惡性心律失常的急診治療惡性心律失常的急診治療第1頁(yè)惡性心律失常急診治療惡性心律失常，通常指惡性室性心律失常，可引發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果、連續(xù)性室速和室顫。有明確器質(zhì)性心臟病：冠心病、心肌病、心力衰竭，無(wú)明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者極少惡性心律失常造成心臟性猝死，高度重視，早期識(shí)別，及時(shí)恰當(dāng)緊急處理。最早臨床依據(jù)LOWN等提出分級(jí)法對(duì)室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層，室早分五級(jí)。早搏級(jí)數(shù)愈高表明發(fā)生室速可能性就愈大。0級(jí)無(wú)室早1級(jí)偶有單發(fā)室早（1/min或<30/h）2級(jí)頻發(fā)室早（>1/min或>30/h）3級(jí)多源性室早4級(jí)A、2個(gè)連發(fā)室早B、3個(gè)或以上連發(fā)室早5級(jí)伴有RonT現(xiàn)象室早。惡性心律失常的急診治療第2頁(yè)一、對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)分層Lown分級(jí)過(guò)多強(qiáng)調(diào)室性早搏本身情況，忽略病人基礎(chǔ)病變及心臟情況，對(duì)室早過(guò)分治療，造成臨床醫(yī)療實(shí)踐混亂。例一個(gè)無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功效良好，家族中無(wú)猝死病例，單純頻發(fā)室早，甚至短陣室速，預(yù)后是好，猝死危險(xiǎn)極低，如癥狀不顯著或?qū)ι罟ぷ鳑](méi)顯著影響，不需給特殊抗心律失常治療。對(duì)心律失常癥狀不能耐受，考慮適當(dāng)抗心律失常藥品治療，目標(biāo)控制癥狀，非預(yù)防猝死。惡性心律失常的急診治療第3頁(yè)一、對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)分層當(dāng)前依據(jù)室性心律失常預(yù)后意義和有沒(méi)有造成顯著相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙分三類(lèi)①良性室性心律失常：無(wú)器質(zhì)性心臟病室早或非連續(xù)性室速②有預(yù)后意義室性心律失常：有器質(zhì)性心臟病室早或非連續(xù)性室速③惡性室性心律失常：有血液動(dòng)力學(xué)障礙后果連續(xù)室速和室顫,有明確器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)預(yù)測(cè)惡性心律失常床指標(biāo)(二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性及左室射血分?jǐn)?shù)等)

無(wú)心律失常直接相關(guān)癥狀，無(wú)須用抗心律失常藥，不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融，充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好，解除其心理?yè)?dān)心。確有與心律失常直接相關(guān)癥狀，在做解釋工作基礎(chǔ)上，首選βR阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有臟器毒性或不良反應(yīng)藥品，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不宜重復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。

不用I類(lèi)藥，應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。急性左衰各種心律失常，應(yīng)盡快控制心衰，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性心衰，先用ACEI、利尿劑、洋地黃類(lèi)和βR阻滯劑。急性心梗后，應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，梗死相關(guān)血管開(kāi)通時(shí)出現(xiàn)室早和加速性室性自主心律大多為一過(guò)性，普通無(wú)須用抗心律失常藥

早期預(yù)防性使用利多卡因增加總死亡率，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定頻發(fā)室早或非連續(xù)性室速，可暫時(shí)靜脈用利多卡因。陳舊性心梗主要用阿司匹林、βR阻滯劑、他汀類(lèi)降脂藥，有左心功效不全者使用血管ACEI，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，或嚴(yán)重心衰頻發(fā)非連續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。

惡性心律失常的急診治療第4頁(yè)二、惡性室性心律失常治療策略臨床試驗(yàn)表明，惡性室性心律失?；颊邞?yīng)首選ICD（埋藏式自動(dòng)除顫復(fù)律起搏器），抗心律失常藥品療效總來(lái)說(shuō)不可靠。Ⅰ類(lèi)

