目前一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點缺血性卒中在我國發(fā)病率及致殘率均高于歐洲國家，究其原因同我國治療不規(guī)范，沒有按照卒中發(fā)病時間窗進行治療有關(guān)。大血管閉塞的缺血性卒中若得不到及時的救治，平均每位患者每分鐘將喪失190萬個神經(jīng)元。Intracranialatherosclrosis目前二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點在可挽救的缺血腦組織進展為腦梗死以前，通過恢復其血流量,再灌注治療可挽救缺血半暗帶組織、減少最后梗死面積、改善臨床結(jié)果。

迄今為止,臨床治療缺血性腦卒中經(jīng)循證醫(yī)學證實確切有效的療法有4種:卒中單元、超早期溶栓、抗血小板治療和早期開始的規(guī)范的康復措施。目前三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點美國FDA批準發(fā)病3小時以內(nèi)rtPA靜脈溶栓治療仍然是至今唯一批準的藥物治療方法機械取栓：8小時以內(nèi)卒中指南推薦rtPA靜脈溶栓治療：4.5小時以內(nèi)（中國尿激酶6小時以內(nèi)）動脈溶栓：6小時以內(nèi)影像學指導溶栓：一般在9小時以內(nèi)目前四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點藥物劑量給藥途徑時間溶栓劑盡管如此，溶栓治療的應(yīng)用卻不盡如人意。我國的溶栓治療率極低，遠遠沒有達到國際溶栓治療率的平均水平。在為數(shù)不多的溶栓病例中，藥物劑量和時間窗的不規(guī)范比比皆是。這嚴重影響了急性缺血性卒中治療的效果。目前五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點“患者入院一接觸首診醫(yī)生”目標值在10分鐘內(nèi)。卒中急救流程的目標時間目前七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點卒中急救流程的目標時間“患者入院一開始CT掃描”目標值在25分鐘內(nèi)。目前八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點卒中急救流程的目標時間“患者入院一溶栓治療”目標值在60分鐘內(nèi)。目前九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點在院領(lǐng)導的直接指導和大力支持下，我院溶栓治療發(fā)展勢頭如火如荼。一年來來我院完成急性缺血性卒中靜脈溶栓600余例，下面就我們的一些溶栓經(jīng)驗與大家進行分享。目前十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目錄靜脈溶栓和血壓監(jiān)控顱內(nèi)動脈瘤患者的靜脈溶栓顱內(nèi)微出血患者如何進行靜脈溶栓時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓目前十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目錄靜脈溶栓和血壓監(jiān)控顱內(nèi)動脈瘤患者的靜脈溶栓顱內(nèi)微出血患者如何進行靜脈溶栓時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓目前十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會高血壓是導致急性缺血性卒中靜脈溶栓后腦出血的最常見的原因，我們應(yīng)該嚴格控制監(jiān)測血壓。監(jiān)測血壓的同時，不能忽視鎖骨下動脈狹窄所致的患肢血壓降低的可能，因而溶栓過程中要測雙上肢的血壓，降壓要以鎖骨下動脈未狹窄側(cè)肢體為準。即血壓較高側(cè)為準。目前十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，男性，71歲。發(fā)病時間：2012年08月13日20:00。就診時間：2012年08月13日23:30。主因“言語不清、右肢無力3.5小時”入院。目前十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點既往史：既往高血壓病史2年。個人史：生于原籍；不飲酒，不吸煙。家族史：無家族性疾病史。病例1目前十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點體格檢查及評分血壓140/90mmHg，心率94次/分，心音強弱不等，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神清，完全性混合性失語，高級神經(jīng)活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應(yīng)（+），雙眼向左側(cè)凝視，無眼震。雙側(cè)額紋對稱，閉瞼有力，右鼻唇溝淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體肌力Ⅰ級。四肢肌張力正常，腱反射（+），右側(cè)巴氏征（+），余神經(jīng)科查體不合作。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分15分。病例1目前十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能均無明顯異常。病例1目前十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點ECG(2012-08-13)示心房顫動病例1目前十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點頭CT(2012-08-13)：雙側(cè)半球廣泛脫髓鞘病變。病例1目前十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4小時行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量55mg，5.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。病例1目前二十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例1溶栓后1小時查體：神清，完全性運動性失語和不完全性感覺性失語，雙瞳孔3:3mm，光反應(yīng)（+），向右側(cè)聯(lián)合注視不全，無眼震，雙側(cè)額紋對稱，閉瞼有力，右鼻唇溝淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力Ⅴ級，右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅱ+級，肌張力正常，腱反射（+），右側(cè)巴氏征（+），余神經(jīng)科查體不合作。患者可以遵囑抬左手，眼球不再凝視，右下肢刺激可稍微抬離床面。溶栓后NHISS評分13分。目前二十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例1患者于溶栓后6小時突發(fā)意識不清，查體：瞳孔左：右約4:2mm，左側(cè)光反應(yīng)（-），右側(cè)光反應(yīng)（+）。四肢疼痛刺激無反應(yīng)，心電監(jiān)測示快速房顫，心率140-160次/分之間。立即予以強心、利尿、脫水降顱壓等治療。同時復查頭CT提示左側(cè)腦室旁基底節(jié)高密度影，考慮為急性腦出血。經(jīng)搶救無效，患者死亡。