等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療工作要點(diǎn)評(píng)審檢查方法

醫(yī)療質(zhì)量管理部分等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的心得體會(huì)等次基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%核心條款未達(dá)到C，將一票否決！我院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法與體會(huì)

一、

評(píng)審醫(yī)生科室醫(yī)院三個(gè)層面---如何做？一、我院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審歷程廣泛宣傳、培訓(xùn)到位

多途徑營(yíng)造濃厚氛圍，如網(wǎng)站、院內(nèi)宣傳展板、電子屏、宣傳橫幅，激發(fā)迎評(píng)積極性

統(tǒng)一編印《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》等，全員學(xué)習(xí)并逐級(jí)考核

采取多種形式加大培訓(xùn)力度，“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”與內(nèi)部培訓(xùn)相結(jié)合，全面培訓(xùn)與專項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合，分批、分級(jí)進(jìn)行明確責(zé)任、人人參與

將各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)逐項(xiàng)分解，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室及科室逐級(jí)明確責(zé)任，做到“每條指標(biāo)有人抓，每項(xiàng)條款有人管”。完善制度、夯實(shí)基礎(chǔ)制度匯編醫(yī)療制度重新修訂，新的《制度匯編》分14個(gè)類目，涵蓋各類制度517項(xiàng)圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度…立足本職、全面梳理、充分討論、制定和修訂各類管理制度500余項(xiàng)規(guī)范流程、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研

完善急救中心重大疾病救治的綠色通道---

急性心肌梗塞---急性腦卒中---心力衰竭---創(chuàng)傷---呼吸衰竭---顱腦損傷

暢通急診病人優(yōu)先收住院流程

完善醫(yī)療突發(fā)緊急事件流程心臟驟停、上消化道大出血……深入督導(dǎo)、查漏補(bǔ)缺第二次督導(dǎo)第一次督導(dǎo)組建了管理、應(yīng)急、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全、藥事與信息等8個(gè)督導(dǎo)組由醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感相關(guān)專業(yè)共計(jì)32人組成了8個(gè)檢查組，對(duì)全院進(jìn)行全面督導(dǎo)第三次督導(dǎo)針對(duì)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行回訪，查看整改落實(shí)情況第四次督導(dǎo)成立了7個(gè)專家督導(dǎo)組，實(shí)行全脫產(chǎn)工作制前往科室督導(dǎo)及時(shí)總結(jié)、定期匯報(bào)迎評(píng)辦公室實(shí)行周例會(huì)制，每周一下午召開(kāi)例會(huì)，會(huì)上討論前一周檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及整改情況，并布置下一周的工作安排。迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組實(shí)行月例會(huì)制，會(huì)上由迎評(píng)辦主任匯報(bào)前一月檢查結(jié)果、整改進(jìn)展及存在的問(wèn)題，針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論并制定解決方案，同時(shí)，安排部署下一階段工作。

醫(yī)院將等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作內(nèi)容列為院周會(huì)的必備內(nèi)容，定期向全院通報(bào)迎評(píng)工作進(jìn)展情況、自評(píng)整改中存在的問(wèn)題、強(qiáng)調(diào)迎評(píng)工作要求?？剖覍用?--主任、質(zhì)控小組思想上高度重視協(xié)調(diào)指導(dǎo)主動(dòng)性積極性率先垂范以身作則臨床科主任三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)質(zhì)量與安全管理科各科室質(zhì)量與安全控制小組決策指導(dǎo)與監(jiān)管執(zhí)行質(zhì)控小組科室質(zhì)控小組科主任：組長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng)專業(yè)組組長(zhǎng)科室秘書(shū)其他人員科室質(zhì)控小組成員不得少于五人質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)質(zhì)控小組工作流程質(zhì)控小組工作---強(qiáng)落實(shí)、重管理質(zhì)控本嚴(yán)格按照醫(yī)院要求開(kāi)展質(zhì)控本中涉及的各項(xiàng)工作原有內(nèi)容：運(yùn)行病歷質(zhì)控、危急值處理登記、疑難危重病例討論……新增內(nèi)容：非計(jì)劃再手術(shù)記錄、非預(yù)期再住院記錄、非預(yù)期重返重癥監(jiān)護(hù)室記錄、多重耐藥菌感染信息登記、科室質(zhì)量與安全管理記錄……醫(yī)療?？菪缴仙簩?duì)每月《醫(yī)療檢查》中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)措施和處理意見(jiàn)，實(shí)施并評(píng)價(jià)。要求：每個(gè)環(huán)節(jié)、過(guò)程都要有書(shū)面記錄醫(yī)生層面---知曉、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量會(huì)診疑難病例討論三級(jí)醫(yī)師查房核心制度手術(shù)安全核查危重患者搶救手術(shù)分級(jí)查對(duì)分級(jí)護(hù)理病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理交接班臨床用血審核術(shù)前討論死亡病例討論臨床用血審核

抗菌藥物分級(jí)

信息安全管理危急值報(bào)告首診負(fù)責(zé)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入醫(yī)療安全

感染管理：消毒隔離、手衛(wèi)生、耐藥菌監(jiān)測(cè)等

用藥安全：抗菌藥物、毒麻精藥品等

傳染病防控：上報(bào)、隔離等

醫(yī)療糾紛：防范、處置等201320142015GOAL基礎(chǔ)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理卓越質(zhì)量管理二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量---持續(xù)改進(jìn)基礎(chǔ)質(zhì)量管理階段醫(yī)院管理年活動(dòng)完善質(zhì)量管理制度構(gòu)建質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量管理機(jī)制樹(shù)立質(zhì)量與安全意識(shí)院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量與安全第一責(zé)任人醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)感染管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事與藥物治療學(xué)委員會(huì)病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科工作例會(huì)監(jiān)督指導(dǎo)質(zhì)控培訓(xùn)獎(jiǎng)罰并舉點(diǎn)評(píng)通報(bào)科室質(zhì)控小組以病歷質(zhì)量為抓手，落實(shí)醫(yī)療核心制度234科室質(zhì)控小組醫(yī)院專職質(zhì)控員科室質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)院臨床質(zhì)控專家組每月質(zhì)控一次，每次不少于5份運(yùn)行病歷每日網(wǎng)上監(jiān)控運(yùn)行病歷；每月每科（或病區(qū)）下病房抽查5份運(yùn)行病歷本專業(yè)組所有出科前病歷質(zhì)控每月每科（或病區(qū)）抽查3份終末病歷1終末質(zhì)控運(yùn)行質(zhì)控科室層面醫(yī)院層面科室層面醫(yī)院層面環(huán)節(jié)質(zhì)量管理階段-三基三嚴(yán)-報(bào)告單質(zhì)量處方質(zhì)量患者滿意度病歷質(zhì)控其他環(huán)節(jié)夜查房醫(yī)技報(bào)告診斷符合率-重點(diǎn)部門質(zhì)量評(píng)價(jià)-臨床路徑質(zhì)量管理-單病種質(zhì)量管理-臨床對(duì)醫(yī)技滿意度-運(yùn)行病歷-終末病歷（含死亡病歷）-輸血病歷-抗菌藥物病歷-超長(zhǎng)住院天數(shù)病歷-術(shù)前討論病歷BeforeAfter全面質(zhì)量管理階段制定質(zhì)量管理方案確定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)依托信息平臺(tái)制定數(shù)據(jù)采集方案實(shí)施全面質(zhì)量監(jiān)測(cè)與管理1234核心制度病歷質(zhì)量會(huì)診質(zhì)量重點(diǎn)病種重點(diǎn)手術(shù)不良事件醫(yī)院感染信息平臺(tái)卓越質(zhì)量管理階段醫(yī)療質(zhì)量患者滿意

