale）目前十頁\總數六十頁\編于二十點一、格拉斯哥昏迷評分由來1974年，兩位學者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgowcomascale簡稱（GCS）它應用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達患者的意識狀態(tài)。目前十一頁\總數六十頁\編于二十點二、格拉斯哥昏迷評分量表此表由三部分組成，即睜眼反應、語言反應

、運動反應，通過所得分數總和判斷意識障礙程度，分數越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。目前十二頁\總數六十頁\編于二十點其優(yōu)點是：①、快速判定昏迷程度，簡單易行；②、可以統(tǒng)一觀察標準；③、用于腦外傷病人中還有預測預后的意義。目前十三頁\總數六十頁\編于二十點其缺點是：①、該評分法不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)；②、3歲以下小孩不能合作；老年人反應遲鈍．評分偏低；③、語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。需要強調指出的是，并不能用評分法代替仔細的神經系統(tǒng)檢查。目前十四頁\總數六十頁\編于二十點三、GCS評分內容睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4定向正常5能按指令動作6呼之睜眼3應答錯誤4對刺痛能定位5疼痛刺激睜眼2言語錯亂3對刺痛能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛肢體有屈曲反應3不語1刺痛肢體有過伸反應2無動作115目前十五頁\總數六十頁\編于二十點GCS評分流程一評估前準備：診斷意識狀態(tài)肌力目前十六頁\總數六十頁\編于二十點GCS評分流程二一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼目前十七頁\總數六十頁\編于二十點GCS評分流程三尋找患者可以理解的語言定向正常:指時間、地點、人物定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有可能反復重復言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內容目前十八頁\總數六十頁\編于二十點GCS評分流程四采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內收內旋；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強直：上肢伸直，內收內旋，腕指屈曲；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈。

目前十九頁\總數六十頁\編于二十點GCS評分記錄記錄總分分項記錄：

E（睜眼反應）___V（言語反應）___M（運動反應）___20目前二十頁\總數六十頁\編于二十點注意事項一---影響意識障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對腦及神經系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。目前二十一頁\總數六十頁\編于二十點注意事項二2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3使用鎮(zhèn)靜劑對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。目前二十二頁\總數六十頁\編于二十點注意事項三4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現低血壓,嚴重時也可出現意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對ＧＣＳ評分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響

在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現血糖過高或過低、電解質紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現意識的改變,應注意結合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評分,但缺乏神經系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。目前二十三頁\總數六十頁\編于二十點注意事項四以下情況不宜進行ＧＣＳ評分

手術病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準確性,即不應再進行ＧＣＳ評估。目前二十四頁\總數六十頁\編于二十點課堂練習一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側Babinski陽性，膀胱充盈25目前二十五頁\總數六十頁\編于二十點課堂練習一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側Babinski陽性，膀胱充盈GCS---E1V1M46分目前二十六頁\總數六十頁\編于二十點課堂練習二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現其嘔吐，呼之不應，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。目前二十七頁\總數六十頁\編于二十點課堂練習二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現其嘔吐，呼之不應，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS---E3V5M5

13分目前二十八頁\總數六十頁\編于二十點課堂練習三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時呼之不應。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護理查體：意識不清，呼之不應，用力壓眶上時病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側瞳孔等大，光反應存在，右上下肢癱瘓，左側肢體刺激呈現屈曲樣表現。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。目前二十九頁\總數六十頁\編于二十點課堂練習三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時呼之不應。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護理查體：意識不清，呼之不應，用力壓眶上時病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側瞳孔等大，光反應存在，右上下肢癱瘓，左側肢體刺激呈現屈曲樣表現。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS---E2V1M3

6分30目前三十頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的常見并發(fā)癥壓瘡目前三十一頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的常見并發(fā)癥舌咬傷關節(jié)強直目前三十二頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的常見并發(fā)癥暴露性角膜舌后墜

目前三十三頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的常見并發(fā)癥肌肉萎縮墜床2目前三十四頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的護理一般護理1．病室環(huán)境清潔、通風，床單位整潔舒適。2．專人護理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準確及時記錄，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準確記錄24小時出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。4．保護眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應涂上眼藥膏，用消毒的生理鹽水紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。35目前三十五頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的護理5．預防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護理一日兩次，保持床單元的清潔干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。6．預防泌尿系感染，每日會陰消毒兩次，保護肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護理。7．給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質鼻飼，保證營養(yǎng)的供給。8.病人體溫不升時，可使用升溫毯升溫，禁用熱水袋。9.長期昏迷病人應按時給病人活動關節(jié)，防止關節(jié)強直。有肢體癱瘓者應防止病人足下崔，并按癱瘓病人進行護理。健康指導（對于在醫(yī)院及出院病人的健康指導，對于疾病的預后起了很關鍵的作用）目前三十六頁\總數六十頁\編于二十點意識障礙的護理因此，護理人員必須認真觀察病情，對意識障礙病人的各種并發(fā)癥要做到早預防、早發(fā)現、早護理、及時掌握病情動態(tài)，以提高搶救的成功率。