目前二十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點既往資料（搶救過程中向患者家屬詳細詢問病史，患者既往左側(cè)鎖骨下動脈盜血病史）TCD提示左側(cè)鎖骨下動脈盜血病例1目前二十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點既往資料：CTA提示左側(cè)鎖骨下動脈狹窄病例1目前二十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會此患者搶救過程中，詳細詢問病史，患者家屬提供該患者有左側(cè)鎖骨下動脈狹窄病史，復測血壓右側(cè)180/85mmHg，左側(cè)120/65mmHg,雙側(cè)收縮壓相差60mmHg。我們?nèi)芩ㄟ^程中，僅僅監(jiān)測的是病變側(cè)肢體血壓。左上肢血壓維持在130-140/80-90mmHg之間，估計患者溶栓過程中實際血壓應(yīng)在190-200/100-110mmHg之間。目前二十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會此患者腦出血的原因：溶栓過程中，血壓過高。顱內(nèi)小血管病變?；颊呷朐簳r頭顱CT提示雙側(cè)半球廣泛脫髓鞘病變，提示患者血腦屏障破壞，存在著小血管病的可能，亦容易造成腦出血。目前二十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前二十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目錄靜脈溶栓和血壓監(jiān)控顱內(nèi)動脈瘤患者的靜脈溶栓顱內(nèi)微出血患者如何進行靜脈溶栓時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓目前二十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點臨床疑問合并顱內(nèi)動脈瘤的急性腦梗死患者是否可以進行靜脈溶栓治療？目前二十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，男性，54歲。發(fā)病時間：2012年10月08日7:00。就診時間：2012年10月08日9:10。主因“言語不清，左側(cè)肢體活動不利2小時余”入院。目前三十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點既往史：既往高血壓病史10余年，自服“沙坦類”降壓藥；腦梗死病史5年，未遺留神經(jīng)功能缺失。個人史：生于原籍；飲酒50余年，1兩/天。不吸煙。家族史：否認家族性疾病史。目前三十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點體格檢查及評分BP:128/80mmHgT:36.0℃R:18次/分

P:66次/分神清，構(gòu)音障礙，高級神經(jīng)活動正常，雙側(cè)瞳孔3:3mm，光反應(yīng)（+），雙眼運動正常，無眼震和復視，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，口角不偏。咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射（+—++），左側(cè)肢體共濟檢查欠穩(wěn)準，雙側(cè)感覺檢查大致正常，左側(cè)巴氏征（±）。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分5分。病例2目前三十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能均無明顯異常。病例2目前三十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點ECG(2012-10-08)示竇性心律病例2目前三十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點頭CT(2012-10-08)：左枕及左顳軟化灶；腦萎縮。病例2目前三十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后2小時55分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總劑量55mg，5.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。病例2目前三十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點溶栓后24小時，頭CT(2012-10-09)：左枕及左顳軟化灶；腦萎縮。病例2目前三十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點溶栓后24小時，頭部CTA(2012-10-09)：右側(cè)大腦后動脈P1段小囊狀突起，考慮小血管瘤。病例2目前三十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點NIHSS的變化病例2目前三十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會發(fā)病3小時之內(nèi)，患者僅行頭顱CT即可行靜脈溶栓，患者溶栓后進行頭CTA檢查時，發(fā)現(xiàn)存在腦動脈瘤。雖然違反溶栓標準，但未出現(xiàn)腦動脈瘤的破裂。據(jù)報道，在一般人群中，未破裂的腦動脈瘤的發(fā)生率為3.6%-6%。目前四十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會國外在70，000例心肌梗死、接受溶栓的患者中，沒有一例出現(xiàn)因動脈瘤所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀。靜脈溶栓不會造成腦動脈瘤破裂，但可造成已破裂動脈瘤出血增加。此例患者說明合并未破裂的腦動脈瘤患者接受r-tPA溶栓可能是安全的，對卒中合并未破裂的腦動脈瘤的患者進行r-tPA溶栓治療仍需進一步研究，尤其是關(guān)于動脈瘤的大小和位置方面。綜上所述，對存在禁忌癥情況下的卒中患者進行溶栓治療，可能有助于對現(xiàn)行的溶栓指南進一步修改。目前四十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前四十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，男性，57歲。發(fā)病時間：2013年01月13日16:00。就診時間：2013年01月13日17:30。主因“左肢活動不利1.5小時”入院。目前四十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點既往史：既往高血壓病史5年。腦梗死病史3年。個人史：生于原籍；吸煙15年，20支/天；不飲酒。家族史：無家族性疾病史。病例3目前四十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點體格檢查及評分血壓160/90mmHg，心率92次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛。神清，語利，高級神經(jīng)活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應(yīng)（+），無眼震及復視，雙側(cè)額紋對稱，閉瞼有力，左鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力Ⅲ-級，右肢肌力Ⅴ級。肌張力正常，腱反射（+-++），左側(cè)巴氏征（+），左肢感覺檢查略減退，左肢共濟檢查不合作，右肢共濟檢查穩(wěn)準。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分5分。病例3目前四十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點3年前腦梗死時查MRA存在右側(cè)大腦中動脈M1段未破裂動脈瘤?；颊邽槲雌屏褎用}瘤，既往無蛛網(wǎng)膜下腔出血，本次急性腦梗死處于溶栓時間窗，有關(guān)靜脈溶栓未破裂動脈瘤破裂率，目前無權(quán)威統(tǒng)計。