患者安全010203以“手”為主推力鼓勵(lì)患者參與在門診、ICU探視通道、各病區(qū)等患者集中區(qū)域放置快速手消毒劑

在病房衛(wèi)生間、門診等張貼宣傳畫(huà)可及的設(shè)施全院范圍安裝干手紙計(jì)算各科室洗手液、消毒液基本用量，費(fèi)用按基本用量從科室扣除

快速手消毒劑安裝各病區(qū)多部門質(zhì)控將手衛(wèi)生作為感染質(zhì)控的專項(xiàng)內(nèi)容

手衛(wèi)生也是護(hù)理質(zhì)控的常規(guī)內(nèi)容

做手衛(wèi)生的專項(xiàng)反饋培訓(xùn)宣傳院感科：全員培訓(xùn)、入科培訓(xùn)、一對(duì)一培訓(xùn)

科室：逐一培訓(xùn)考核

手衛(wèi)生宣傳片、宣傳畫(huà)、口袋卡片、各類資料

醫(yī)療安全---從手做起、推動(dòng)感控將多重耐藥菌納入危急項(xiàng)管理網(wǎng)上發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)科臨床醫(yī)師護(hù)士醫(yī)務(wù)人員24小時(shí)內(nèi)開(kāi)具“接觸隔離”完成隔離、標(biāo)示、消毒、物品專用等工作手衛(wèi)生、無(wú)菌操作院感科對(duì)感染部位、易感因素和耐藥情況進(jìn)行分析，反饋到藥學(xué)部、臨檢中心在檢驗(yàn)科和藥學(xué)部的協(xié)助下，對(duì)耐藥嚴(yán)重的抗菌藥物提出預(yù)警，全院發(fā)布院感科匯總院內(nèi)感染等數(shù)據(jù)檢驗(yàn)科匯總病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)藥劑科分析根據(jù)耐藥菌耐藥強(qiáng)度及種類與抗菌藥物的使用的關(guān)聯(lián)對(duì)預(yù)警信息的執(zhí)行情況予以監(jiān)督，反饋院感科臨床科室做好感染控制、合理用藥減少多重耐藥菌的產(chǎn)生藥劑科匯總臨床用藥信息多部門協(xié)作流程信息系統(tǒng)助推感染監(jiān)控HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)感染病例的主動(dòng)搜索、危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)分析、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群的感染追蹤。LIS系統(tǒng)PACS系統(tǒng)時(shí)時(shí)監(jiān)控三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審文件盒文件盒1：規(guī)章制度1-1文件匯編

1-2科室管理有關(guān)制度、新增添的制度和規(guī)定文件盒2：人力資源科室人員一覽表、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱證書(shū)文件盒3：應(yīng)急管理3-1應(yīng)急預(yù)案、搶救流程3-2危急值管理（包括文件及登記）文件盒4：綜合資料本科室人員情況、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)登記表（科室大事記）等文件盒5：科室醫(yī)療工作（學(xué)習(xí)與培訓(xùn)）5-1三基學(xué)習(xí)制度、計(jì)劃、三基學(xué)習(xí)、三基考試、總結(jié)5-2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料，按時(shí)間組卷5-3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（人員、內(nèi)容、出科理論及操作考核）5-4疑難病例討論及全院會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診5-5死亡病例討論5-6重大、高風(fēng)險(xiǎn)、新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論5-7醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄5-8運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查文件盒6：科室醫(yī)療工作（單病種與臨床路徑管理）6-1單病種登記6-2單病種匯總及分析6-3臨床路徑登記6-4臨床路徑表單、匯總及分析文件盒7：科室醫(yī)療安全負(fù)性事件管理7-1醫(yī)療安全（不良）事件登記及上報(bào)表7-2術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)登記及上報(bào)表7-32周/1月再住院登記與上報(bào)7-424/48小時(shí)非預(yù)期重返重癥醫(yī)學(xué)科7-5住院超過(guò)30天登記及上報(bào)表7-6醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄本文件盒8：科教管理8-1科室?guī)Ы倘藛T名單、教學(xué)計(jì)劃及制度、教案及課件8-2科室小講課登記本8-3進(jìn)修、實(shí)習(xí)生、研究生學(xué)習(xí)記錄8-4科室人員發(fā)表的SCI論文及核心期刊論文登記及復(fù)印件、省部級(jí)及以上獲獎(jiǎng)證書(shū)復(fù)印件文件盒9：感染管理9-1院感管理9-2傳染病管理10-1科務(wù)記錄本10-2醫(yī)院、上級(jí)部門下發(fā)的未歸類的文件10-3好人好事、錦旗、表?yè)P(yáng)信等登記10-4醫(yī)師、護(hù)士排班表10-5醫(yī)師交接班登記本文件盒10：科室管理臨床科室準(zhǔn)備的工作1.

制訂頒發(fā)醫(yī)院制度、崗位職責(zé)

18項(xiàng)核心制度知曉與執(zhí)行：首診負(fù)責(zé)制度

查對(duì)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度會(huì)診制度疑難病例討論制度

危急值報(bào)告制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度抗菌藥物分級(jí)管理制度值班和交接班制度

臨床用血審核制度急危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度病歷管理制度手術(shù)安全核查制度信息安全管理制度

2.規(guī)范疾病診斷

要求臨床：

選準(zhǔn)主要診斷；規(guī)范診斷病名；

關(guān)注其他診斷。

3.患者安全要點(diǎn)就診患者唯一編碼；至少使用姓名年齡兩個(gè)以上項(xiàng)目核對(duì)患者身份；腕帶用于識(shí)別身份；病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；查對(duì)制度；口頭醫(yī)囑；手術(shù)標(biāo)識(shí)與三方核對(duì)；手術(shù)分級(jí)管理；高風(fēng)險(xiǎn)病人診療管理（高風(fēng)險(xiǎn)名錄、管理措施見(jiàn)《實(shí)務(wù)》P94）危急值管理：危急值確認(rèn)、報(bào)告、接獲與處理防跌倒、墜床、壓瘡；特殊藥物管理與用藥安全急救技術(shù)普及，全員知會(huì)心肺復(fù)蘇；不良事件報(bào)告4.診療流程管理