目前三十七頁\總數六十頁\編于二十點昏迷病人的急診搶救1.保持呼吸道通暢2.輔助通氣給氧：3.保持正常的循環(huán)：4.保持合適的體溫5.積極進行腦復蘇▲保持正常腦灌注：平均動脈壓-顱內壓（平均動脈壓在50-150mmHg之間，自動調節(jié)腦血流穩(wěn)定）▲亞低溫治療：降低腦代謝、減少腦耗氧，保護腦細胞。2-5天左右（深部體溫33-34℃）目前三十八頁\總數六十頁\編于二十點昏迷病人的急診搶救6.積極進行腦復蘇▲減輕腦水腫：甘露醇、白蛋白▲糾正酸中毒：充分通氣下用碳酸氫鈉▲制動和鎮(zhèn)靜：地西泮、苯巴比妥鈉▲控制癲癇發(fā)作▲控制血糖：糖與胰島素的比例4:1▲腦細胞保護劑及促醒藥物▲高壓氧治療：對全腦缺血缺氧性昏迷有效7.預防和治療各種并發(fā)癥▲肺部感染▲泌尿感染▲下肢靜脈血栓和肺栓塞▲褥瘡8.病因治療目前三十九頁\總數六十頁\編于二十點亞低溫治療的護理40目前四十頁\總數六十頁\編于二十點亞低溫治療亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進入睡眠狀態(tài)，在配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)。具體方法為降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機輔助呼吸,為目前國內外臨床最常用的降溫方法。++目前四十一頁\總數六十頁\編于二十點利用對中樞神經系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥,讓患者快速進入睡眠狀態(tài)并配合物理降溫,使患者的體溫保持在32℃

~34

℃范圍內。目前四十二頁\總數六十頁\編于二十點原理使中樞神經系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),對外界及各種病理性刺激的反應減弱,對機體具有保護作用;降低機體新陳代謝及組織器官氧耗;改善血管通透性,減輕腦水腫及肺水腫;提高血氧含量,促進有氧代謝;改善心肺功能及微循環(huán)。目前四十三頁\總數六十頁\編于二十點CompanyLogo顱腦損傷及重型顱腦術后心肺復蘇后顱內感染患者低溫麻醉亞低溫高熱驚厥其他適應癥目前四十四頁\總數六十頁\編于二十點禁忌癥：相對禁忌癥失血性休克患有嚴重心肺疾患

<16歲兒童或>70歲老年病人。無絕對禁忌癥45目前四十五頁\總數六十頁\編于二十點復溫時間及方法自然復溫，先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施，將病人置于室溫中緩慢復溫。復溫過程仍需應用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫導致顱內壓增高。以平均4小時升高1℃的速度，在12小時以上使其體溫恢復至37～38℃為宜。目前四十六頁\總數六十頁\編于二十點注意事項1、冬眠深度不應過深，以病人進入睡眠狀態(tài)為宜，冬眠過深容易出現呼吸、循環(huán)意外

2、顱內壓的監(jiān)測，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，必要時給予脫水和激素治療。目前四十七頁\總數六十頁\編于二十點1、呼吸頻率及節(jié)律：亞低溫治療的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動度明顯變小，出現點頭樣呼吸，應考慮呼吸中樞抑制過度，因此應立即停用冬眠合劑，必要時予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機械通氣

亞低溫治療期的護理目前四十八頁\總數六十頁\編于二十點

2、人工氣道護理冬眠合劑中的氯丙嗪具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過程中病人出現呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機頻繁高壓報警，聽診氣道內有干鳴音，提示呼吸道梗阻。因此應重視病人人工氣道的管理，定時、及時吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時應重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，痰栓形成及缺氧。目前四十九頁\總數六十頁\編于二十點3、循環(huán)監(jiān)測進行亞低溫治療的病人，應嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。正常情況下，若亞低溫治療有效，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，病人應表現為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低，應立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，必要時使用血管活性藥物改善微循環(huán)。

50目前五十頁\總數六十頁\編于二十點4、體溫護理（監(jiān)測）體溫監(jiān)測是亞低溫治療中的一個重點項目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關。一般情況下，應保持病人的肛溫在34～35℃之間，頭部重點降溫的病人可維持鼻腔溫度在33～34℃。若病人的體溫超過36℃，亞低溫治療的效果較差，若低于33℃，易出現呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28℃易出現室顫。對于體溫過低的病人，應適當降低冬眠合劑的量，必要時停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。51目前五十一頁\總數六十頁\編于二十點

5、物理降溫的實施在亞低溫治療中，使用冬眠合劑的時候必須配合物理降溫。一般使用降溫機或冰袋，應在病人進入冬眠狀態(tài)，各種反應減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現寒顫反應而引起機體代謝增加。降溫速度以1～1.5℃/h為宜，3～4小時即可達到治療溫度。在進行物理降溫時，應避免病人凍傷。

52目前五十二頁\總數六十頁\編于二十點6、體位護理：冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。7、復溫護理：復溫應在ICP降至正常后在維持24小時后開始。復溫速度每小時不超過0.1℃。若快速復溫，因腦溫上升可致急性腦腫脹。溫度在35℃-36℃時需穩(wěn)定2-3日，只有當冰毯水溫在25℃以上，并能控制腦溫時再去除冰毯，而后逐漸減少麻醉劑和肌松劑。

53目前五十三頁\總數六十頁\編于二十點8、基礎護理亞低溫治療的病人對