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極低出生體重兒的呼吸管理演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)極低出生體重兒的呼吸管理目前二頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)VLBWI的產(chǎn)房和NICU的早期處理分娩的集中化由圍產(chǎn)團(tuán)隊(duì)治療:產(chǎn)科醫(yī)生,新生兒醫(yī)生,護(hù)士HenrikVerder,ChinaOctober-November2014目前三頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)VLBWI的復(fù)蘇
盡量避免通氣,稍大的通氣量就有可能破壞
肺泡的表面活性物質(zhì)層
首先使用面罩CPAP,然后使用nCPAP(或者NIPPV)
(<5%的患兒一開(kāi)始就需要機(jī)械通氣)使用最小的氧濃度(FiO221-40)根據(jù)血氧飽和度(10-15分鐘達(dá)到”目標(biāo)值”)不/輕柔的吸痰體溫目前四頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)頭罩(過(guò)去)面罩CPAP(產(chǎn)房)氣管插管CPAP--高阻力
鼻塞CPAP目前五頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)正常成熟新生兒鼻部NOSchedinUetal.PediatrRes1995;40:148-51(SeealsoChangC-Cetal.PediatrNeonatol2008;49:166-70)插管的患兒NO不會(huì)到達(dá)肺部目前六頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)在NICU早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)(盡量保留臍靜脈導(dǎo)管8天)
方便進(jìn)行輸液,胃腸外營(yíng)養(yǎng),血液檢查,BT......(減少其他中心置管的使用)早期腸道喂養(yǎng)(奶?-1mlx12-24/d)(母乳最佳,腸道菌群定值,免疫,情感交流)早期使用肺表面活性物質(zhì)(55%需要).不推薦預(yù)防性用藥不推薦預(yù)防性使用抗生素盡量減少操作,NIDCAP,咖啡因,監(jiān)測(cè),………目前七頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)北歐的方法INSURE(VerderHetal.)出生時(shí)使用小的通氣(Bj?rklundetal.)出生時(shí)使用最小的氧濃度(SaugstadO)最少的操作(JacobsenTetal.)NIDCAP(WestrupBetal.)母乳喂養(yǎng),皮膚接觸,袋鼠式為母親與嬰兒的交流提供最佳條件目前八頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)INSURE”INtubationSURfactantExtubation”聯(lián)合使用CPAP是目前治療中重度的RDS的金標(biāo)準(zhǔn)(FirstinfanttreatedbyINSUREin1989byVerderHetal)經(jīng)鼻CPAP插管固爾蘇200mg/kg手動(dòng)通氣1-2min(也許并不需要)幾分鐘后拔管(大部分患者適用)重新使用經(jīng)鼻CPAP目前九頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)經(jīng)鼻CPAP-肺表面活性物質(zhì)INSURE治療RDS的有效方法-死亡率低–并發(fā)癥少
–BPD發(fā)生率低患兒在清醒狀態(tài),可以更好的進(jìn)行觀察,護(hù)理,喂養(yǎng)
母嬰接觸(情感交流)成本較低在大部分新生兒病房都能進(jìn)行目前十頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)與RDS戰(zhàn)斗我們需要早期治療...但是我們不知道哪些患兒需要
早期使用表面活性物質(zhì)...預(yù)防性用藥使死亡率上升&BPD發(fā)病率增加因此需要一種快速測(cè)試方法---以早期表面活性物質(zhì)治療目前十一頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)肺表面活性物質(zhì)是治療RDS的重要環(huán)節(jié),但是關(guān)于藥物的最佳準(zhǔn)備方法、不同胎齡的最佳使用劑量和使用時(shí)機(jī)并不完全清楚。如果需要使用肺表面活性物質(zhì),早期用藥可以提高存活率,但是需要注意的是,目前并沒(méi)有可信的方法來(lái)檢測(cè)患兒是否有可能發(fā)展成嚴(yán)重的RDS指南認(rèn)為這是一個(gè)難題目前十二頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)血氧飽和度和氧濃度的監(jiān)測(cè)---并不能作為早期使用肺表面活性物質(zhì)的指征檢測(cè)動(dòng)脈或者經(jīng)皮的氧分壓也不能測(cè)量胃液或者下咽部分泌物來(lái)評(píng)價(jià)肺成熟度---板層小體計(jì)數(shù),L/S比值是可靠的指標(biāo)
目前十三頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)即時(shí)肺成熟度測(cè)定@床旁NICU標(biāo)本SpectreIR分光儀化學(xué)計(jì)量E{tr(XTYYTX)}=Ntr(x)tr(y)
tr(XTX)tr(YTY)/NVar{tr(XTYYTX)}=2N2tr((x)2)tr((y)2)2tr(XTXXTX)tr(YTYYTY)/N22-3uLGastricaspirateoramnioticfluidL/S比值<1.9HighriskEarlysurfactant≥2LowRDSrisk10分鐘出結(jié)果生后立即目前十四頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)RDS的最佳臨床治療2014產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素出生時(shí)使用最少的氧氣和通氣仔細(xì)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和氧分壓早期使用經(jīng)鼻CPAP早期使用肺表面活性物質(zhì)INSURE-如果有使用肺表面活性物質(zhì)的臨床指證或者經(jīng)LBC/LS檢測(cè)證實(shí)了肺的不成熟性。呼吸暫停使用咖啡因(預(yù)防性?)呼吸暫停使用NIPPV在生命的早期盡量避免機(jī)械通氣。目前十五頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)無(wú)創(chuàng)輔助通氣:3種模式1.泡泡CPAP2.通氣型CPAP3.嬰兒氣流驅(qū)動(dòng)的氣流生發(fā)器嬰兒氣流驅(qū)動(dòng):1.PIP~102.DeltaPr.~3-53.高流量4.長(zhǎng)I.T.提供背景通氣高流量鼻導(dǎo)管:壓力不易監(jiān)測(cè)及控制模仿CPAP模仿有創(chuàng)機(jī)械通氣通氣:1.更高PIP2.DeltaPr.~10-253.流量限制4.短I.T.目前十六頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)研究表明,不管是否使用肺表面活性物質(zhì),NCPAP/SIPAP與氣管插管比較:
新生兒死亡和BPD的發(fā)生率下降?
