上消化道大出血專業(yè)知識講座上消化道大出血專業(yè)知識講座第1頁上消化道出血下消化道出血上消化道大出血專業(yè)知識講座第2頁上消化道出血

系指屈氏韌帶以上消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血胃肝膽胰腺食管十二指腸上消化道大出血專業(yè)知識講座第3頁上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超出1000ml或循環(huán)血量20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。上消化道大出血專業(yè)知識講座第4頁（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛性胃炎護理評定病因

或門脈高壓性胃病上消化道大出血專業(yè)知識講座第5頁（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂

（三）上消化道鄰近器官或組織疾?。ㄋ模┤硇约膊∩舷来蟪鲅獙I(yè)知識講座第6頁

食管潰瘍食管炎上消化道大出血專業(yè)知識講座第7頁食管癌食管異物損傷上消化道大出血專業(yè)知識講座第8頁胃角潰瘍胃體潰瘍射血上消化道大出血專業(yè)知識講座第9頁十二指腸球部潰瘍出血上消化道大出血專業(yè)知識講座第10頁胃癌上消化道大出血專業(yè)知識講座第11頁急性胃粘膜病變胃毛細血管擴張癥上消化道大出血專業(yè)知識講座第12頁（二）門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病上消化道大出血專業(yè)知識講座第13頁食管靜脈曲張上消化道大出血專業(yè)知識講座第14頁胃底靜脈曲張上消化道大出血專業(yè)知識講座第15頁門脈高壓性胃病上消化道大出血專業(yè)知識講座第16頁（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液?。喊籽?、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等上消化道大出血專業(yè)知識講座第17頁常見出血病因：

消化性潰瘍

食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌上消化道大出血專業(yè)知識講座第18頁臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便是上消化道出血特征性表現(xiàn)。嘔血普通都伴有黑便，但黑便不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下僅表現(xiàn)為黑便。嘔血呈鮮紅色或血塊提醒出血量大且速度快血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。上消化道大出血專業(yè)知識講座第19頁臨床表現(xiàn)嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，表明血液在胃內(nèi)停留時間長，鏡胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便，黏稠而發(fā)亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。上消化道大出血專業(yè)知識講座第20頁2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。臨床表現(xiàn)上消化道大出血專業(yè)知識講座第21頁注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。臨床表現(xiàn)上消化道大出血專業(yè)知識講座第22頁臨床表現(xiàn)3、發(fā)燒大量出血后多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒，普通不超出38.5度，可連續(xù)3-5天。4、氮質(zhì)血癥常在出血后數(shù)小時開始上升，24-48小時到達高峰，如無繼續(xù)出血，2-4天降至正常。5、血象出血3-4小時可有貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞增高，出血停頓后降至正常。白細胞計數(shù)在出血后2-5小時升高，止血后2-3天正常。上消化道大出血專業(yè)知識講座第23頁1、胃鏡檢驗:

出血后24～48h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢驗輔助檢驗上消化道大出血專業(yè)知識講座第24頁2、化驗：血常規(guī)、血尿素氮、肝功效3、X線鋇劑造影檢驗對明確病因亦有價值。應(yīng)在出血停頓后及病情基礎(chǔ)穩(wěn)定后數(shù)天內(nèi)進行。治療關(guān)鍵點治療標準是補充血容量，止血治療，糾正水電解質(zhì)失衡，主動治療原發(fā)病。上消化道大出血專業(yè)知識講座第25頁治療關(guān)鍵點

（一）快速補充血容量，糾正休克

——放在一切治療辦法之首。

馬上配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。

上消化道大出血專業(yè)知識講座第26頁治療關(guān)鍵點（一）快速補充血容量，糾正休克（二）止血辦法1、非曲張靜脈上消化道出血止血辦法（1）藥品治療（2）內(nèi)鏡治療（3）手術(shù)治療（4）介入治療

上消化道大出血專業(yè)知識講座第27頁抑制胃酸分泌藥止血機制

胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效抑酸治療使胃內(nèi)pH值>6,是促進血小板聚集和血漿凝血功效有力辦法。

