匯報(bào)流程疾病概述病例介紹及護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理效果及健康教育護(hù)理討論及建議拓展內(nèi)容查房效果意見(jiàn)、評(píng)價(jià)及改進(jìn)目前一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)1概述目前二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)2定義再生障礙性貧血（AA）：多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ躝____,以骨髓造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷、______________減少為特征的一組綜合癥,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性_____、_____、_____。衰竭外周血全血細(xì)胞貧血出血感染目前三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)3急性再障(acuteaplasticanemia,AAA）AA慢性再障（chronicaplasticanemia,CAA）分型重型再障-Ⅰ型(SAA-Ⅰ)重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同目前四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)4病因原發(fā)性再障：無(wú)明確病因，50%以上；繼發(fā)性再障：能查明原因的再障

①藥物：______

②化學(xué)因素：__及其衍生物：油漆、塑料、燃料等

③物理因素：X、γ射線、放射性核素等。

④生物因素：密切的是病毒感染，肝炎病毒最常見(jiàn)苯氯霉素目前五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)5發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞自我復(fù)制和分化的能力減弱或消失，造血干細(xì)胞質(zhì)和量的異常。骨髓“脂肪化”和局部結(jié)構(gòu)組織的病理變化。T淋巴細(xì)胞數(shù)量與功能異常。231“種子”學(xué)說(shuō)“土壤”學(xué)說(shuō)“蟲(chóng)子”學(xué)說(shuō)目前六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)6病理主要表現(xiàn)為全身紅骨髓總?cè)萘繙p少，骨髓內(nèi)脂肪組織增多；全身淋巴組織及脾臟均有不同程度的萎縮；

重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈漸進(jìn)性、向心性累及。目前七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)7臨床表現(xiàn)貧血(Anemia)出血(Bleeding)感染(Infection)目前八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)8急性再障口腔感染目前九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)9急性再障的口腔黏膜出血目前十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)10目前十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)11目前十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)12目前十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)13SAA起病急，以廣泛出血和嚴(yán)重感染為主；1.出血部位廣泛常見(jiàn)皮膚黏膜出血：皮膚淤點(diǎn)、淤斑，牙齦出血、鼻腔出血；內(nèi)臟出血：消化道出血、血尿、持續(xù)陰道出血等，甚至可發(fā)生顱內(nèi)出血。出血主要原因：血小板減少。目前十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)14SAA2.皮膚及肺部感染多見(jiàn)半數(shù)以上病人于病后數(shù)月至1年內(nèi)死亡；感染的主要原因是粒細(xì)胞數(shù)量減少；顱內(nèi)出血和敗血癥是急性再障病人的主要死亡原因。目前十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)15SAA3.貧血進(jìn)行性加重明顯的頭暈、乏力、心悸等。貧血主要原因：紅細(xì)胞生成減少、出血造成紅細(xì)胞丟失過(guò)多。目前十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)16CAA起病緩，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)。出血：以皮膚粘膜為主。女性患者常表現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多感染：呼吸道感染多見(jiàn)。目前十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)17實(shí)驗(yàn)室檢查

血象：正細(xì)胞正色素性貧血，全血細(xì)胞減少（可不平行），網(wǎng)織紅細(xì)胞降低，淋巴細(xì)胞比例增高。目前十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)18急性再障的骨髓象：增生減低，粒紅兩系減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞增高，巨核細(xì)胞減少目前十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)19慢性再障的骨髓象：目前二十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)20骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)21骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)22診斷@貧血、出血、感染@全血細(xì)胞減少@脾臟不大@確診骨髓穿刺：有核細(xì)胞增生低下/極度低下；粒、紅、巨三系細(xì)胞減少；非造血細(xì)胞及淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。骨髓活檢：造血組織顯著減少。目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)23治療治療原則：終止損害造血功能的毒物和藥物，刺激骨髓造血。1.去除病因2.支持和對(duì)癥治療：

成分輸血

止血：糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)充血小板

抗生素3.骨髓移植：適用于重型再障4.免疫抑制劑：ATG、ALG、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素5.造血細(xì)胞因子：G-CSF,GM-CSF,EPO6.雄激素：丙酸睪丸酮(肌注)

去氫甲睪酮（口服）司坦唑醇(口服)慢性再障以雄激素治療為主

目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)24預(yù)后主要取決于再障的分型：

SAA約半數(shù)在數(shù)月至一年內(nèi)死于顱內(nèi)出血和感染；

CAA大部分緩解和遷延交替，少部分可完全恢復(fù)，另有少部分轉(zhuǎn)變?yōu)镾AA。目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)25病例介紹【基本信息】

姓名：牛**性別：男年齡：50歲出生地：皖臨泉供史者：本人民族：漢族入院時(shí)間：2013-05-06-19：00【入院診斷】

三系下降原因待查：再生障礙性貧血？目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)26【主訴】

反復(fù)發(fā)熱近一月，全身瘀點(diǎn)、瘀斑一周。目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)27【現(xiàn)病史】一月前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)低熱，未予檢查和治療。一周前出現(xiàn)全身皮膚出血點(diǎn)，部分融合成片。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：Hb101g/L；N10.3%；L83.1%