含：入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、會(huì)診，檢查、手術(shù)、出院。

危急重癥和診療過(guò)程中突發(fā)事件的應(yīng)急處置；診療計(jì)劃制訂與執(zhí)行。

關(guān)注：出院隨訪及隨訪預(yù)約。含：出院復(fù)診預(yù)約，影像、檢驗(yàn)、超聲、心電圖、核醫(yī)學(xué)、病理、內(nèi)鏡等檢查、治療項(xiàng)目預(yù)約以及慢性病人預(yù)約服務(wù)。5.患者病情評(píng)估

一般患者評(píng)估（醫(yī)、護(hù)）與病情評(píng)估（1）一般評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注：兒童；青春期少年；年老體弱者、急性或慢性疼痛患者；臨產(chǎn)婦女；懷孕終止妊娠的婦女；情緒或精神錯(cuò)亂者；疑似藥物和/或酒精依賴者、接受化療或者放療的患者；免疫抑制患者（2）病情評(píng)估：APACHE-Ⅱ評(píng)分

格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

各學(xué)科規(guī)定的特定器官功能障礙評(píng)分

手術(shù)、麻醉相關(guān)評(píng)估

急性創(chuàng)傷危重程度病情評(píng)估

特定單病種病情評(píng)估

醫(yī)院應(yīng)明文規(guī)定：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)

準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。28病情評(píng)估范圍至少包括，但不限于：○主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估○首次上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)○住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后實(shí)施評(píng)估

○病人轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后實(shí)施評(píng)估

○麻醉前、麻醉后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估○應(yīng)用新的診療技術(shù)的效果評(píng)估○病情的階段小結(jié)評(píng)估○一般患者出院前一天、自動(dòng)出院者出院當(dāng)天進(jìn)行出院評(píng)估

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病人病情評(píng)估表

姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)

一般資料姓名

性別

年齡

職業(yè)

民族

初步診斷

入院時(shí)間

入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第

次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人

電話

與患者關(guān)系

態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過(guò)于關(guān)心□無(wú)人照顧

基本情況評(píng)估病情簡(jiǎn)介：

過(guò)敏藥物或食物：□無(wú)□有：

手術(shù)外傷史：□無(wú)□有：

個(gè)人特殊嗜好：□無(wú)□有：

家族遺傳及傳染病史：□無(wú)□有：

大小便：□正?！醍惓＃?/p>

意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它

體格檢查：T

P

R

BP

體重

陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：

重要的輔助檢查：□無(wú)□有：

特殊的陰性體征：□無(wú)□有：

風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管：□無(wú)□有：

呼吸系統(tǒng)：□無(wú)□有：

消化系統(tǒng)：□無(wú)□有：

神經(jīng)系統(tǒng)：□無(wú)□有：

免疫系統(tǒng)：□無(wú)□有：

其他：□無(wú)□有：

其它不良后果及預(yù)后：

患者及家屬注意事項(xiàng)：

診療計(jì)劃:：

評(píng)估等級(jí)：

□

一般

□病重

□

病危處置結(jié)果：□

收治

□

轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：

□特級(jí)護(hù)理

□一級(jí)

護(hù)理□二級(jí)

護(hù)理□三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間

提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名

上級(jí)醫(yī)師簽名

APACHE-Ⅱ評(píng)分

是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。評(píng)分指標(biāo)：A年齡

B有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害

C格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：

D.生理指標(biāo)：體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、PaO2、動(dòng)脈血PH、血清HCO3、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血球壓積、白細(xì)胞29危重病人APACHE-Ⅱ評(píng)分表姓名

性別

年齡

科別

床號(hào)

住院號(hào)

診斷

A.年齡≤44□045-54□255-64□365-74□5≥75□6A記分B.有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害非手術(shù)或急診手術(shù)后患者□5擇期手術(shù)后患者□2

無(wú)上述情況□0B記分C.GCS評(píng)分6543211.睜眼反應(yīng)□自動(dòng)睜眼□呼喚睜眼□刺疼睜眼□不能睜眼2.語(yǔ)言反應(yīng)□回答切題□回答不切題□答非所問(wèn)□只能發(fā)言□不能言語(yǔ)3.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)□按吩咐動(dòng)作□刺疼能定位□刺疼能躲避□刺疼肢體屈曲□刺疼肢體伸展□不能活動(dòng)GCS分=1+2+3C.積分=15-GCS分D.生理指標(biāo)異常高分值0異常低分值D積分432112341.體溫腋下(℃)≥4139-40.938.5-38.936-38.434.0-35.932-33.930-31.9＜29.92.MAP（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493.HR(次/分)≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤394.RR（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55.PaO2（mmHg）（FiO2）﹙0.5≥500350-499200-34970-20061-7055-60＜556.(A-a)DO2（mmHg）（FiO2）≥0.5≥500350-499200-349＜2007.動(dòng)脈血PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15D.生理指標(biāo)異常升高值評(píng)分0異常降低值評(píng)分D積分432112348.Na+(mmol/L)≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119＜1109.K+(mmol/L)≥76-6.95.5-5.93.4-5.43-3.42.5-2.9＜2.510.血清肌酐（mg/dl）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.611.血球壓積%≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2012.WBC(*1000)≥40120-39.915-19.93-14.91-2.9＜1D積分APACHEII總積分=A+B+C+D醫(yī)生簽名評(píng)估時(shí)間APACHE-Ⅱ評(píng)分范圍為0-71分,分值越高提示病情越重特定器官功能障礙評(píng)分

心血管疾病評(píng)分呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分消化系統(tǒng)疾病評(píng)分急性腎衰嚴(yán)重度評(píng)分彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分前列腺癌GLEASON評(píng)分

Child-pugh肝功能分級(jí)法急性創(chuàng)傷危重程度病情評(píng)估醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。6.單病種過(guò)程質(zhì)量管理三級(jí)醫(yī)院：2009年發(fā)布第一批（6個(gè)）急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（成年、兒童）急性腦梗死髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)關(guān)注：關(guān)注診療過(guò)程、時(shí)序和時(shí)限（尤其強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵措施按時(shí)到位）7.臨床路徑管理三級(jí)醫(yī)院國(guó)家推薦病種1212個(gè)，入徑率﹥50%，完成率﹥70%按照路徑實(shí)施，表單與醫(yī)囑相符有登記、討論、分析、評(píng)價(jià)和滿意度等臨床路徑監(jiān)控用表8.重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)控制指標(biāo)病種例數(shù)死亡例數(shù)并發(fā)癥非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)2周與4周再次入院例數(shù)住院天數(shù)平均費(fèi)用9.合理使用藥品，尤其是特殊藥物使用