不改進(jìn)病人預(yù)后，顯著增加器質(zhì)性心臟病室性心律失常病人死亡風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ類(lèi)（一級(jí)預(yù)防首選藥）β受體阻滯劑降低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率；Ⅲ類(lèi)胺碘酮：降低心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率不顯著。Ⅳ類(lèi)維拉帕米：終止QT間期正常，由配對(duì)間期短室早起始多形性室速；左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道室速。臨床試驗(yàn)表明，胺碘酮是β受體阻滯劑外唯一能降低心梗后和慢性心衰猝死危險(xiǎn)藥。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接收

ICD惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防藥品，或與ICD聯(lián)合使用。對(duì)心功效差老年病人首選胺碘酮，心功效好年輕病人可選取索他洛爾；惡性心律失常的急診治療第5頁(yè)二、惡性室性心律失常治療策略原發(fā)性心電紊亂性疾病先天性長(zhǎng)QT間期綜合征和Brugada綜合征，可發(fā)生惡性室性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫：心臟結(jié)構(gòu)未能發(fā)覺(jué)顯著異常，但多數(shù)有明確家族組員猝死史，心電圖有較特征性改變。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征使用病人可耐受足夠劑量β-R阻滯劑；或起搏器與β-R阻滯劑聯(lián)用；或一些類(lèi)型者用普羅帕酮。Brugada綜合征

室顫首選ICD，藥品治療不可靠。

1992年，Brugada等匯報(bào)１例猝死患者伴有特殊心電圖，表現(xiàn)為不經(jīng)典右束支傳導(dǎo)阻滯及顯著右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，后將稱(chēng)為“Brugada綜合征”。Brugada綜合征是一個(gè)編碼離子通道基因異常所致家族性原發(fā)心電疾病，有特征性心電圖“三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高和T波倒置。編碼鈉通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或鈣-鈉交換電流基因突變都可能Brugada綜合征分子生物學(xué)基礎(chǔ)。惡性心律失常的急診治療第6頁(yè)1陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）臨床特點(diǎn)突然發(fā)作并突然終止，連續(xù)數(shù)3min、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，個(gè)別病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。心電圖特點(diǎn)

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，因P波常不易明辯，故將二者統(tǒng)稱(chēng)室上性，心律絕對(duì)規(guī)則，頻率多在150-240次/min.QRS波與竇性者相同，若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形，ST-T可有繼發(fā)性改變。惡性心律失常的急診治療第7頁(yè)1陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）搶救處理機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法此法在急危重癥搶救中受一定限制，對(duì)無(wú)效或效果不良者可采取藥品治療。抗心律失常藥品

切忌各種藥品同時(shí)使用。電復(fù)律

藥品無(wú)效且發(fā)生顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙著，可考慮同時(shí)直流電復(fù)律，能量不超出30J，洋地黃中毒者忌。壓舌板刺激懸雍垂:誘發(fā)惡心嘔吐

Valsava法:深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作

頸動(dòng)脈按摩:仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10s，無(wú)效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，防引發(fā)腦部缺血；

壓迫眼球眼球向下，拇指壓迫一側(cè)眼球上部

10-15s無(wú)效試另側(cè)。青光眼高度近視老人禁用。維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5min），發(fā)作中止即停頓注射，15min后未能轉(zhuǎn)復(fù)者重復(fù)1次；普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5min），10-20min后無(wú)效可重復(fù)1次；三磷酸腺苷（ATP）∶強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，ATP10-20mg稀釋后快速靜注（5-10s內(nèi)），3-5min后未復(fù)律者可重復(fù)1次；洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后遲緩靜注，2h后無(wú)效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功效不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。惡性心律失常的急診治療第8頁(yè)2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）臨床特點(diǎn)

突發(fā)突止心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)心排血量降低，癥狀取決于心室率及連續(xù)時(shí)間，短暫（小于30s）癥狀不顯著，連續(xù)30s以上者有心排血不足表現(xiàn)包含氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。心電圖

連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性異位搏動(dòng)，QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限>0.12s，心室律基礎(chǔ)勻齊，頻率多為140-200次/min，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時(shí)可見(jiàn)保持固有節(jié)律竇性P波融合于QRS波不一樣部位，遇適當(dāng)機(jī)會(huì)可發(fā)生心室?jiàn)Z獲。惡性心律失常的急診治療第9頁(yè)2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）搶救處理