而且我們有動脈瘤靜脈溶栓成功的經(jīng)驗。告知患者家屬出血風險，家屬商議后同意溶栓治療，愿意承擔出血風險并簽字。病例3目前四十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能均無明顯異常。病例3目前四十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點ECG(2013-01-13)示竇性心律病例3目前四十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點頭CT(2013-01-13)：右側(cè)腦室旁低密度影，未見出血。病例3目前四十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后2小時余行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量65mg，6.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。病例3目前五十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例3溶栓后24小時查體：神清，語利，高級神經(jīng)活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應(yīng)（+），無眼震及復視，雙側(cè)額紋對稱，閉瞼有力，左鼻唇溝略淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力Ⅴ-級，右肢肌力Ⅴ級。肌張力正常，腱反射（+-++），左側(cè)巴氏征（+），左肢感覺檢查略減退，四肢共濟檢查穩(wěn)準。溶栓后24小時NHISS評分1分。目前五十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點頭MRI提示（2013-01-14）右側(cè)基底節(jié)側(cè)腦室旁DWI高信號，考慮為急性腦梗死。病例3DWIDWIDWI目前五十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例3頭MRA（2013-01-14）右側(cè)大腦中動脈M1段遠端及M2段起始部局限性狹窄；右側(cè)大腦中動脈M1段粗細不均勻，局限性隆起。目前五十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點NIHSS病例3目前五十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會3．1動脈瘤大小與破裂的關(guān)系動脈瘤的大小是影響動脈瘤破裂的重要因素，但動脈瘤易破裂的危險臨界值尚不確定。國際多中心研究10mm動脈瘤為破裂出血臨界值。目前五十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會3．2動脈瘤部位與破裂的關(guān)系文獻報道大腦前交通動脈瘤及后交通動脈瘤有較高的破裂風險，有學者通過對一批臨床患者動脈瘤的三維數(shù)值模擬，總結(jié)出進入瘤體內(nèi)的血流速度快、受沖擊區(qū)域小、壁面切應(yīng)力大與動脈瘤的破裂密切相關(guān)。目前五十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會3．3血壓、血糖、動脈粥樣硬化與動脈瘤破裂的關(guān)系高血壓與RIA之間的關(guān)系目前尚未明確，Nahed等對直徑小于7mm的小動脈瘤進行研究發(fā)現(xiàn)，與血壓正常者相比，高血壓患者發(fā)生破裂的風險增高2.6倍。而Miyazawa等報道高血壓并不是造成IA破裂的重要危險因素。動脈粥樣硬化退行性改變是動脈瘤發(fā)生的重要原因。并有可能促進動脈瘤的破裂。研究顯示糖尿病與IA破裂沒有必然的聯(lián)系。目前五十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前五十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目錄靜脈溶栓和血壓監(jiān)控顱內(nèi)動脈瘤患者的靜脈溶栓顱內(nèi)微出血患者如何進行靜脈溶栓時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓目前五十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點臨床疑問合并顱內(nèi)微量出血的急性腦梗死患者是否可以進行靜脈溶栓治療？目前六十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，女性，64歲。發(fā)病時間：2012年12月28日16:30。就診時間：2012年12月28日20:20。主因“言語不清，左肢無力4+小時”入院。目前六十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4既往史：高血壓病史5年。癡呆病史3年，曾于外院查頭顱MRI示腦萎縮。個人史：生于原籍；無煙酒嗜好。家族史：母親患高血壓病。目前六十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4體格檢查及評分血壓150/80mmHg，心率50次/分，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神清，構(gòu)音障礙，記憶力、計算力下降，雙瞳孔3:3mm，光反應(yīng)（+），眼位居中，眼動充分，未及眼震，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)閉瞼有力，左側(cè)鼻唇溝淺，口角右偏，伸舌居中，咽反射存在，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭對稱。頸無抵抗，左肢肌力Ⅲ級，右肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射（++），左側(cè)巴氏征（+），深淺感覺檢查未見明顯異常，左側(cè)共濟檢查欠合作，右側(cè)共濟檢查未見異常。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分7分。目前六十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能均無明顯異常。目前六十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4ECG(2012-12-28)示竇性心律目前六十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4頭CT(2012-12-28)：未見明顯出血及梗死。目前六十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4頭MRI(2012-12-28)：右側(cè)基底節(jié)、腦室旁DWI高信號，考慮急性腦梗死;梯度回波雙側(cè)枕葉點狀低信號，考慮微量出血。DWIDWIGRE目前六十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4小時20分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量60mg，6mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。目前六十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4溶栓后24小時，頭MRI(2012-12-29)：右側(cè)基底節(jié)、腦室旁、右側(cè)顳葉DWI高信號，考慮急性腦梗死。GRE圖提示右枕葉腦出血。GREGREGRE目前六十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4溶栓后24小時，頭CT(2012-12-29)：右側(cè)頂枕葉腦出血，中線未見移位。