；PLT2*10^9/L；WBC1.2*10^9/L。行骨穿因稀釋未果。予抗感染、輸血小板治療。為求進(jìn)一步診治，入住我院。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)28【既往史】無(wú)特殊【個(gè)人史】長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)

目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)29【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)：提示全血細(xì)胞↓，淋巴細(xì)胞百分比↑目前三十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)30目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)31目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)32目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)33目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)342013-5-7心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩2013-5-7B超提示：肝膽胰脾腹腔無(wú)異常2013-5-7胸部CT提示：右肺中葉小結(jié)節(jié)2013-5-7行骨穿+活檢

2013-5-15骨穿報(bào)告提示：再障之骨髓象結(jié)合病史診斷:重型再生障礙性貧血SAA目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)35【治療】一級(jí)護(hù)理病重

目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)361、支持治療2、預(yù)防感染3、預(yù)防出血4、免疫抑制治療：環(huán)孢素5、促造血治療：十一酸睪酮6、對(duì)癥治療：

目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)37護(hù)理評(píng)估健康史詢問(wèn)病人是否用過(guò)對(duì)骨髓有明顯抑制的藥物，是否有苯、殺蟲(chóng)劑接觸史,有無(wú)反復(fù)的病毒感染史。身體狀況的評(píng)估：癥狀、體征各種檢查評(píng)估心理-社會(huì)狀況：因病情重、療效差，治療經(jīng)費(fèi)大，擔(dān)心為孩子帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)治療失去信心，恐懼、悲觀。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)38

護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力與貧血所致機(jī)體組織的缺氧有關(guān)2.有感染的危險(xiǎn)與粒細(xì)胞減少有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少有關(guān)4.悲傷與治療難度大、反復(fù)住院及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)39

病人活動(dòng)耐力增強(qiáng)，生活能夠自理；1感染的危險(xiǎn)因素減少或去除，不發(fā)生嚴(yán)重感染；2

皮膚黏膜出血癥狀減輕，無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血；3積極配合治療，情緒穩(wěn)定4

【護(hù)理目標(biāo)】目前四十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)40

護(hù)理措施目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)41一般護(hù)理（1）注意觀察病情變化；（2）指導(dǎo)休息與營(yíng)養(yǎng)根據(jù)病情制定活動(dòng)計(jì)劃，必要時(shí)臥床休息，血小板低于50X109/L應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息。飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化；（3）吸氧；（4）遵醫(yī)囑輸血目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)42預(yù)防感染的護(hù)理（1）觀察有無(wú)感染征象（2）預(yù)防口腔、皮膚、肛周、腸道感染進(jìn)餐前后，睡前、晨起用鹽水、濃替硝唑、碳酸氫鈉漱口；保持皮膚清潔，定期洗澡；肛周護(hù)理：睡前便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。（3）預(yù)防外源性感染保持室內(nèi)清潔，空氣流通；目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)43出血的預(yù)防及護(hù)理（1）病情觀察（2）血小板低于50X109/L應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息，防止身體受傷，進(jìn)高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)，高維生素易消化食物。（3）皮膚出血預(yù)防保持床單平整，避免皮膚摩擦機(jī)體受壓；避免人為創(chuàng)傷，注射部位與穿刺部位交替更換，防止血腫目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)44（4）鼻出血的預(yù)防及護(hù)理保持鼻腔濕潤(rùn)；少量出血，用棉球填塞；無(wú)效用1:1000腎上腺素棉球填塞，局部冷敷；大量出血用礬石林紗布條做后鼻孔填塞術(shù)。目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)45（5）口腔牙齦護(hù)理防止牙齦損傷，口腔保持清潔。（6）關(guān)節(jié)腔出血，深部組織出血的預(yù)防護(hù)理減少活動(dòng)量，避免過(guò)度負(fù)重，創(chuàng)傷性運(yùn)動(dòng)。一旦出血，立即制動(dòng)，臥床，抬高患肢，固定于功能位。給與冰袋冷敷，或采取繃帶壓迫止血。目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)46（7）內(nèi)臟出血小量出血可進(jìn)溫涼食物，大量出血禁食，建立靜脈輸液通道，做好輸血準(zhǔn)備。（8）眼底及顱內(nèi)出血眼底出血盡量少活動(dòng)，臥床休息，勿揉眼睛；目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)47顱內(nèi)出血：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧，靜滴甘露醇，觀察生命體征。目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)48（1）雄激素：

①男性化作用：告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復(fù)

②注射：丙酸睪酮為_(kāi)___劑，須長(zhǎng)針頭深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位，局部熱敷。