H2受體拮抗劑

質(zhì)子泵抑制劑（1）藥品治療①抑制胃酸分泌藥上消化道大出血專業(yè)知識講座第28頁氫氧化鋁凝膠20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停頓12小時后停藥。去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml，②局部止血藥上消化道大出血專業(yè)知識講座第29頁治療關(guān)鍵點（一）快速補充血容量，糾正休克（二）止血辦法1、非曲張靜脈上消化道出血止血辦法2、食管胃底靜脈曲張破裂出血止血辦法（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術(shù)或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈分流術(shù)）（1）藥品止血用于藥品治療無效時暫時止血，以爭取時間進行其它有效治療。上消化道大出血專業(yè)知識講座第30頁①血管加壓素②生長抑素8肽生長抑素同類物：奧曲肽（1）藥品止血作用：收縮小動脈（包含冠狀動脈）----心悸

收縮胃腸道平滑肌----惡心、嘔吐、便意收縮子宮平滑肌--------引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)上消化道大出血專業(yè)知識講座第31頁主要護理診療/護理問題1、體液不足與上消化道出血相關(guān)2、活動無耐力與失血性周微循環(huán)衰竭相關(guān)3、有受傷危險4、恐懼與生命或健康受到威脅相關(guān)。5、潛在并發(fā)癥失血性休克上消化道大出血專業(yè)知識講座第32頁護理辦法（一）普通護理1、休息與體位大出血時絕對臥床休息，平臥下肢抬高保持呼吸道通暢，吸氧

嚴重嘔血或嘔血伴有猛烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后1—2天進食流質(zhì)飲食。小量出血，攝少許溫涼流質(zhì)食物，然后過渡到軟食。2、飲食上消化道大出血專業(yè)知識講座第33頁護理辦法（二）病情觀察病情觀察關(guān)鍵點：1、嘔血黑便量、性質(zhì)、次數(shù)及腸鳴音是否亢進；2、神志；3、生命體征；4、每小時尿量；5、肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；6、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。

上消化道大出血專業(yè)知識講座第34頁出血量預(yù)計1、依據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量>400~500ml（二）病情觀察護理辦法上消化道大出血專業(yè)知識講座第35頁護理辦法（二）病情觀察有沒有周圍循環(huán)衰竭情況體位改變：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量顯著不足，需緊急輸血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表現(xiàn)示嚴重大量出血，需主動搶救。上消化道大出血專業(yè)知識講座第36頁

出血是否停頓判斷繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：重復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。

（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血后無顯著改進，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化。血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定上消化道大出血專業(yè)知識講座第37頁（3）血象改變：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞連續(xù)增高。（4）BUN：連續(xù)或再次升高（在補液和尿量足夠情況下)。出血是否停頓判斷(5)門脈高壓病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大提醒出血未止。上消化道大出血專業(yè)知識講座第38頁知識鏈接以下哪項屬于上消化道出血停頓指標<>A、柏油樣便變稀B、脈搏細速C、腸鳴音亢進D、口渴E、尿量>30ml/hE

上消化道大出血專業(yè)知識講座第39頁（四）三腔氣囊管壓迫止血期護理1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當調(diào)整2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當調(diào)整3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引發(fā)窒息，此時應(yīng)馬上將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引發(fā)吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）普通三腔管放置24小時后，食道氣囊應(yīng)放氣15~30分鐘同時放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死6）出血停頓后按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認為胃管后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外上消化道大出血專業(yè)知識講座第40頁護理辦法（五）心理護理關(guān)心、撫慰病人解釋各項檢驗治療辦法,聽取病人及家眷提問，以減輕疑慮上消化道大出血專業(yè)知識講座第41頁護理辦法（六）健康指導(dǎo)

1、疾病知識指導(dǎo)

2、生活知識指導(dǎo)上消化道大出血專業(yè)知識講座第42頁試驗－病例分析

病人張××，男，54歲，嘔血1天，量約300ml入院。病人