新生兒死亡或BPD的發(fā)生率無(wú)差別?1.不管是否使用肺表面活性物質(zhì),NCPAP/SIPAP與氣管插管比較,死亡或BPD的發(fā)生率無(wú)差別2.
NCPAP/SIPAP的拔管失敗率高經(jīng)鼻呼吸支持:NCPAP目前十七頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)INSURE/mINSURE/NIPPV?NCPAP失敗率:~24%-67% NCPAP失敗后怎么辦?使用背景通氣!!!N-IMV/NIPPV/NC-IMV??目前十八頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)經(jīng)鼻通氣:NIPPV工作原理?1.咽部擴(kuò)張/降低下氣道阻力2.減少腦部異常神經(jīng)反射[肺部擴(kuò)張激發(fā)肺部吸氣]3.增加FRC4.增加Vt和每分通氣量5.高M(jìn)AP使肺泡利用率增加6.減少胸壁變形7.增加呼吸驅(qū)動(dòng)力8.減少呼吸功9.+NCPAP的所有益處目前十九頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)無(wú)創(chuàng)通氣:
控制/限制1.基礎(chǔ)CPAP水平(PEEP)2.更高的設(shè)置(PIP)3.高壓時(shí)間(吸氣時(shí)間=4-5x時(shí)間常數(shù))4.高壓次數(shù)(rate)5.流量2.PIP1.PEEPInsp.Time目前二十頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)NIV:NIPPV-{模仿有創(chuàng)通氣}
肺保護(hù)策略研究表明,不管是否使用肺表面活性物質(zhì),NIPPV:1.NIPPV比CPAP拔管失敗率更低2.NIPPV與氣管插管相比,BPD發(fā)生率更低目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)NC-IMV通氣指南NC-IMVsettingsWeaningtoNCPAPPIP,cmH2OPEEP,cmH2OInspiratoryTime,sRate,bpmRiseTime,%ornumberFlowrate,LPMInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxConventionalVentilator15abovePEEP30580.50.540505-9914-20Avea-NIVmode/Servoi-NIVPC15abovePEEP30580.50.540500.1-0.20.2___SpecialConsiderations:BiasFlow:5-8LPM;DisconnectSensitivity:95%oradjustablewithAveaventilator;RiseTime:Whenbabyrequireshigherflowratesduringspontaneousbreathing,considerdecreasingRiseTimeSettingstoallowhigherPIFR.Ifavailable,leakcompensationtobeturnedon.Heaterissetatinvasivemode,andifthereistoomuchcondensation,heatermaybesetatnoninvasivemodeforafewhours.Flowdeliveredatthenasalinterfacecanbeperiodicallycheckedwithaproximalflowsensor.PIPandPEEPareweanedfirstbeforerate.ITwithSi-PAP:Upto1second. Dr.Ram7-1-2011;rev7-2014目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)停止NC-IMV:NC-IMV/NIPPVtoNCPAPto低流量NC當(dāng)FiO2is<0.40,PCO2<60并且pH>7.25:撤掉PIP隨后撤掉PEEP,最后撤掉頻率
停止NC-IMV當(dāng)PIP<10-15,PEEP5,頻率~10-20&FiO2<0.30改為NCPAP停止NCPAP當(dāng)CPAP<5改為低流量NC(<2LPM)每種模式至少通氣:~24hrs;CPAP直到32-34wksPMA,可促進(jìn)肺部發(fā)育。目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)臨床使用NCPAP/SiPAP/NIPPV鼻中隔和鼻柱損傷鼻粘膜受損后可導(dǎo)致院內(nèi)感染遠(yuǎn)離鼻柱使用“鼻墊”使用鼻中隔防護(hù)裝置固定鼻套管時(shí),確保在鼻柱和鼻部接口間保持一定空隙。目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)總結(jié)和今后的無(wú)創(chuàng)通氣方式在產(chǎn)房?jī)?nèi)就使用NIPPV/NCPAP早產(chǎn)兒<32wGA繼續(xù)使用NIPPV~33weeksPMA改為NCPA
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