含：抗菌藥、化療、激素、生物制品、腸外、營(yíng)養(yǎng)、麻醉鎮(zhèn)痛10.手術(shù)管理醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室下達(dá)質(zhì)量與安全指標(biāo)手術(shù)分級(jí)管理（手術(shù)、醫(yī)師，審定分級(jí)）手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)有統(tǒng)一標(biāo)記（油性筆），實(shí)施者與患者共同核定。手術(shù)三方核查：麻醉前、術(shù)前、離室前核查

11.圍手術(shù)期院感管理

圍術(shù)期預(yù)防感染：7項(xiàng)手術(shù)

手術(shù)預(yù)防性抗菌用藥選擇：抗菌藥物使用時(shí)間、劑量；未按要求用藥應(yīng)在病歷中說(shuō)明理由。

手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合：選擇適宜的手術(shù)野，如果不涉及手術(shù)區(qū)，

毛發(fā)可以不去除;如果要去除毛發(fā)，去除時(shí)間距手術(shù)時(shí)間越近越好，最好使用剪毛的去毛方式。7種圍手術(shù)期預(yù)防感染1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.52.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.63.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.74.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.95.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0；53.16.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.07.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）產(chǎn)傷發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率12.手術(shù)并發(fā)癥管理診療選擇與知情同意、授權(quán)與簽字患者參與診療活動(dòng)提供診療替代方案與選擇

基本醫(yī)療、基本用藥優(yōu)先患者民族習(xí)慣、宗教信仰患者隱私保護(hù)投訴受理健康教育咨詢服務(wù)13.手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理

衛(wèi)技人員授權(quán)或停撤權(quán)14.知情同意與患者權(quán)益57對(duì)住院病人加強(qiáng)告知入院須知（請(qǐng)假？）授權(quán)委托書(shū)特殊檢查、治療、手術(shù)同意書(shū)醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書(shū)抗癌藥物知情同意書(shū)病危（重）通知書(shū)輸注血液及血液制品知情同意書(shū)拒絕診療簽字書(shū)放棄搶救患者近親屬的意見(jiàn)及簽名15.醫(yī)技管理與配合：檢驗(yàn)、影像、病理及放療等1）檢驗(yàn)、病理標(biāo)本采集、傳輸、交接、檢驗(yàn)回報(bào)規(guī)范，所有床旁檢測(cè)、檢查項(xiàng)目的質(zhì)控2）醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，經(jīng)審核3）疑難病例分析報(bào)告、集體讀片，重點(diǎn)病例隨訪與反饋4）臨床實(shí)驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查與內(nèi)窺鏡（血藥濃度監(jiān)測(cè)等）“危急值”項(xiàng)目檢測(cè)質(zhì)控與準(zhǔn)確報(bào)告(《實(shí)務(wù)》76)

16.臨床輸血管理

臨床用血計(jì)劃，用血申請(qǐng)分級(jí)，科室和醫(yī)師用血評(píng)價(jià)及公示采集血標(biāo)本的流程，領(lǐng)血與輸血核對(duì)和檢查，明確從發(fā)血到輸血結(jié)束最長(zhǎng)時(shí)限

輸血過(guò)程監(jiān)護(hù)，識(shí)別潛在的輸血反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)正確處理17.手衛(wèi)生管理要點(diǎn)A洗手指針：三個(gè)前后：直接接觸每個(gè)病人前、穿脫隔離衣前后、接觸病人粘膜、破損皮膚、傷口前后。三個(gè)前：無(wú)菌操作前；接觸無(wú)菌物品前；處理藥物和配餐前。三個(gè)后：接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物后；接觸病人周圍環(huán)境和物品后；摘手套后。一個(gè)移動(dòng)：從病人污染部位向清潔部位移動(dòng)時(shí)B洗手規(guī)范：設(shè)施要求：非手觸式水龍頭、抽取式擦手紙巾、一次性瓶裝洗手液進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)：做到人人知曉（包括護(hù)理員、保潔員、危陪人員）每季度進(jìn)行手衛(wèi)生檢查：知曉率、正確率、依從性（特別是連續(xù)操作之間）分析問(wèn)題，提出整改措施：要求人人知曉、人人正確。

18.院感控制手衛(wèi)生（包括危陪人員的

手）千患者住院日醫(yī)院感染發(fā)病率（患者、醫(yī)者）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)病房、部位、導(dǎo)管、皮膚軟組織等感染及其預(yù)控措施每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數(shù)預(yù)防使用抗菌藥物構(gòu)成比多重耐藥菌醫(yī)院感染控制規(guī)范多重耐藥菌感染（ICU、呼吸科、新生兒室）報(bào)告、監(jiān)測(cè)多部門協(xié)調(diào)控制多重耐藥菌醫(yī)院感染措施

19.病房備用藥品的有效管理專人管理，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，藥劑科監(jiān)管控制科室備用藥品種、數(shù)量，嚴(yán)控高危藥品備用藥實(shí)行數(shù)量、效期管理“毒、麻、精”藥、高滲透壓藥、易混淆藥專項(xiàng)管理（

如專柜、雙人雙鎖、批號(hào)管理）落實(shí)領(lǐng)用、補(bǔ)充、報(bào)損、退換、結(jié)算的規(guī)范流程科室執(zhí)行用藥醫(yī)囑的護(hù)士經(jīng)藥劑專業(yè)培訓(xùn)特殊藥品保管、調(diào)劑符合有關(guān)要求20.護(hù)理管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)劃、目標(biāo)及方案的實(shí)施。

“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式及心理護(hù)理實(shí)施。跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生、報(bào)告、處理及效果危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理人員具備的技術(shù)能力，尤其是危重患者護(hù)理?yè)尵燃寄?、生命支持設(shè)備操作、緊急處置能力等21.不良事件的暴露及處理

發(fā)生不良事件追蹤處事流程：查對(duì)規(guī)章制度、確定違規(guī)、登記報(bào)告、過(guò)程自省、研究分析、上級(jí)意見(jiàn)、解決辦法、吸取教訓(xùn)、整改措施、防范成效。

22.病歷質(zhì)量管理衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》本周期評(píng)審病歷核查用表（《實(shí)務(wù)》296-305）病案管理?xiàng)l款要求病歷管理評(píng)審：關(guān)注條款46款，無(wú)核心條款見(jiàn)《醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)》-評(píng)審員工作手冊(cè)P115-P1201、知情同意2、診療方案3、手術(shù)或有創(chuàng)操作管理4、麻醉管理5、患者治療管理6、患者護(hù)理記錄病歷管理評(píng)審：關(guān)注三組共同條款1款，為核心條款見(jiàn)《醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)評(píng)價(jià)》-評(píng)審員工作手冊(cè)P134病案質(zhì)量管理—知情同意應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)，包括：手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）、輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材。開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療。按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知。病案質(zhì)量管理—診療方案患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。為每位手術(shù)患者制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。病案質(zhì)量管理—手術(shù)或有創(chuàng)操作管理術(shù)前討論制度患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)前準(zhǔn)備。臨床診斷、擬施行手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。明確是否需要分次完成手術(shù)。按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。病案質(zhì)量管理—麻醉管理有患者麻醉前病情評(píng)估制度。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制定麻醉計(jì)劃。按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中?；颊咴趶?fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。病案質(zhì)量管理—患者治療管理重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

