蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理

Contents

1234基本概念

病因及發(fā)病機(jī)制

治療要點(diǎn)

護(hù)理措施及健康指導(dǎo)

概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarchnoidhemorrhage,SAH）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。

約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%。

疾病相關(guān)知識(shí)

顱腦結(jié)構(gòu)

分類

原發(fā)性：動(dòng)脈瘤&動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入

蛛網(wǎng)膜下腔。

繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)&腦室出血/外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔。

常見(jiàn)病因與誘因

1.先天性動(dòng)脈瘤：最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。

2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常。

3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。

4.其他：如腦動(dòng)脈炎、煙霧病等。

5.誘因：情緒激動(dòng)、過(guò)分用力等。

誘因

血壓升高

用力排便

AddYourText

咳嗽

誘因

抬舉重物

情緒激動(dòng)

突然發(fā)生、不分晝夜

臨床表現(xiàn)

1.年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)。

2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。

3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。

4.意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。

5.腦膜刺激征：青壯年病人多見(jiàn)且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。

6.其它臨床癥狀：亦可見(jiàn)輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。

好發(fā)部位

好發(fā)于動(dòng)脈分叉處，80%-90%見(jiàn)于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈

與后交通動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處最為常見(jiàn)。原因：因動(dòng)

脈分叉部彈力層和肌層先天缺失，在血液渦流的沖擊下逐漸向外突出形

成動(dòng)脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，10%-20%為多發(fā)。

Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤

頸內(nèi)動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈

大腦中動(dòng)脈

Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤

椎動(dòng)脈

基底動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈

血管活性

物質(zhì)

蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理

紅細(xì)胞

破壞

血管痙攣

血液

蛛網(wǎng)膜

下腔

沉淀腦池

部分腦池

刺激腦血管

腦積水

SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)

腦膜刺

激征

腦膜刺激征

頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手拖起病人枕部，看有無(wú)強(qiáng)直。

腦膜刺激征

Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135度以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽(yáng)性。

腦膜刺激征

Brudzinski:

病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手拖住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽(yáng)性。

并發(fā)癥

1、再出血

是SAH致命的并發(fā)癥。出血后一月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%，再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色。

2、腦血管痙攣

是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死。

3、腦積水

急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血量有關(guān)。

輔助檢查

顱腦CT

是確診SAH的首選診斷方法，可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象。

腦脊液檢查

常見(jiàn)均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。

DSA

可確定動(dòng)脈瘤的位置，對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值。

MRI

在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

診斷要點(diǎn)

突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性的患者，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本病。

如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。

常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。

護(hù)理診斷

P1.疼痛：頭痛

與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或頭部外傷有關(guān)

P2.意識(shí)障礙

與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)

P3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

P4.恐懼

與劇烈頭痛、擔(dān)心再次出血有關(guān)

P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水

護(hù)理診斷、護(hù)理措施P1P1.疼痛：頭痛

與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或頭部外傷有關(guān)

I護(hù)理措施：1.解除疼痛刺激源

如降低顱內(nèi)壓、包扎頭部傷口等

2.藥物止痛

可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有口服、注射、外用給藥等。

3.心理護(hù)理

（1）尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

（2）解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。

護(hù)理診斷、護(hù)理措施P2P2.意識(shí)障礙

與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)

I護(hù)理措施：1.將病人置于易觀察的單人房間內(nèi)，給予重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并隨時(shí)記錄；

2.絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。

3.保持呼吸道通暢、吸氧，定時(shí)翻身、拍背。

4.維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量

護(hù)理診斷、護(hù)理措施P3P3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I護(hù)理措施：1.保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。

2.被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。

3.勤翻身。

護(hù)理診斷、護(hù)理措施P4P4.恐懼

與劇烈頭痛、擔(dān)心再次出血有關(guān)

I護(hù)理措施：1.評(píng)估患者恐懼的原因、程度。

2.做好健康宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教。

3.多與患者交流，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心以減輕恐懼情緒。

4.必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

護(hù)理診斷、護(hù)理措施P5P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水

I護(hù)理措施：1.絕對(duì)臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。

2.避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。

3.注意飲食，多吃蔬菜水果，保持大小便通暢，避免用力排便，防止咳嗽和打噴嚏。

4.