目前七十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4溶栓后24小時，頭部MRA(2012-12-29)：未見明顯異常。目前七十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例4NIHSS目前七十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會患者既往癡呆病史，微量出血發(fā)生在腦葉，要考慮到小血管淀粉樣變的可能，靜脈溶栓容易出血，此患者溶栓后枕葉出血，不除外小血管淀粉樣變可能。目前七十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前七十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，男性，65歲。發(fā)病時間：2012年10月2日8:40。就診時間：2012年10月2日11:40。主因“突發(fā)左肢無力，言語不清3小時”入院。既往糖尿病史10年，高血壓病史10年，冠心病20余年。目前七十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5血壓157/84mmHg，心肺腹無明顯異常神清，構(gòu)音障礙，高級神經(jīng)活動正常，雙瞳孔正大等圓，眼球活動自如，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左肢肌力0級，左肢肌張力稍低，右肢Ⅴ級，腱反射（++），左巴氏征（+），雙側(cè)深淺感覺無異常,共濟檢查欠合作。頸抵抗（-）。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分12分。目前七十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常。目前七十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5ECG示T波倒置，ST段輕度壓低。目前七十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5頭MRI(2012-10-2)示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)腦室旁DWI異常信號，考慮急性梗死灶。DWIDWIDWI目前七十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5梯度回波雙側(cè)腦室旁點狀低信號，考慮微量出血。目前八十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5頭顱功能成像(2012-10-2)提示右側(cè)額頂、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)腦室旁區(qū)域TTP、MTT延長，可見右側(cè)額頂、右側(cè)基底節(jié)、右側(cè)腦室旁區(qū)域血流較緩慢。PWI>DWITTPMTTCBFCBV目前八十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5頭MRA(2012-10-2)右側(cè)大腦中動脈分叉部局限性異常流空影，考慮血管狹窄。目前八十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4.4小時行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量45mg，4.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。目前八十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5溶栓后24小時，頭MRI(2012-10-3)示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)腦室旁異常信號，考慮急性梗死灶。DWIDWIDWI目前八十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5溶栓后24小時，頭顱功能成像(2012-10-3)TTPMTTCBFCBV目前八十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5頭MRA（2012-10-3）檢查右側(cè)大腦中動脈分叉部血管狹窄消失。目前八十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例5NIHSS目前八十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會微量出血如發(fā)生在動脈硬化的好發(fā)部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦橋、小腦，應(yīng)考慮微量出血同動脈硬化有關(guān)，可進行靜脈溶栓，出血風險較小。目前八十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前八十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點經(jīng)驗體會以上2例病例在溶栓治療前均于MRI發(fā)現(xiàn)梯度回波點狀低信號，考慮微量出血，如果微量出血發(fā)生在腦葉，要注意小血管淀粉樣變可能，溶栓易發(fā)生出血；動脈粥樣硬化性腦梗死多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、丘腦、橋腦和小腦，如果微量出血發(fā)生在這些部位要考慮到動脈硬化所致微量出血的可能。如微量出血≤5個，可以進行阿替普酶靜脈溶栓治療，不易發(fā)生腦出血（Defuse研究）。目前九十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目錄靜脈溶栓和血壓監(jiān)控顱內(nèi)動脈瘤患者的靜脈溶栓顱內(nèi)微出血患者如何進行靜脈溶栓時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓目前九十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點臨床經(jīng)驗臨床癥狀輕微時，需結(jié)合多模式MRI評估，進行阿替普酶靜脈溶栓目前九十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點TIA和靜脈溶栓目前九十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，男性，80歲。發(fā)病時間：2012年11月2日8:40。就診時間：2012年11月2日11:40。主因“左肢無力伴言語不清反復發(fā)作3小時”入院。既往糖尿病史20年，高血壓病史10年。目前九十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6血壓160/86mmHg，心肺腹無明顯異常。神清，語利，高級神經(jīng)活動正常，雙瞳孔正大等圓，眼球活動自如，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射（++），病理征未引出，雙側(cè)深淺感覺無異常,共濟檢查穩(wěn)準。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分0分。目前九十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常。目前九十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6ECG示T波倒置，ST段輕度壓低。目前九十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6頭MRI(2012-11-2)示DWI未見明顯異常信號。