上消化道大出血ppt上消化道大出血ppt第1頁上消化道大出血ppt第2頁上消化道大出血ppt第3頁上消化道大出血ppt第4頁

一、定義：發(fā)生于Treitz韌帶以上消化道出血，包含食道、胃、十二指腸、膽道及胰管出血。胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血也屬此范圍。上消化道大出血指數(shù)小時內(nèi)出血量超出1000ml或循環(huán)血容量20%，往往伴有血容量降低引發(fā)急性周圍循環(huán)衰竭，為臨床急癥。上消化道大出血ppt第5頁二、臨床表現(xiàn)1．嘔血與黑便為上消化道出血特征性表現(xiàn)。嘔血提醒胃內(nèi)儲積血量為250ML以上。幽門以上出血易致嘔血。嘔血顏色取決于血液是否經(jīng)過酸化，鮮紅色提醒出血量大、速度快未經(jīng)過酸化，反之，咖啡色或棕褐色為血液經(jīng)過胃酸作產(chǎn)生了正鐵血紅素，提醒出血量相對較少、速度較慢。有嘔血必有黑便。

上消化道大出血ppt第6頁黑便提醒每日出血量達50-70ml以上。幽門以下病變出血易致黑便，出血量小不出現(xiàn)嘔血，但出血量大、速度快，血液將反流入胃引發(fā)嘔血。黑便顏色受血液在腸道停留時間影響，出血快、量大為暗紅色或鮮紅色，反之，血紅蛋白鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵則黑便呈柏油樣。下消化到出血如在腸道內(nèi)停留時間長也可致黑便。上消化道大出血ppt第7頁

2、失血性周圍循環(huán)障礙上消化道出血量大、出血速度快即可出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、暈厥、皮膚蒼白濕冷等,老年人因器官貯備功效低下，或原有慢性疾病，癥狀更為嚴重，應(yīng)嚴密觀察。3、氮質(zhì)血癥血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物在腸道吸收：正常BUN〈40mg/dl，出血停頓后3-4日恢復(fù)正常。周圍循環(huán)衰竭——腎小球濾過率降低嚴重持久休克—腎小管壞死—急性腎功效衰竭—透析治療---上消化道大出血ppt第8頁4、發(fā)燒中等量以上消化道出血，24h內(nèi)常出現(xiàn)低熱，連續(xù)3日至一周，機制不清?？赡苁俏諢峄蜇氀?、血容量降低和周圍循環(huán)障礙造成體溫調(diào)整中樞不穩(wěn)定；5、血象改變早期：Hb、RBC、RBC容積可在正常范圍3-4h后：出現(xiàn)貧血32h：HB稀釋達最大程度WBC：出血后計數(shù)增高。止血后2-3天恢復(fù)正常上消化道大出血ppt第9頁

三、病因

上消化道大出血ppt第10頁1、消化性潰瘍居上消化道出血病因首位，約占50%左右，青壯年以十二指腸潰瘍居多，老年人以高位胃潰瘍多見。10-15%GU患者，出血為首發(fā)癥狀。常致休克。一些病人周圍循環(huán)障礙顯著，但嘔血黑便量不多。

出血原因：潰瘍邊緣或基底部血管受侵蝕。上消化道大出血ppt第11頁2。門脈高壓、食管胃底靜脈曲張

約占上消化道出血25%，通常有肝炎、肝硬化病史。

特點：起病急驟、兇險、出血量大，死亡率高

誘發(fā)原因：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、頻繁嘔吐等損傷曲張靜脈;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蝕曲張靜脈；C、合并靜脈內(nèi)膜炎及血栓形成，造成肝外靜脈梗阻，深入增高門脈壓力。門脈高壓合并食道-胃底靜脈曲張患者中，約1/3出血是非曲張靜脈破裂，而為門脈高壓合并胃黏膜急性糜爛或消化性潰瘍所致上消化道大出血ppt第12頁3、急性胃黏膜病變在各種應(yīng)急狀態(tài)下，胃或十二指腸、食管發(fā)生急性胃黏膜糜爛或潰瘍稱之。在機體應(yīng)急后數(shù)小時發(fā)生胃黏膜損傷，逐步發(fā)展，約4~5日后，黏膜出現(xiàn)較廣泛而深病變引發(fā)嘔血和黑便。應(yīng)激性潰瘍，大面積燒傷后潰瘍和藥品所致出血也屬這類病變上消化道大出血ppt第13頁4、胃腫瘤常見腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現(xiàn)為長久少許出血，其中約5~25%為大量出血。上消化道大出血ppt第14頁5、其它：急性胃炎、食管-賁門黏膜撕裂癥（Mallory-weiss綜合征）食管疾患胃血管性疾病血管瘤動靜脈畸形胃黏膜下橫徑動脈破裂出血，發(fā)生率為消化道出血病因0。28%，老年人多見。病勢兇險。膽道出血特征為嘔血黑便伴上腹部劇痛和黃疸胰腺疾病消化道鄰近器官病變遺傳性疾病憩室病感染性疾病全身性疾病上消化道大出血ppt第15頁一）出血診療確實立1、早期(識別)2、排除消化道以外出血（1）排除來自呼吸道出血；（2）排除口、鼻咽喉部出血（3）排除進食引發(fā)黑便二）出血量預(yù)計1、大便隱血陽性：5-10ml/天；2、黑便：50-100ml/天3、胃內(nèi)積血量在250-300ml可嘔血循環(huán)衰竭程度與出血量:＞400ml可周圍循環(huán)衰竭，＞30%休克4、總量=嘔血+黑便次數(shù)×每次量5、血紅蛋白下降數(shù)×血容量四、診療上消化道大出血ppt第16頁出血程度臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量