...病案質(zhì)量管理—患者護(hù)理管理按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》書(shū)寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)（病重、病危）患者，護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程和客觀記錄。病案質(zhì)量管理—三組共同條款2.6.1.1(★)

患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！荆谩?．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。

2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。

3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。【B】有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的不定期分析和評(píng)價(jià)?！続】臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。檢查內(nèi)容：1.隨機(jī)抽查3份病歷，查看有創(chuàng)檢查前是否簽署知情同意書(shū)2.查看各種檢查的適應(yīng)證和禁忌癥是否符合要求3.查看檢查/診斷的陽(yáng)性或陰性結(jié)果病程記錄是否有分析、評(píng)價(jià)其臨床意義

4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范【Ｃ】1．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。

2．有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。

3．按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綛】有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【A】1、對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無(wú)濫用現(xiàn)象。

2、有對(duì)激素類藥物、血液制制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。查看內(nèi)容1.查看文件與記錄符合規(guī)定，查處方和病歷醫(yī)囑，激素類藥物及血液制劑使用符合規(guī)定。2.查看處方和病歷醫(yī)囑，激素類藥物及血液制劑使用符合規(guī)范，有實(shí)行分級(jí)管理制度并良好執(zhí)行。4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)?！荆谩?．根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。

2．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。

3．上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。

4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)?！綛】有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)?！続】監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。1.隨機(jī)抽查3份病歷，查看患者病情評(píng)估、術(shù)前小結(jié)等涉及診療方案制定的病程記錄是否有主治職稱醫(yī)師審簽。

2.查看住院期間是否根據(jù)檢驗(yàn)檢查結(jié)果適時(shí)調(diào)整診療方案，分析調(diào)整原因，調(diào)整方案的記錄是否有主治職稱醫(yī)師審簽。

3.查看出院小結(jié)，是否包含出院指導(dǎo)的相關(guān)內(nèi)容。

4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。

【Ｃ】1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫要求，并落實(shí)。

2．對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診?！綛】1.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。

2.主管理職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議?！続】持續(xù)改進(jìn)有效果，保證患者診治連續(xù)性和質(zhì)量。

隨機(jī)抽查住院超過(guò)30天手術(shù)或非手術(shù)病例2份，以此了解會(huì)診制度執(zhí)行情況，查：

1.會(huì)診制度、流程及有關(guān)條款規(guī)定是否符合要求。2.有關(guān)監(jiān)控、分析評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)資料。

4．5．5．1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！荆谩?/p>

1．有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。

2．經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。

3．建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。

4．為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。

2.主管理部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！続】1.對(duì)隨訪工作有追蹤,持續(xù)改進(jìn)有成效.2.首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé).1.查看出院指導(dǎo)與隨訪制度。2.隨機(jī)抽查3份病歷，查看出院小結(jié)有無(wú)體現(xiàn)對(duì)患者服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；有無(wú)下一步治療方案的指導(dǎo)。3.查看出院后隨訪與指導(dǎo)流程，查看隨訪記錄，首次隨訪醫(yī)師資質(zhì)是否符合要求。4．5．5．2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致

【Ｃ】患者出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。【B】1.主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相關(guān)咨詢。

2.主管部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！続】持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)100%規(guī)范。1.到住院收費(fèi)處隨機(jī)抽取當(dāng)日出院病歷3份，查看出院小結(jié)有無(wú)醫(yī)師簽名，主要內(nèi)容是否與住院病歷一致。

2.隨機(jī)訪談2名患者，了解醫(yī)患溝通情況。4．5．6．3根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)

【Ｃ】1．有病歷書(shū)寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

2．將病歷書(shū)寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。

3．病歷書(shū)寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。

4．將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。

5．有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。【B】1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。

2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。【A】甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。1.查看病歷書(shū)寫規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.查看有關(guān)病歷書(shū)寫規(guī)范崗前培訓(xùn)資料、培訓(xùn)者簽名記錄及考核資料。3.查看住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)信息化系統(tǒng)。4.查看病案質(zhì)量季度分析報(bào)告。5.隨機(jī)抽查10份出院病歷，判定甲級(jí)病案率，同時(shí)查看相應(yīng)臨床醫(yī)師技能考核內(nèi)容是否包括病案質(zhì)量。

4．5．6．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)【Ｃ】1．對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。

2．科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。

3.有主管部門監(jiān)管?！綛】主管部門履監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。隨機(jī)抽查住院超過(guò)30天手術(shù)或非手術(shù)病例2份，以此查看:住院超過(guò)30天患者監(jiān)管、評(píng)價(jià)規(guī)定。

住院時(shí)間超過(guò)30天患者科室大查房記錄

患者***，性別，年齡，入院時(shí)間。主訴，現(xiàn)病史，既往史，體征，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，目前診斷及狀態(tài)。（杜絕拷貝，不需要長(zhǎng)篇大論，把主要的問(wèn)題說(shuō)明清楚既可）。因患者住院時(shí)間超過(guò)30天，于**年**月**日在科主任***主持下進(jìn)行科室大查房，總結(jié)如下：1、住院時(shí)間超過(guò)30天的原因分析，包括影響治療效果的主要原因、涉及到的非醫(yī)療等因素，說(shuō)明上報(bào)和處置的方法；2、病情再次評(píng)估；3、醫(yī)患溝通情況；4、目前的診斷治療中存在的問(wèn)題；5、下一步診療方案。主持人：；參加人員：?；颊咝彰詣e年齡住院號(hào)入院時(shí)間院內(nèi)感染□1是2否醫(yī)保類型□1城鎮(zhèn)居民2城鎮(zhèn)職工3公費(fèi)醫(yī)療4新農(nóng)合5自費(fèi)6其他診療科室上報(bào)科室入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)目前診斷長(zhǎng)期住院原因分析擬采取的下一步診療計(jì)劃上報(bào)時(shí)間年月日時(shí)分科主任簽字：接受時(shí)間