DWIDWI目前九十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6頭顱功能成像(2012-11-2)提示右側(cè)額頂、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)腦室旁區(qū)域TTP、MTT延長，可見右側(cè)額頂、右側(cè)基底節(jié)、右側(cè)腦室旁區(qū)域血流較緩慢。TTPMTTCBFCBV目前九十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6頭MRA(2012-11-2)右側(cè)大腦中動脈分叉部局限性異常流空影，考慮血管狹窄。目前一百頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4.4小時行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量45mg，4.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。目前一百零一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6溶栓后24小時復查，頭MRI(2012-11-3)示DWI未見明顯異常信號。DWIDWI目前一百零二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6溶栓后24小時，頭顱功能成像(2012-11-3)右側(cè)額頂、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)腦室旁區(qū)域低灌注明顯改善。TTPMTTCBFCBV目前一百零三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6頭MRA（2012-11-3）檢查右側(cè)大腦中動脈分叉部血管狹窄消失。目前一百零四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例6NIHSS目前一百零五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點對于TIA患者，根據(jù)多模式MRI，如果患者責任血管供血區(qū)存在大片低灌注區(qū)域或存在責任血管狹窄時，也應(yīng)該積極溶栓治療，如果不積極改善灌注，TIA有發(fā)生腦梗死的可能。目前一百零六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前一百零七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點沒有明顯肢體癱瘓的腦梗死患者，或者發(fā)病時肢體癱瘓較重，很快恢復的患者是否需要溶栓治療？目前一百零八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，女性，62歲。發(fā)病時間：2013年02月23日7:10。就診時間：2013年02月23日12:00。主因“言語不清、左肢無力5+小時”入院。既往高血壓病史20年，糖尿病史5年。目前一百零九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7血壓150/90mmHg，心肺腹無明顯異常。神清，構(gòu)音障礙，高級神經(jīng)活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應(yīng)（+），無眼震及復視，雙側(cè)額紋對稱，閉瞼有力，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，口角右偏，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力：上肢Ⅳ級，下肢肌力Ⅴ-級，右肢肌力Ⅴ級。肌張力正常，腱反射（+-++），左側(cè)巴氏征（+），雙側(cè)共濟檢查及感覺檢查大致正常。

美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分4分。目前一百一十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常。目前一百一十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7ECG示T波低平，ST段輕度壓低。目前一百一十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7頭CT(2013-02-23)：未見明顯出血及梗死。目前一百一十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7頭MRI(2013-02-23)示右側(cè)額顳頂葉、島葉DWI高信號，考慮急性腦梗死。DWIDWIDWI目前一百一十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7頭顱功能成像(2013-02-23)提示右側(cè)額顳頂枕島葉TTP、MTT明顯延長，CBF及CBV略減低，右頂枕無灌注區(qū)。PWI>DWITTPMTTCBFCBV目前一百一十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7頭MRA(2013-02-23)示右側(cè)大腦中動脈M1段局限性狹窄，遠端分支減少。目前一百一十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后5小時40分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量65mg，6.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。目前一百一十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7溶栓后24小時復查，頭MRI(2013-02-24)示右側(cè)額顳頂葉、島葉DWI高信號，考慮急性腦梗死。DWIDWIDWI目前一百一十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7溶栓后24小時，頭顱功能成像(2013-02-24)示右側(cè)額顳頂枕低灌注區(qū)明顯改善。TTPMTTCBFCBV目前一百一十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7頭MRA（2013-02-24）示右側(cè)大腦中動脈水平段局限性狹窄，遠端分支較前增多。目前一百二十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例7NIHSS目前一百二十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點對于臨床癥狀輕微或者肢體癱瘓不重的溶栓患者，要進行多模式核磁評估，雖然患者臨床癥狀不重，頭顱CT24小時可無明顯異常，但核磁影像學可能存在大面積腦梗死或低灌注的可能，如果不進行靜脈溶栓，患者可能發(fā)展為進展性卒中。目前一百二十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前一百二十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者晨起時突然發(fā)病，時間窗不好界定的情況下，是否應(yīng)該進行靜脈溶栓治療？目前一百二十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，男性，68歲。發(fā)病時間：2012年12月21日4:30。就診時間：2012年12月21日8:10。主因“晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利4+小時”入院。