③口服：康力龍、達(dá)那唑等，易引起_______損害和肝內(nèi)膽汁淤積，應(yīng)注意有無(wú)黃疸，定期檢查_(kāi)_____。

④觀察療效，定期監(jiān)測(cè)血象和網(wǎng)織紅。用藥護(hù)理肝功肝臟油目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)49應(yīng)向病人說(shuō)明雄激素治療顯效較慢，治療2~3個(gè)月網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，半年無(wú)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白上升才視為無(wú)效，需堅(jiān)持完成療程。目前五十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)50（2）免疫抑制劑：

①應(yīng)用ATG和ALG前做過(guò)敏試驗(yàn)，注意_________、

_________、___________。

②用環(huán)孢素應(yīng)定期檢查_(kāi)____________。

③環(huán)磷酰胺：觀察有無(wú)血尿，多飲水，＞_____ml/d，預(yù)防______________。④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)密切觀察有無(wú)加重感染的征象等。（3）造血生長(zhǎng)因子：定期查血象。肝、腎功能3000出血性膀胱炎超敏反應(yīng)Plt減少血清病目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)51（4）輸血的觀察和護(hù)理嚴(yán)格查對(duì)觀測(cè)體溫變化血液病患者多有發(fā)熱癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑，體溫降至理想狀態(tài)方可輸入。密切觀察有無(wú)輸血發(fā)應(yīng)。少數(shù)患者長(zhǎng)期、多次輸血可能出現(xiàn)鐵過(guò)載現(xiàn)象，引起患者肝臟、心臟功能的衰竭及內(nèi)分泌的紊亂，注意觀察。目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)52心理護(hù)理

觀察病人情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受并給予有效的心理疏導(dǎo)。認(rèn)真而坦誠(chéng)的回答病人的詢問(wèn)并介紹治療成功的病例。幫助病人認(rèn)識(shí)到心境平和、精神樂(lè)觀，有助于病情的好轉(zhuǎn)。建立融洽的護(hù)患關(guān)系，介紹社會(huì)對(duì)血液病人的關(guān)心和理解，爭(zhēng)取家庭、親友等社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，以減少孤獨(dú)感，增強(qiáng)康復(fù)的信心。

目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)53護(hù)理效果及健康教育目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)54護(hù)理效果病人活動(dòng)耐力增強(qiáng)；感染的危險(xiǎn)因素消除，無(wú)發(fā)生嚴(yán)重感染。皮膚黏膜出血明顯減少。恐懼感消除，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護(hù)理?；颊哽?013年5月18日出院，擬行進(jìn)一步治療。(ATG治療)目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)55

健康指導(dǎo)

目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)561．疾病知識(shí)指導(dǎo)介紹有關(guān)再障的病因表現(xiàn)及預(yù)防措施，提高防護(hù)意識(shí)。避免接觸有害物質(zhì)定期體檢，慎用對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物；預(yù)防病毒感染。目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)572．生活指導(dǎo)向病人說(shuō)明充分休息、睡眠以及合理膳食對(duì)疾病康復(fù)的重要意義加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，防止磕碰。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免感染和加重出血目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)583．心理指導(dǎo)通過(guò)交談、溝通使病人認(rèn)識(shí)到：焦慮抑郁、等負(fù)性情緒可影響治療效果及預(yù)后。學(xué)會(huì)傾訴和自我調(diào)整，家屬要理解和支持病人，學(xué)會(huì)傾聽(tīng)；必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)有關(guān)專業(yè)人士的幫助。目前五十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)594．用藥與隨訪指導(dǎo)向病人和家屬介紹藥物的作用、用法、療程及不良反應(yīng)。囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)、按量、按療程用藥，不可自行更改或停止用藥。定期復(fù)查血象，以便了解病情變化及其療效。目前六十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)605．病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)主要是癥狀、體征及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。具體包括頭昏、頭痛、心悸、氣促等癥狀；生命體征；皮膚黏膜；常見(jiàn)感染灶癥狀；出血的表現(xiàn)。若上述癥狀或體征出現(xiàn)或加重，提示有病情惡化的可能。應(yīng)及時(shí)匯報(bào)或就醫(yī)。目前六十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)61護(hù)理討論及建議目前六十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)62制鞋、箱包加工業(yè)苯中毒一家1989年6月投產(chǎn)的村辦企業(yè)，30名工人在一間45平方米、無(wú)任何防護(hù)設(shè)施的庫(kù)房，用以純苯做溶劑的氯丁膠為黏合劑制鞋。至1991年3月，先后有12名工人發(fā)生再生障礙性貧血，工齡最長(zhǎng)者14個(gè)月，最短者4個(gè)月，作業(yè)場(chǎng)所苯濃度嚴(yán)重超標(biāo)。

苯中毒最嚴(yán)重的行業(yè)為油漆業(yè)和制鞋業(yè)。

拓展：苯中毒案例一：目前六十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十四點(diǎn)63目前，從事