10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量

20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量

30％以上）

尿閉含糊昏迷水腫上消化道大出血ppt第17頁（三）出血是否停頓判斷1、嘔血與黑便次數(shù)，2、周圍循環(huán)衰竭改進，3、血象改變，4、尿量和BUN改變，5、腸鳴音次數(shù)降低（四）出血病因診療1、臨床與試驗室檢驗提供線索2、胃鏡檢驗：為首選檢驗方法，急診胃鏡檢驗多在出血后24-48小時內(nèi)進行，（注意禁忌癥）3、x線鋇餐檢驗-出血停頓和病情基礎(chǔ)為穩(wěn)定數(shù)天后進行。4、選擇性動脈造影：出血量>0.5ml/分上消化道大出血ppt第18頁胃鏡禁忌癥相對禁忌癥：1）心肺功效不全；

2）消化道出血，血壓波動較大或不穩(wěn)定；

3）嚴重高血壓患者，血壓偏高；

4）嚴重出血傾向，血紅蛋白低于50g/L或PT延長超出1.5秒以上；

5）高度脊柱畸形；

6）消化道巨大憩室。絕對禁忌癥：1）嚴重心肺疾患，無法耐受內(nèi)鏡檢驗；2）懷疑有休克或消化道穿孔等危重患者；3）患有精神疾病，不能配合內(nèi)鏡檢驗者；4）消化道急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者；5）顯著胸腹主動脈瘤；6）腦卒中患者。上消化道大出血ppt第19頁（一）普通搶救辦法（二）主動補充血容量:緊急輸血指標：（1）患者改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心跳加緊。（2）收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）。（3）血紅蛋白低于7g/l；脈搏＞110次/min，紅細胞＜3×10^12/L,血細胞比容低于25%。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用具五、治療上消化道大出血ppt第20頁(三)非靜脈曲張出血---消化性潰瘍出血最常見1、去甲腎上腺素：5-10支去甲腎上腺素加入冰鹽水500ml中每三小時口服一次，每次30ml，收縮小動脈，作用短暫。2、抑制胃酸分泌藥

質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑，40mg/次，q12h靜注；蘭索拉唑，基礎(chǔ)上能夠?qū)⑽杆嵋种圃谧钚》置诹?；H2受體阻斷劑：雷尼替丁300mg/D，法莫替丁40-80mg/Div。血小板止血作用當(dāng)PH＞6時才發(fā)揮作用3、血管加壓素10-20U，iv，繼以0.2-0.4u/min維持。生長抑素及其類似物：奧曲酞0。1mg/

HQ8h4、適當(dāng)使用止血藥如立芷血、止血防酸、維生素k、云南白藥等；上消化道大出血ppt第21頁4、胃鏡治療：活動性出血或暴露血管：噴灑止血藥--去甲腎上腺素或凝血酶；局部注射于出血灶中及周圍黏膜下注射1：10000腎上腺素或硬化劑，多點注射，每點0。5ml適合用于潰瘍出血、腫瘤出血、橫徑動脈破裂出血5、手術(shù)治療6、介入治療：血管栓塞上消化道大出血ppt第22頁（四）食管胃底靜脈曲張破裂大出血（1）藥品治療血管加壓素：0.2u/分-0.4u/分靜脈滴注，止血后0.1u/min副作用：腹痛、血壓升高、心率失常、心絞痛、心肌梗塞。生長抑素：奧曲肽首劑0。1mgiv，25-50ug/h靜脈維持思他寧：半減期短，首劑250ug，iv，繼以250ug/h維持降低內(nèi)臟血流量，降低門脈壓抑制許多胃腸激素作用，生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有快速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相同，但副作用較少，患者易于耐受，且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。上消化道大出血ppt第23頁（2）氣囊壓迫止血成功關(guān)鍵在于放管位置要準確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，食管囊充氣50-70ml（100-120ml）壓力維持在30～40mmHg；牽拉固定（250-500g)要確切；定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時間3～5天，以短些為好。上消化道大出血ppt第24頁（3）硬化劑治療靜脈曲張出血時馬上止血；在出血間歇期消除可見曲張經(jīng)脈?！慰康乩w維化食管壁黏膜下層組織常見藥品：1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉上消化道大出血ppt第25頁（4）結(jié)扎治療術(shù)目標：食管靜脈曲張破裂出血止血適應(yīng)癥：未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療食道靜脈曲張上消化道大出血ppt第26頁（5）手術(shù)治療A、經(jīng)內(nèi)科藥品治療、內(nèi)鏡治療24h出血不止者，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；B、以往有屢次大量出血，短期內(nèi)又再出血；C、輸血總量超出1600ml仍不能止血者D、合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變E、胃底食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡可能防止手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時，才考慮行簡單止血手術(shù)。上消化道大出血ppt第27頁六、搶救與護理救治標準⑴普通處理病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴密觀察