目前一百二十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8既往史：既往高血壓病史5年，平時口服苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦，血壓控制在140/90mmHg。腦梗死病史2年，未遺留明顯后遺癥。個人史：生于原籍；吸煙40余年，10支/天。飲酒40年，1兩白酒/天。家族史：否認家族遺傳病史。目前一百二十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8體格檢查及評分血壓158/98mmHg，心肺腹無明顯異常神清，語利，高級神經(jīng)活動正常。雙瞳孔3:3mm，光反應(yīng)（+），無眼震及復視，雙側(cè)額紋對稱，閉瞼有力，左鼻唇溝略淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左肢肌力0級，右肢肌力Ⅴ級。左肢肌張力增高，腱反射（++），左側(cè)巴氏征（+），左側(cè)深淺感覺檢查未見明顯異常，左肢共濟檢查欠合作，右肢共濟檢查未見明顯異常。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分9分。目前一百二十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常。目前一百二十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8ECG(2012-12-21)示竇性心律。目前一百二十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8頭MRI(2012-12-21)示右側(cè)額頂葉、右側(cè)半卵圓中心散在DWI高信號，考慮急性梗死灶。DWIDWIDWIDWI目前一百三十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8頭MRI(2012-12-21)示右側(cè)額頂葉、右側(cè)半卵圓中心T2未見高信號。T2T2T2目前一百三十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8頭MRI(2012-12-21)示右側(cè)額頂葉、右側(cè)半卵圓中心FLAIR未見高信號。DWIFLAIRFLAIRFLAIR目前一百三十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8頭MRA(2012-12-21)示左側(cè)大腦前動脈、右側(cè)大腦中動脈狹窄，左側(cè)大腦中動脈粗細欠均勻。目前一百三十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后5小時30分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量50mg，5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。目前一百三十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8溶栓后24小時，頭MRI(2012-12-22)示右側(cè)額頂葉、右側(cè)半卵圓中心散在DWI高信號，考慮急性梗死灶。DWIDWIDWIDWIDWIDWIDWI目前一百三十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8頭MR灌注(2012-12-22)示右額頂、右側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁低灌注明顯改善。TTPTTPMTTMTT目前一百三十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8頭MRA（2012-12-22）示雙側(cè)大腦前動脈粗細欠均勻，雙側(cè)大腦中動脈粗細欠均勻目前一百三十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例8NIHSS目前一百三十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點頭顱核磁DWI彌散加權(quán)像代表腦細胞處于細胞毒性水腫期，病變多發(fā)生于6小時之內(nèi)。T2高信號和FLAIR高信號均提示腦細胞處于血管源性水腫期，代表著血腦屏障的破壞，病變多發(fā)生于發(fā)病6小時之后。如頭顱核磁T2和FLAIR像均未顯影，病變多發(fā)生于發(fā)病6小時之內(nèi)。目前一百三十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點該患者責任血管狹窄，存在大片低灌注區(qū)域，DWI提示新鮮梗死，T2像與FLAIR像未顯影，考慮在發(fā)病6小時內(nèi)，可以進行溶栓治療，以防止腦梗死加重。目前一百四十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前一百四十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，男性，45歲。發(fā)病時間：2012年09月23日11:10。就診時間：2012年09月23日13:10。主因“發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、左側(cè)肢體活動不利2小時”入院。目前一百四十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9既往史：既往曾有心臟不適情況，自服硝酸甘油，未予以正規(guī)治療。個人史：生于原籍；吸煙20余年，20支/天。不飲酒。家族史：否認家族遺傳病史。目前一百四十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9體格檢查及評分血壓130/78mmHg，心肺腹無明顯異常神清，語利，高級神經(jīng)活動正常，雙瞳孔正大等圓，眼球活動自如，可見水平眼震。左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左肢肌力Ⅲ級，右肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，腱反射（++），雙側(cè)巴氏征未引出，雙側(cè)深淺感覺無異常,左側(cè)肢體共濟檢查欠穩(wěn)準。頸抵抗（-）。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分5分。目前一百四十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能檢查均無明顯異常。目前一百四十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9ECG(2012-09-23)示竇性心律。目前一百四十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9頭MRI(2012-09-23)示左側(cè)小腦半球DWI異常信號，考慮急性梗死灶。DWIDWIDWI目前一百四十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9頭MRI(2012-09-23)示左側(cè)小腦半球T2異常信號，考慮為腦梗死。T2T2T2目前一百四十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9頭MRI(2012-09-23)示左側(cè)小腦半球FLAIR異常信號，考慮腦梗死。FLAIRFLAIRFLAIR目前一百四十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9頭MRA(2012-09-23)左側(cè)小腦后下動脈顯影不良。