年月日時(shí)分接收人簽字：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交質(zhì)控科

住院時(shí)間超過(guò)30天的患者上報(bào)表住院超過(guò)30天患者病情再評(píng)估表

科室：

姓名性別年齡住院號(hào)目前診斷病情評(píng)估病情嚴(yán)重程度：病危（）病重（）疑難（）一般（）是否有并發(fā)癥：1、是（）2、否（）是否發(fā)生院內(nèi)感染：1、是（）2、否（）營(yíng)養(yǎng)狀況：良好（）一般（）不良（）嚴(yán)重不良（）心理情況：患者情緒是否不穩(wěn)定，抑郁或焦慮：1、是（）2、否（）是否需要全科討論：1、是（）2、否（）是否需要院內(nèi)會(huì)診1、是（）2、否（）是否需要轉(zhuǎn)科：1、是（）2、否（）是否需要外院會(huì)診：1、是（）2、否（）是否需要轉(zhuǎn)院：1、是（）2、否（）醫(yī)患溝通患者（家屬）對(duì)病情了解和理解程度：1、了解（）2、部分了解（）3、不了解（）住院期間是否進(jìn)行了有效溝通：1、是（）2、否（）患者家屬對(duì)治療情況是否滿意：1、是（）2、否（）住院超過(guò)30天原因1、疾病本身治療周期長(zhǎng)（）2、出現(xiàn)并發(fā)癥（）3、出現(xiàn)合并癥（）4、患方原因拒不出院（）5、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛（）6、其他（）注：1、此表應(yīng)由主管病人醫(yī)師按要求填寫2、此表于病人出院時(shí)存于病歷評(píng)估人簽字：年月日4．8．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）

對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，如APACHEⅡ，并在病情記錄中有體現(xiàn)

4．8．3．2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。

【Ｃ】1．有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施。

2．患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)?！綛】1．有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。

2．主管部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。【A】有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。1.檢查記錄，抽查病歷檢查落實(shí)情況。2.查看病人轉(zhuǎn)入ICU后三天內(nèi)有主治以上醫(yī)師查房記錄；有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、纖支鏡操作、血液凈化、機(jī)械通氣等有主治以上醫(yī)師主持或指導(dǎo)記錄。3.查看多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，檢查相關(guān)?？频絀CU的會(huì)診是否及時(shí)；每季度有一次相關(guān)科室醫(yī)師參與討論病人的記錄，并在病情記錄中有體現(xiàn)。

4．14．3．5已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！荆谩?/p>

1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。

2．護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。

3．所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。【B】病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。【A】臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立病歷。1.查10份病歷，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在入院記錄記載患者入院前使用過(guò)且在六個(gè)半衰期以內(nèi)的及正在使用的藥物。2.查病歷是否符合規(guī)定。

4．14．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）

【Ｃ】1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。

2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。

3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中?！綛】1．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。

2．對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析、有整改措施?！続】建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良事件）統(tǒng)一管理。查閱上一年度ADR報(bào)告表，從中抽查5份相應(yīng)的病歷，病程記錄應(yīng)有相應(yīng)的ADR記錄，藥物過(guò)敏者應(yīng)在病歷首頁(yè)記錄。4．19．3．2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。【Ｃ】1．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。

2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。

（2）同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。

（3）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。

（4）《輸血治療知情同意書(shū)》入病歷保存。

（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。

3．醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。【B】醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定?！続】1.輸血前檢測(cè)率100%。

2.輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。1.醫(yī)院信息系統(tǒng)或病例中輸血患者血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)報(bào)告。2.病例中輸血治療知情同意書(shū)及記錄，知情同意書(shū)及記錄是否包含以下內(nèi)容：

（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。

（2）同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。

（3）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。

（4）《輸血治療知情同意書(shū)》入病歷保存。

（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。4.抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血前檢測(cè)、輸血前告知及簽署知情同意書(shū)熟悉程度及實(shí)施情況。5.抽查患者輸血前檢測(cè)率。6.抽查輸血治療知情同意書(shū)簽署率。

4．18．7．2由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法?！荆谩?/p>

1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書(shū)”。（2）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書(shū)》入病歷保存。（4）無(wú)近親屬、授權(quán)委托人簽字、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程【B】醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【A】輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%4．23．2．4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！荆谩?．病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

2．病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！綛】1.病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。

2.病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。

3.病歷中各級(jí)手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。

4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！続】主管部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行了追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。

隨機(jī)抽查出院診斷有多個(gè)并存病的手術(shù)和非手術(shù)病歷各1份，查看：

1.三級(jí)醫(yī)師簽名是否規(guī)范。

2.首頁(yè)疾病診斷順序、主要診斷、手術(shù)填寫是否規(guī)范。

3.主要診斷依據(jù)是否充分。

4.查看相應(yīng)臨床科室自查、分析、整改資料病歷質(zhì)量檢查病案及時(shí)性檢查：按規(guī)定時(shí)限完成病案完整性檢查：病案不缺頁(yè)，無(wú)丙級(jí)病歷病案規(guī)范性檢查：原省衛(wèi)生廳《住院病案書(shū)寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審病案檢查：《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)》中“住院病歷檢查用表”進(jìn)行檢查終末病歷從備查病歷中選取前一年或近半年的病歷10-12份檢查，可使用“住院病歷檢查用表”（在病歷“三性”及“內(nèi)涵”的基礎(chǔ)上）（中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)P296-305）知情同意診療方案手術(shù)治療麻醉治療重癥監(jiān)護(hù)康復(fù)治療疼痛治療藥物治療臨檢檢查病理檢查輸血治療介入診療營(yíng)養(yǎng)治療放射治療特殊檢查病案質(zhì)量病重（病危）患者護(hù)理記錄出院小結(jié)醫(yī)療組、護(hù)理組評(píng)審員根據(jù)評(píng)審前醫(yī)院所提供的病案首頁(yè)信息，經(jīng)過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)分析，確定好某些待查的病例，具體抽選的病例包括（但不限于）（1）死亡病歷（圍術(shù)期、新生兒、擇期手術(shù)或急診手術(shù)且年輕患者）（2）Ⅰ類切口術(shù)后感染、壓瘡、跌倒或墜床而致外傷（3）單病種（急性心肌梗死）、臨床路徑病例（某一種病種實(shí)施科室和其他收治同類疾病科室，如腦梗死抽取神經(jīng)內(nèi)科和其他收治科室）（4）多重耐藥重癥感染者，腫瘤首次化療病例（5）住院時(shí)間超過(guò)30天病例，能體現(xiàn)診療及時(shí)性的病例（病情評(píng)估、查房、術(shù)后文書(shū)、麻醉訪視、危急值）（6）抽取病例總數(shù)量20-30份備選即可運(yùn)行病歷通常是對(duì)終末病歷問(wèn)題改進(jìn)情況的核查，同時(shí)也是對(duì)某些管理制度落實(shí)情況的追溯，如多學(xué)科合作、診療合規(guī)；鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；患者知情同意、醫(yī)囑執(zhí)行情況等2.病歷抽?。?3.科室定期召開(kāi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析例會(huì)內(nèi)容包括但不限于：①病人數(shù)或病床周轉(zhuǎn)率 、平均住院天數(shù) ②重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù) ③醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（死亡數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)病人死亡數(shù)、非計(jì)劃再手術(shù)、非預(yù)期再入院數(shù)、住院超過(guò)30天數(shù)病例）重點(diǎn)關(guān)注單病種、臨床路徑病例④醫(yī)療安全指標(biāo)（跌倒、墜床、壓瘡、脫管、用藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、其他）⑤院內(nèi)感染：特別是多重耐藥菌感染 ⑥合理用藥：尤其是化療藥物激素腸外營(yíng)養(yǎng)處方點(diǎn)評(píng)及抗菌素使用分析⑦合理輸血 ⑧病歷質(zhì)量 ⑨醫(yī)患糾紛 ⑩平均住院費(fèi)用（藥品費(fèi)用）

