血栓與止血醫(yī)學第1頁/共51頁出血血栓第2頁/共51頁平衡:止凝血抗凝血（纖溶）失平衡:止凝血抗凝血（纖溶）

血栓出血第3頁/共51頁基礎理論 血小板止血機制 血管凝血機制抗凝機制第4頁/共51頁血管壁的止血作用

血管的收縮（N反射和收縮血管的活性物質）血小板的激活（內(nèi)皮C的膠原纖維暴露）凝血系統(tǒng)的活化（膠原纖維-內(nèi)；T因子-外）局部血粘度的增高第5頁/共51頁血小板止血血小板粘附：血小板與異物血小板聚集：血小板與血小板釋放反應凝血和血塊收縮維護血管內(nèi)皮的完整性第6頁/共51頁

GpIbVWF內(nèi)皮細胞

微纖維

膠原血小板粘附機理血小板第7頁/共51頁

Ca2+

Ca2+FbgCa2+Ca2+GPⅢa

GPⅢaGPⅡbGPⅡb血小板聚集機理纖維蛋白原第8頁/共51頁

血管受損

血

小膠原暴露

板

止血小板粘附血

功血小板聚集能血小板釋放血小板栓子第9頁/共51頁

凝血因子（12個）凝血活酶---凝血酶---纖維蛋白

Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子

第10頁/共51頁凝血機制

內(nèi)源5-10min

外源15S

ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨa

Ⅸa,Ca2+,Ⅷa

Ⅶa,Ca2+,ⅢPF3PF3ⅩaⅩ

Ⅹa,Ca2+,ⅤaPF3ⅡⅡaⅠⅠa

(纖維蛋白)用凝血酶原時間來反映缺乏---血友病凝血時間延長第11頁/共51頁凝血機制內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血共同途徑第12頁/共51頁

參與因子篩選試驗外源Ⅲ,Ⅶ,Ca2+PT（血漿凝血酶原時間）內(nèi)源Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ca2+APTT(活化部分凝血活酶時間)共同Ⅴ,Ⅹ,Ⅱ,Ⅰ,Ca2+TT（血漿凝血酶時間）ⅩⅢ第13頁/共51頁

抗凝機制細胞：單核-巨噬細胞、肝細胞體液：抗凝血酶（AT）蛋白C（PC）抗凝系統(tǒng)組織因子途徑抑制因子（TFPI）其他抗凝蛋白

第14頁/共51頁蛋白C抗凝系統(tǒng)

抑制凝血（使Ⅴa,Ⅷa失活）

蛋白C活性蛋白C蛋白SCa2+

凝血酶激活纖溶酶原血栓調節(jié)素蛋白

C抑制物第15頁/共51頁纖維蛋白溶解機制（纖溶）定義：纖維蛋白被溶解

組織型激活物(tPA)

纖溶酶原纖溶酶尿激酶型激活物(uPA)

第16頁/共51頁

纖溶酶纖維蛋白原X、Y、D、E，Bβ1～42，A、B、C、H

纖溶酶纖維蛋白單體X’、Y’、D、E’，Bβ15～42，A、B、C、HFXⅢ

纖溶酶纖維蛋白X’、Y’、D、E’，D二聚體等第17頁/共51頁血栓與止血的試驗

篩選試驗診斷試驗第18頁/共51頁篩選試驗止血:出血時間測定（BT）血小板計數(shù)（BPC）凝血:活化的部分凝血活酶時間（APTT）血漿凝血酶原時間（PT）血漿纖維蛋白測定（Fg）纖溶：血漿凝血酶時間（TT）血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P）

(plasmaprotamineparacoagulation)

纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定

第19頁/共51頁出血時間測定

(BleedingTimeBT)

【原理】將皮膚毛細血管刺破，出血自然停止所需的時間【參考值】6.9±2.1min，＞9min異常【臨床意義】1.血小板數(shù)量與功能

2.血管

3.血漿vWF第20頁/共51頁血小板(Platelet)正常：

園、橢圓異常：幼稚血小板大小不等畸形正常值

(100–300)×109/L

第21頁/共51頁

血小板計數(shù)臨床意義

減少

生成障礙：再障、巨幼貧白血病骨纖

破壞或消耗亢進：ITP、SLE、DIC

增加

原發(fā)性：骨髓增生性疾病(慢粒、真紅)

反應性：炎癥、癌癥第22頁/共51頁危險PC＜20×109/L可引起自發(fā)性出血第23頁/共51頁

毛細血管抵抗力試（capillaryresistancetest，CRT）亦稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗

做法第24頁/共51頁臨床意義：1CAP壁異常：紫癜，VitC缺乏癥2血小板質、量異常3血管性血友病

參考值男性＜5個;女性及兒童＜10個

第25頁/共51頁活化的部分凝血活酶時間測定

(activatedpartialthromboplastintime)