目前一百五十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后3小時行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量65mg，6.5mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。目前一百五十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9溶栓后24小時，頭MRI提示DWI：左側(cè)小腦半球異常信號，考慮腦梗死伴病灶內(nèi)少量滲血。DWIDWIDWI目前一百五十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9溶栓后24小時頭MRA：左側(cè)小腦后下動脈顯影良好。目前一百五十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例9NIHSS目前一百五十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點如頭顱核磁DWI提示急性腦梗死，在T2像與FLAIR像病灶均顯影，提示腦梗死時間超過6小時，靜脈溶栓有腦出血的可能。如需要溶栓可采用日本劑量，0.6mg/kg體重。DWI目前一百五十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前一百五十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目錄靜脈溶栓和血壓監(jiān)控顱內(nèi)動脈瘤患者的靜脈溶栓顱內(nèi)微出血患者如何進行靜脈溶栓時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓目前一百五十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點臨床疑問房顫所致的心源性大面積腦梗死患者如何進行靜脈溶栓治療？目前一百五十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，女性，56歲。發(fā)病時間：2013年04月28日11:00。就診時間：2013年04月28日12:30。主因“言語不清，左側(cè)肢體活動不利1.5小時余”入院。目前一百五十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例10既往史：既往風濕性心臟病40年，平素規(guī)律口服“通脈養(yǎng)心”治療；房顫病史30余年，目前自服“地高辛、倍他樂克”口服治療。個人史：生于原籍；無煙酒等不良嗜好。家族史：否認家族性疾病史。目前一百六十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例10體格檢查及評分血壓140/80mmHg，心率82次/分，心音強弱不等，心律不齊，心前區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音。目前一百六十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例10患者，女性，56歲。體格檢查及評分神清，構(gòu)音障礙，高級神經(jīng)活動正常，雙側(cè)瞳孔3:3mm，光反應(yīng)（＋），雙眼向右凝視，雙眼向左視不及中線，無眼震和復視，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)眼瞼閉合有力，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，口角右偏。雙側(cè)咽反射存在，懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)肌張力低，腱反射（+--++），左側(cè)巴氏征（＋），左側(cè)感覺檢查減退，左側(cè)共濟檢查欠合作。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分15分。目前一百六十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例10血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能均無明顯異常。目前一百六十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例10ECG(2013-04-28)示心房纖顫。目前一百六十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例10頭CT(2013-04-28)：未見明顯出血及梗死。目前一百六十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例10入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后2小時行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量70mg，7mg靜脈1分鐘推注，余量1小時內(nèi)靜脈滴入。目前一百六十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例10溶栓后24小時，頭MRI(2013-04-29)：右側(cè)基底節(jié)-腦室旁、右側(cè)顳葉異常信號，考慮腦梗死伴基底節(jié)區(qū)少許滲血。目前一百六十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例10頭MRA(2013-04-29)：右側(cè)大腦中動脈末端局限性狹窄，伴M2段流空欠佳，遠側(cè)分支稀疏。目前一百六十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點NIHSS的變化病例10目前一百六十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點此患者發(fā)病時一側(cè)肢體癱瘓比較完全，NIHSS評分為15分，患者在發(fā)病后3小時內(nèi)進行靜脈溶栓治療，溶栓效果好，出院時NIHSS評分為2分。患者為房顫所致心源性腦梗死，此類患者顱內(nèi)基礎(chǔ)血管狀況較好，無動脈硬化、多發(fā)斑塊、狹窄等血管病變，顱內(nèi)栓子可在發(fā)病3小時內(nèi)完全溶解，使顱內(nèi)血管完全再通，臨床預(yù)后較好。病例10目前一百七十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者發(fā)病時間越短，栓子完全溶解的可能性就越大；因此，心源性栓塞所致的大面積梗死患者如果在3小時內(nèi)進行靜脈溶栓，可以使血管完全再通，預(yù)后良好。對于心源性栓塞所致的大面積梗死發(fā)病時間在較短時間窗內(nèi)進行靜脈溶栓治療，可以得到良好的臨床預(yù)后。病例10目前一百七十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前一百七十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點臨床疑問顱內(nèi)基礎(chǔ)血管條件不良患者發(fā)生大面積腦梗死靜脈溶栓治療臨床療效分析目前一百七十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，男性，61歲。發(fā)病時間：2013年02月23日10:00。就診時間：2013年02月23日11:10。主因“言語不清，左側(cè)肢體活動不利1小時余”入院。目前一百七十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11既往史：既往高血壓病史12年，目前自服“波依定”口服治療；5、6月前體檢時發(fā)現(xiàn)冠心病，未正規(guī)治療。個人史：生于原籍；飲酒20余年，5兩/天。吸煙20余年，20支/天。家族史：否認家族性疾病史。目前一百七十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11體格檢查及評分BP:149/61mmHgT:36.6℃R:20次/分