通過(guò)分析情況，找出差距，研討措施，改進(jìn)工作

無(wú)重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)安全管理的科室可刪除第1點(diǎn)，其后數(shù)字序號(hào)相應(yīng)更改；無(wú)單病種科室，可刪除單病種管理。內(nèi)科無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)科室刪除第3點(diǎn)其后數(shù)字序號(hào)相應(yīng)更改。年度總結(jié)格式相同24.完善科室工作記錄醫(yī)師交接班記錄本

新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展記錄本臨床路徑管理記錄本

抗菌藥物應(yīng)用管理記錄本毒麻精神藥品管理記錄本

疑難、危重病例討論記錄本危急值接收處理記錄本

院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄本醫(yī)院感染管理記錄本

患者健康教育記錄本出院病人隨訪記錄本

死亡病例討論記錄本

質(zhì)量與安全管理工作記錄本

醫(yī)療不良事件記錄本醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本

醫(yī)師資格準(zhǔn)入考試記錄本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本科務(wù)會(huì)議記錄提醒關(guān)注：所有的臨床質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)過(guò)程（每項(xiàng)工作）必須做到

A．建立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP文件）

B．經(jīng)過(guò)足夠培訓(xùn)

C．有效貫徹、執(zhí)行（同步記錄）

D．自管、督導(dǎo)到位

E．定期考評(píng)、持續(xù)改進(jìn)PDCA持續(xù)改進(jìn)案例根因分析失效模型與影響因素分析五S管理活動(dòng)品管圈活動(dòng)25.現(xiàn)代管理工具運(yùn)用定義：對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療、護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)：該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。應(yīng)用：追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。四、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方法---追蹤法追蹤法的步驟面談、現(xiàn)場(chǎng)觀察以患者為個(gè)體，個(gè)案追蹤方式實(shí)地訪查第一線工作人員及醫(yī)院多部門的執(zhí)行情況，了解多個(gè)計(jì)劃落實(shí)程度。在訪查過(guò)程中，多個(gè)評(píng)委以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問(wèn)的部分。進(jìn)入PDCA循環(huán)2008年醫(yī)院管理年以來(lái)的各項(xiàng)活動(dòng)要求醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量，梳理患者診療流程，細(xì)化各項(xiàng)管理指標(biāo)。為迎接江西省第三次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審奠定了一定的工作基礎(chǔ)。此次評(píng)審以患者需求為導(dǎo)向，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。評(píng)審方式的改變及評(píng)審指標(biāo)的調(diào)整，更加需要我們自查好工作，重新梳理現(xiàn)有工作流程，找到存在問(wèn)題，真正落實(shí)評(píng)審要求，做到質(zhì)量可持續(xù)性改進(jìn)。五、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審體會(huì)醫(yī)院管理者：要求醫(yī)院管理者具備準(zhǔn)確解讀政策的能力，吸納新的管理理念，善于使用管理學(xué)工具，將管理知識(shí)靈活應(yīng)用于實(shí)踐。不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)，持續(xù)性改進(jìn)，科學(xué)化管理，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)性走內(nèi)涵發(fā)展的道路。醫(yī)院執(zhí)行者：要有求真務(wù)實(shí)的精神，扎實(shí)落實(shí)評(píng)價(jià)體系的各項(xiàng)指標(biāo)，了解醫(yī)院發(fā)展相關(guān)政策以及核心指標(biāo)，將實(shí)際診療工作與醫(yī)院質(zhì)量安全管理適時(shí)結(jié)合。

此次評(píng)審工作，對(duì)醫(yī)院管理提出了更高要求，強(qiáng)化了“以患者為中心”的服務(wù)理念，為醫(yī)院質(zhì)量與安全可持續(xù)發(fā)展指明了方向。學(xué)習(xí)、創(chuàng)新、發(fā)展是未來(lái)醫(yī)院生存的要素。

醫(yī)院評(píng)審檢查方法

●逐項(xiàng)檢查

●

文檔審查

●追蹤檢查●

數(shù)據(jù)分析

●人員訪談●

明查暗訪

二追蹤者方法學(xué)1追蹤者提供方法學(xué)以評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序跟蹤一位個(gè)別的病人在醫(yī)院的治療路徑從開(kāi)始到結(jié)束追蹤哪些病人呢？前五項(xiàng)疾病診斷病人診治較復(fù)雜，多學(xué)科就診患者器官移植，重大、復(fù)雜手術(shù)疾病嚴(yán)重，有搶救患者特殊病情——隔離、感染、特殊用藥有抱怨和問(wèn)題傾向的患者病情比較復(fù)雜的病人訪查當(dāng)日手術(shù)或檢查的病人訪查當(dāng)日或隔日出院的病人接收跨專業(yè)治療的病人與感染人預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）病人需門診追蹤治療的病人

從哪里開(kāi)始追蹤？第一站-------病區(qū)病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站-------目前本人所在的地方-------病房、手術(shù)室、檢查室任何病人接收過(guò)治療處置、護(hù)理及服務(wù)的地方-------檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥物訪查當(dāng)日或隔日出院的病人

追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？住院病人病歷病人照護(hù)過(guò)程：直接觀察別人照護(hù)、給藥觀察、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過(guò)程工作人員在環(huán)境安全上的角色職責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、康復(fù)評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器的設(shè)備維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪談對(duì)病人或家屬訪談到急診室訪查個(gè)人追蹤案例：心臟病患者（造影和心臟手術(shù)）1、了解該病人在急診室治療程序。包括對(duì)病人病情的評(píng)估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過(guò)程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3、訪問(wèn)病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。

6步走：檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià)。個(gè)人追蹤案例：心臟病患者（造影和心臟手術(shù)）步驟一：評(píng)審專家看完病例后，首先到達(dá)急診室并找到診治患者的醫(yī)護(hù)人員談話，討論范圍涵蓋溝通、評(píng)估、效能改善、藥品管理等議題。評(píng)審委員可能提出的問(wèn)題如下：（1）患者大約兩周前因?yàn)樾赝春喜⒏哐獕?、糖尿病?lái)急診室就診，請(qǐng)問(wèn)如何進(jìn)行分診與處置？（2）作為心臟病人，在自覺(jué)感受到心臟疾病的第一癥狀后，這時(shí)來(lái)就診往往已經(jīng)有所延遲了，所以，請(qǐng)問(wèn)急診室有沒(méi)有能夠縮短診治時(shí)間，緊急啟動(dòng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的計(jì)劃或機(jī)制？（3）一旦決定進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，怎樣告知病人必要性？步驟二