最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，選取抗心律失常藥品同時(shí)，應(yīng)做好直流電同時(shí)復(fù)律準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要病因治療。利多卡因（首選藥品）室速對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大;急性心梗后室速對(duì)其反應(yīng)好。普魯卡因酰胺(我國(guó)少用)胺碘酮

血液動(dòng)力學(xué)有影響

血液動(dòng)力學(xué)影響不大

電擊成功復(fù)律后胺碘酮口服負(fù)荷法維持50～100mgiv,1～2min注完必要時(shí)5～10min后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后1～4mg/min靜滴24～48h.10～15mg／kg，靜脈50～100mg/min，效更佳負(fù)荷劑量

1.5～2.5mg/kg，稀釋10min內(nèi)遲緩iv，血壓許可和必要時(shí)可重復(fù)，總量達(dá)9mg/kg。維持量

1.0～1.5mg/min靜滴6h，依據(jù)病情逐減至0.5mg/min維持。24h總量20mg/kg。見(jiàn)效同時(shí)po制劑?？焖儇?fù)荷法

po0.2mg，1/2h，總量1～1.2mg/d，連用3d仍無(wú)效可停用。見(jiàn)效即改為0.2mg，2/d，7～10d后改為0.2mg/d。惡性心律失常的急診治療第10頁(yè)2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）索他洛爾苯妥英鈉（洋地黃中毒）溴芐胺電復(fù)律室速伴有顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥品治療無(wú)效及室速連續(xù)時(shí)間超出2h者用同時(shí)直流電復(fù)律，首次能量為50J，轉(zhuǎn)復(fù)不成加大能量至100-200J，或先靜注利多卡因或溴芐胺后再加大電擊能量轉(zhuǎn)復(fù)成功后需抗心律失常藥品靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃室速藥品無(wú)效時(shí)用低能量電復(fù)律。有顯著血液動(dòng)力學(xué)改變，需快速足量用藥者不用

逐步加量，每日總量宜<320mg，免誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。藥品治療無(wú)效可心室刺激超速抑制終止室速。糾正相關(guān)原因：酸中毒，低氧，電解質(zhì)紊亂（糾正低鉀、低鎂），藥品等。100-250mg加入注射用水20-40ml中遲緩靜注（5min以上）必要時(shí)10min后可重復(fù)靜注100mg，總量2h內(nèi)不宜超出500mg，一日量不超出1000mg。5-10mg/kg稀釋后遲緩靜注（最少8min），必要時(shí)隔15-30min重復(fù)應(yīng)用。副作用惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓惡性心律失常的急診治療第11頁(yè)2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）正常QT間期下多形性室速可能有急性心肌缺血，室速頻率普通較快，易發(fā)展成室顫，應(yīng)盡早進(jìn)行冠脈檢驗(yàn)，除外冠脈狹窄或痙攣引發(fā)心肌缺血。治療盡快處理心肌缺血問(wèn)題，如心肌血運(yùn)重建或使用βR阻斷劑及鈣拮抗劑控制心肌缺血。肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮與ICD一樣可預(yù)防這類(lèi)患者猝死發(fā)生。惡性心律失常的急診治療第12頁(yè)3.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)嚴(yán)重室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室速特征，QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，經(jīng)典者多伴QT間期延長(zhǎng)。機(jī)理與折返相關(guān)，心肌細(xì)胞傳導(dǎo)遲緩、心室復(fù)極不一致引發(fā)。常重復(fù)發(fā)作，易致昏厥，發(fā)展為室顫致死。常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N原因所致QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重心肌缺血或其它心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥品（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。惡性心律失常的急診治療第13頁(yè)3.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）心電圖特點(diǎn)基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波顯著、側(cè)融合。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一QRS波群圍繞基線不停扭轉(zhuǎn)其主波正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類(lèi)波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。惡性心律失常的急診治療第14頁(yè)3.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）搶救處理1屬于取得性病因者（間歇依賴(lài)性TdP）藥品或代謝原因抗心律失常藥品治療單形性室速基礎(chǔ)上出現(xiàn)，最易被忽略。正確判斷，及時(shí)停用相關(guān)抗心律失常藥，糾正電解質(zhì)紊亂，盡快終止TdP，用超速起搏右心室（暫時(shí)起搏電極）方法.靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂

低鉀使細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性降低，復(fù)極延遲，依據(jù)缺鉀程度用氯化鉀靜滴注.鎂激活細(xì)胞膜上ATP酶使復(fù)極均勻化及改進(jìn)心肌代謝，1-2g稀釋后遲緩靜注，繼以1-8mg/min連續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。

惡性心律失常的急診治療第15頁(yè)3.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）異丙腎縮短QT間期及提升基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制發(fā)作1-4μg/min靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/min。TdP發(fā)作時(shí)，可試用1b類(lèi)藥利多卡因、苯妥英鈉，禁用1a、1c和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥。TdP連續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停標(biāo)準(zhǔn)救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯，藥品應(yīng)用有矛盾，安裝永久調(diào)搏器。惡性心律失常的急診治療第16頁(yè)3.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）

2屬先天性病因者（腎上腺素能依賴(lài)性TdP）交感神經(jīng)刺激體力活動(dòng)，精神擔(dān)心，受驚嚇發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。屢次TdP引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)障礙暈厥猝死，很多患者TdP自行轉(zhuǎn)復(fù)沒(méi)有進(jìn)展為室顫.βR阻滯劑(首選)po美托洛爾25-50mg，2-3次/d或普萘洛爾10-30mg，3次/d。治療效果以長(zhǎng)久隨訪不再有暈厥發(fā)作。惡性心律失常的急診治療第17頁(yè)3.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）足量βR阻滯劑基礎(chǔ)上仍有暈厥發(fā)作可考慮左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器（治療無(wú)效連續(xù)性發(fā)作者）ICD雖對(duì)猝死預(yù)防有益，如室速室顫發(fā)作頻繁，ICD治療不但帶來(lái)很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)給患者帶來(lái)很大精神負(fù)擔(dān)。防止猛烈體力活動(dòng)及精神刺激禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類(lèi)藥品惡性心律失常的急診治療第18頁(yè)3.尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）3心動(dòng)過(guò)緩解長(zhǎng)間歇造成尖端扭轉(zhuǎn)型室速起搏支持（暫時(shí)起搏電極），預(yù)防TdP發(fā)生異丙腎1～4μg/min靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在90～110/min。異丙腎縮短QT間期，提升基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。惡性心律失常的急診治療第19頁(yè)4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)臨床特點(diǎn)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（臨終心律）急診搶救中最危重心律失常，心臟失去排血功效，暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。處理不及時(shí)或不妥短時(shí)間內(nèi)致命。

唯一治療伎倆緊急非同時(shí)直流電轉(zhuǎn)復(fù)，除顫時(shí)機(jī)是治療室顫關(guān)鍵，每延遲除顫1min，復(fù)蘇成功率下降7％～10％。電除顫成功取決于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療時(shí)間，除時(shí)間原因，仍需選擇適當(dāng)能量。惡性心律失常的急診治療第20頁(yè)4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)室撲無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/min。常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫前奏。室撲與室速識(shí)別在于后者QRS與T波能分開(kāi)，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬。

惡性心律失常的急診治療第21頁(yè)4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)室顫EKG表現(xiàn)為形狀不一樣、大小各異、極不勻齊快速頻率波形，頻率多在250-500次/min。依據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅<0.5mV），如室顫波幅<0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。

惡性心律失常的急診治療第22頁(yè)4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)搶救處理傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或提升到360J，經(jīng)3次連續(xù)除顫后即可達(dá)99％除顫成功率。若室顫波甚細(xì)，靜注AD1-3mg，使室顫波變粗，利于除顫成功。無(wú)除顫設(shè)備，發(fā)生在目擊下或1min之內(nèi)，馬上用手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)；同時(shí)也可使用藥品除顫，效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速處理。惡性心律失常的急診治療第23頁(yè)