APTT

Ca2+接觸因子激活劑＋腦磷脂血漿Ⅻ內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗第26頁/共51頁APTT延長常見于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：血友病、DIC、嚴重肝病等APTT是臨床監(jiān)測肝素治療的常用試驗第27頁/共51頁血漿凝血酶原時間

(ProthrombinTimePT)組織浸出液組織因子(Ⅲ)血漿Ca2+外源性凝血系統(tǒng)的綜合性檢查第28頁/共51頁PT延長常見于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：遺傳性因子Ⅶ缺乏、嚴重肝病、DIC。PT是監(jiān)測雙香豆素類口服抗凝藥的首選指標第29頁/共51頁凝血酶時間測定

ThrombinTimeTT標準凝血酶血漿纖維蛋白原轉化為纖維蛋白第30頁/共51頁TT延長可見于DIC、低或（無）纖維蛋白原等第31頁/共51頁

參考值診斷意義篩選途徑APTT32~43s>10s內(nèi)源PT11~13s>3s外源TT16~18s>3s共同第32頁/共51頁

凝血酶因子ⅩⅢ

非交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白

纖溶酶纖溶酶

X,Y,D,E片斷DD二聚體第33頁/共51頁第34頁/共51頁血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定[fibrin(ogen)degradationproducts,FDP]

參考值小于5mg/L

FDP陽性或增高見于原發(fā)性纖溶、DIC、血栓形成及溶栓等。

第35頁/共51頁血漿D-二聚體（D-dimer,DD）正常值陰性(乳膠凝集法)

小于200μg/L（ELISA法）DD是繼發(fā)性纖溶的標,在繼發(fā)性纖溶（如DIC)為陽性;在原發(fā)性纖溶為陰性。？什麼是原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶第36頁/共51頁血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest,3P）

結果判斷正常人和原發(fā)性為陰性也是鑒別繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性纖溶的試驗第37頁/共51頁診斷試驗止血:血小板相關免疫球蛋白測定(PAIg)

血小板聚集試驗（PAgT）凝血:凝血時間測定（CT）血漿凝血因子活性時間纖溶：纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定第38頁/共51頁凝血時間測定

(CoagulationtimeCT)

【原理】靜脈血置玻管中，觀察自采血開始至血凝所需時間?！緟⒖贾怠?/p>

4–12分試管法【臨床意義】延長：血友病(ⅧⅨⅪ)纖維蛋白原減少抗凝藥物第39頁/共51頁血栓與止血檢查項目的選擇和應用篩選試驗一期止血缺陷---BT出血時間、PC血小板計數(shù)（血管壁、血小板）二期止血缺陷----APTT、PT（凝血因子、病理性抗凝物質）纖溶活性亢進----FDP、D-D（纖維蛋白降解產(chǎn)物）第40頁/共51頁血栓和止血檢查Testsofthrombusandhaemostasis

?原發(fā)性血小板增多癥血小板數(shù)量增加

vWD血小板功能異常，凝血因子缺乏

過敏性紫癜單純血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜特發(fā)性血小板血小板數(shù)量減少減少性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt第41頁/共51頁血栓和止血檢查Testsofthrombusandhaemostasis

DIC肝病

血友病（A、B、C)遺傳性因子Ⅶ缺乏

APTTPTAPTTPTAPTTPT第42頁/共51頁出血性疾病血小板功能異常血友病肝病第43頁/共51頁彌漫性血管內(nèi)凝血

（DIC）

定義： 某些疾病基礎上發(fā)生的一種病理生理過程發(fā)病機制:

血管受損釋放凝血因子增加,早期血凝亢進致彌漫性血管血栓形成,此后因凝血因子大量消耗和繼發(fā)纖溶使血液出于低凝狀態(tài)致出血嚴重

臨床表現(xiàn)：出血,休克,栓塞,溶血第44頁/共51頁

檢查項目DIC判定標準（>3項）

PC進行性下降<100×109/L

或血小板活化分子標志物>2項增高

Fbg進行性降低或增高<1.5g/L或>4g/L3P陽性或FDP、D-D增高

PT、APTT延長或縮短

AT或PC活性降低

PLG:Ag<200mg/LⅧ:C<50%ET-1或TM增高第45頁/共51頁四）DIC診斷的基本檢查DIC過篩試驗和確證試驗檢查項目DIC判定標準過篩試驗1.血小板計數(shù)<100×109/L2.凝血酶原時間較正常對照延長3S以上3.纖維蛋白原定量<2g/L確證試驗1.3P試驗陽性2.凝血酶時間較正常對照延長3S以上3.纖溶酶原活性增強診斷標準:過篩試驗全部或兩項陽性,再有一項確證試驗陽性,結合臨床可確診。

第46頁/共51頁

PC15×109/L一天前，PC130×109/LCT20minAPTT95s正常對照：35sPT21s正常對照：13sFg1.0g/LTT26s正常對照：16sDD陽性3P(+++)

檢驗報告第47頁/共51頁