P:56次/分神清，構(gòu)音障礙，高級神經(jīng)活動正常，雙側(cè)瞳孔直徑3:3mm，光反應(yīng)（+），雙眼運動正常，無眼震和復視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，口角右偏。咽反射（+），懸雍垂居中，軟腭上提有力。頸軟，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射（+--++），左側(cè)肢體共濟檢查欠穩(wěn)準，左側(cè)感覺檢查減退，左側(cè)巴氏征（＋）。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分9分。目前一百七十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能均無明顯異常。目前一百七十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11ECG(2013-02-23)示竇性心律目前一百七十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11頭MRI（2013-02-23）提示右側(cè)額顳島葉異常信號，考慮為急性腦梗死。目前一百七十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11灌注成像(2012-11-28)右側(cè)額顳頂葉、右側(cè)腦室旁及右側(cè)半卵圓中心TTP及MTT較對側(cè)明顯延長，CBV、CBF略減低，考慮低灌注PWI>DWITTPMTTCBFCBV目前一百八十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11頭MRA（2013-02-23）提示右側(cè)大腦中動脈水平段及下支干局部明顯狹窄。目前一百八十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實驗室評估，符合靜脈r-tPA溶栓標準，在發(fā)病后4小時30分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：患者體重為75kg，按照0.9mg/kg，使用阿替普酶65mg進行溶栓。目前一百八十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11頭MRI（2013-02-24）提示右側(cè)額顳島葉異常信號，考慮為急性腦梗死。目前一百八十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11灌注成像溶栓后24小時：右側(cè)額顳頂葉、右側(cè)腦室旁及右側(cè)半卵圓中心TTP及MTT較對側(cè)明顯延長，右側(cè)CBV、CBF略減低，考慮低灌注。TTPMTTCBFCBV目前一百八十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例11頭MRA（2013-02-24）提示右側(cè)大腦中動脈水平段及下支干局部明顯狹窄。目前一百八十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點NIHSS的變化病例11目前一百八十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點此患者本次卒中前血管已經(jīng)存在大腦中動脈多發(fā)局限性狹窄，為陳舊性病變。此次溶栓只能使新鮮血栓溶解，將新發(fā)生梗死部位血管開通，但不能解決患者原有大腦中動脈多發(fā)陳舊狹窄病變，即使血管再通，也只能使血管部分再通。溶栓前溶栓后病例11目前一百八十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點因此對于存在原有腦血管基礎(chǔ)病變的患者，即使在發(fā)病后3小時內(nèi)進行靜脈溶栓治療，也不能使血管完全再通。此種患者血栓溶解后，導致動脈斑塊表面暴露，容易再次形成血栓，造成再閉塞，是好轉(zhuǎn)后在加重的重要機制。溶栓前溶栓后病例11目前一百八十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點此患者溶栓好轉(zhuǎn)后加重的原因：1.患者右側(cè)大腦中動脈仍存在局限性狹窄；2.溶栓激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)；3.動脈粥樣硬化斑塊暴露，表面凹凸不平。溶栓前溶栓后病例11目前一百八十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目前一百九十頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點目錄靜脈溶栓和血壓監(jiān)控顱內(nèi)動脈瘤患者的靜脈溶栓顱內(nèi)微出血患者如何進行靜脈溶栓時間窗不確定及臨床癥狀輕微能否溶栓靜脈溶栓腦血管再通與微循環(huán)再灌注大面積腦梗死臨床癥狀較重是否能夠進行溶栓目前一百九十一頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點血管再通不一定與神經(jīng)功能恢復呈正相關(guān)。再灌注良好的患者與神經(jīng)功能恢復呈正相關(guān)。目前一百九十二頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點患者，男性，51歲。發(fā)病時間：2012年11月28日15:00。就診時間：2012年11月28日18:00。主因“言語不清，右肢活動不利3小時”入院。既往高脂血癥1年，否認高血壓、冠心病及糖尿病病史。目前一百九十三頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例12血壓145/90mmHg，心肺腹無明顯異常。神清，構(gòu)音障礙，高級神經(jīng)活動正常，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，眼動正常，無眼震，右中樞性面舌癱，左肢肌力Ⅴ級，右肢肌力Ⅱ級，肌張力正常，右側(cè)巴氏征（+），右肢淺痛覺減退。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分12分。目前一百九十四頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例12血常規(guī)，凝血四項，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能均無明顯異常。目前一百九十五頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例12心電圖示心肌缺血目前一百九十六頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例12頭MRI(2012-11-28)：左側(cè)基底節(jié)-腦室旁、左頂DWI異常信號，考慮急性腦梗死。DWIDWIDWI目前一百九十七頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例12灌注成像(2012-11-28)左側(cè)額顳頂葉、左側(cè)腦室旁及左側(cè)半卵圓中心TTP及MTT較對側(cè)明顯延長，CBV、CBF略減低，考慮低灌注PWI>DWITTPMTTCBFCBV目前一百九十八頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點頭部MRA(2012-11-28)：左側(cè)大腦中動脈水平段及其分支流空淺淡。病例12目前一百九十九頁\總數(shù)二百二十三頁\編于十一點病例12入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)