5.預(yù)激綜合征（WPW綜合征）伴快速性心律失常臨床特點(diǎn)除正常房室傳導(dǎo)路徑外存在附加房室旁路，心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。預(yù)激本身不引發(fā)癥狀，房室間存在附加通道，發(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過(guò)快心動(dòng)過(guò)速是連續(xù)發(fā)作房顫沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短旁路下傳，會(huì)產(chǎn)生極快心室率并可能誘發(fā)室顫而造成休克、暈厥甚至猝死。預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速，臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，其次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過(guò)速。惡性心律失常的急診治療第24頁(yè)

5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常心電圖特點(diǎn)1、預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速呈重復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/min以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替。逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過(guò)速心室率常大于200次/min，delta波顯著，QRS波群寬大畸形，不經(jīng)電生理檢驗(yàn)，此型極易與室速混同，應(yīng)注意。惡性心律失常的急診治療第25頁(yè)

5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常2預(yù)激綜合征并發(fā)房顫房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢(shì)型、旁路前傳優(yōu)勢(shì)型和中間型。旁路前傳優(yōu)勢(shì)型----旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用房室結(jié)阻滯劑（洋地黃、β阻滯劑、鈣拮抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動(dòng)僅能或主要經(jīng)旁路下傳。不應(yīng)期短，心室率極快（>200次/min），QRS波群呈完全預(yù)激形，極少數(shù)呈個(gè)別預(yù)激或室上性，血流動(dòng)力學(xué)改變較顯著，易誘發(fā)室顫

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5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常搶救處理1藥品治療主要作用于房室結(jié)藥品延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,終止順向型折返性心動(dòng)過(guò)速主要作用于旁路藥品

延長(zhǎng)旁路有效不應(yīng)期，用于沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳快速性心律失常如逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路下傳為主房顫。作用于房室結(jié)和旁路藥品常見(jiàn)Ic類(lèi)和Ⅲ類(lèi)藥品如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。2直流電復(fù)律緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類(lèi)型快速性心律失常最有效辦法。伴有顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對(duì)藥品療效不佳或缺乏有效藥品時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量普通選100-150焦耳。普萘洛爾3-5mg稀釋后遲緩靜注ATP20-40mg快速靜注，3-5min后可重復(fù)1次

西地蘭0.4mg稀釋后遲緩靜注，2h后無(wú)效可追加0.2mg維拉帕米5-10mg稀釋后靜注，30min后可重復(fù)1次。首選普羅帕酮1.0-1.5m8/kg靜注，20min后可重復(fù)或普魯卡因酰胺50-100mg靜注，5-10min1次，直至有效或總量達(dá)1000mg?？岫∮锌s短房室結(jié)有效不應(yīng)期用于伴SSS者，使用方法為：0.2gpo每2hl次，共5次。l-2d無(wú)效，增至0.3或0.4g，每2h1次，共用5次。逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速禁用藥:普萘洛爾、ATP常無(wú)效或使病情加重而不用洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期應(yīng)維拉帕米加速旁路前傳和誘發(fā)室顫。普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常首選藥品。胺碘酮?jiǎng)┝繛?-10mg/kg稀釋后遲緩靜注。惡性心律失常的急診治療第27頁(yè)6.嚴(yán)重遲緩型心律失常臨床特點(diǎn)有急性竇房結(jié)功效不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。病人血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響，感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯聽(tīng)診有心音和脈搏脫落，或心率遲緩（30-40次/min），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。惡性心律失常的急診治療第28頁(yè)6.嚴(yán)重遲緩型心律失常心電圖特點(diǎn)1竇房阻滯MorbizII型Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P倍數(shù)；MorbizI型竇房傳導(dǎo)逐步延緩，直至出現(xiàn)一次漏搏，因?yàn)槊看胃]房傳導(dǎo)時(shí)間增量遞減，故P～P間隔反而逐步縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增加（文氏現(xiàn)象）。惡性心律失常的急診治療第29頁(yè)6.嚴(yán)重遲緩型心律失常