評(píng)審專家接著來(lái)到心導(dǎo)管室，與責(zé)任護(hù)士、心臟科醫(yī)師談?wù)撽P(guān)于口頭醫(yī)囑、評(píng)估、醫(yī)療環(huán)境，相關(guān)問(wèn)題大約如下：（1）就患者來(lái)到心導(dǎo)管室之前，急診室與心導(dǎo)管室在之間做了哪些溝通？（2）如何確認(rèn)患者使用顯影劑或者其他藥物應(yīng)用的安全？（3）有什么管理程序來(lái)確保使用的醫(yī)療器械是安全的？步驟三

在手術(shù)室，與對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的有關(guān)人員訪談，討論焦點(diǎn)在于藥品使用、麻醉看護(hù)、醫(yī)患同意書(shū)填寫、部位確認(rèn)、醫(yī)療環(huán)境與感染控制等問(wèn)題，大致如下（1）在患者到達(dá)手術(shù)室之前，你接受到哪些訊息，執(zhí)行了有哪些評(píng)估單？（2）請(qǐng)說(shuō)明向患者取得手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)過(guò)程（3）在進(jìn)行手術(shù)前，請(qǐng)問(wèn)你遵循什么程序來(lái)確保正確的病人、正確的醫(yī)療程序？步驟三（續(xù)）（4）在手術(shù)期間，曾使用高濃度的鉀離子藥劑，如何管理未被稀釋的鉀離子藥劑？（5）進(jìn)行心臟繞道手術(shù)其病人感染的風(fēng)險(xiǎn)偏高，請(qǐng)問(wèn)你采取什么預(yù)防性措施以降低此風(fēng)險(xiǎn)？（6）如何確定肺動(dòng)脈導(dǎo)管的位置是正確的？如何維護(hù)這些儀器？你是如何被培訓(xùn)來(lái)操作這些儀器的？（7）請(qǐng)問(wèn)當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，你如何做應(yīng)變？也會(huì)要求提供麻醉醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師的資格證件等檔案。步驟四

接著到訪復(fù)蘇室進(jìn)行麻醉醫(yī)師與復(fù)蘇室護(hù)士面談，談?wù)撽P(guān)于疼痛管理、口頭醫(yī)囑、臨床操作指引及設(shè)備管理等內(nèi)容，可能會(huì)提出的問(wèn)題：（1）在手術(shù)之后，采用靜脈輸液泵來(lái)做疼痛管理。請(qǐng)問(wèn)開(kāi)始使用此醫(yī)療設(shè)備前，你做了哪些查檢程序？（2）誰(shuí)可以決定患者可以離開(kāi)復(fù)蘇室？（3）接受呼吸機(jī)治療時(shí)是否受約束？脫離呼吸機(jī)的決策是如何形成的？（4）要求檢視醫(yī)院的麻醉復(fù)蘇指引、靜脈輸液泵的預(yù)防性保養(yǎng)及測(cè)試記錄、復(fù)蘇室護(hù)士及其他員工人事檔案等。步驟五

在醫(yī)院的心臟監(jiān)護(hù)病房與主治醫(yī)師、護(hù)士互動(dòng)。主題包含溝通、評(píng)估、臨床操作指南、資格認(rèn)證、感染控制、設(shè)備管理與藥物管理等?？赡芴岢龅膯?wèn)題如下：（1）患者被轉(zhuǎn)送到心臟監(jiān)護(hù)病房時(shí)，手術(shù)室與心臟監(jiān)護(hù)病房有何溝通來(lái)說(shuō)明患者在手術(shù)室已進(jìn)行哪些處置？（2）在患者手術(shù)后，采用靜脈注射泵來(lái)做疼痛管理，請(qǐng)問(wèn)你能提供關(guān)于患者的疼痛評(píng)估、處置、再評(píng)估后的書(shū)面文件嗎？步驟五（續(xù)）

評(píng)審專家可能會(huì)要求檢視醫(yī)院的呼吸機(jī)相關(guān)感染控制數(shù)據(jù)、呼吸機(jī)維修保養(yǎng)記錄。評(píng)審專家將檢視員工的資格、能力、教育與培訓(xùn)等檔案資料。步驟六

在接受治療的外科病房進(jìn)行綜合評(píng)估。接上心臟監(jiān)護(hù)器的監(jiān)護(hù)，請(qǐng)問(wèn)你能在此病房的所有位置都能聽(tīng)到監(jiān)護(hù)器的報(bào)警聲嗎？（1）請(qǐng)問(wèn)當(dāng)警報(bào)聲響了，關(guān)閉警報(bào)的程序是什么？（2）你能描述一下患者的用藥計(jì)劃嗎？（3）當(dāng)今天下午患者辦理出院，提供什么書(shū)面的藥物訊息？患者他自己知道使用什么藥物嗎？你們何時(shí)教育他？如何說(shuō)、做？住院期間有無(wú)會(huì)診？會(huì)診是否符合要求？（4）如何提供營(yíng)養(yǎng)與體重管理給患者？（5）關(guān)于患者的出院計(jì)劃？評(píng)審專家檢視了病人健康教育的資料（文件或模型）并和患者、患者家屬談話談?wù)撽P(guān)于醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員所提供的教育、同意書(shū)程序及醫(yī)護(hù)行為等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查提示

各項(xiàng)核心條款，帶“★”號(hào)。高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。(核對(duì)名單)病情評(píng)估制度。（評(píng)估記錄、評(píng)估人員資質(zhì)）診療計(jì)劃由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字。（替代）診療方案及時(shí)與患者溝通，出院做好出院指導(dǎo)。對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)。對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等的大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”“肺栓塞”的常規(guī)與措施。根據(jù)病情選擇適宜的檢查。個(gè)案追蹤需提問(wèn)落實(shí)的條款危急值。(3.6)患者參與醫(yī)療安全。（3.10）（詢問(wèn)患者或家屬）醫(yī)療技術(shù)管理（4.3）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。(4.3.3.1)申請(qǐng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的流程。(4.3.3.2)科研項(xiàng)目的審批與管理。(4.3.4.1)實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)制度。(4.3.5.1)★高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作資格授權(quán)動(dòng)態(tài)管理。（4.3.5.2）★臨床路徑（4.4）詢問(wèn)患者知曉、醫(yī)師滿意度。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（4.5）詢問(wèn)病情評(píng)估資質(zhì)、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估時(shí)限。(4.5.1.1)詢問(wèn)診療指南與技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況。(4.5.2.1)疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療流程。(4.5.2.8)臨床路徑（單病種質(zhì)量控制流程。(4.5.2.7)詢問(wèn)高級(jí)職稱醫(yī)師評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)診療計(jì)劃的規(guī)定。節(jié)假日怎么做？(4.5.3.2)病歷書(shū)寫規(guī)范（重點(diǎn)是時(shí)限要求）（醫(yī)生知曉率100％）(4.5.7.3)檢查會(huì)診制度（醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫）(