學員：楊瀅工作單位：解放軍第302醫(yī)院指導老師：宣武醫(yī)院王威老師一例急性脊髓炎合并

骶尾部壓瘡的護理體會

急性脊髓炎（Acutemyelitis）是一種可能由病毒、細菌感染、疫苗注射等因素導致脊髓充血、水腫和神經(jīng)纖維脫髓鞘引起的，以急性起病的脊髓病變水平以下的癱瘓、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的脊髓疾病。前言前言

發(fā)病部位：

可累及脊髓的任何節(jié)段以胸段（T3～5）最為常見其次為頸段和腰段前言前言

發(fā)病原因：多見于青壯年，無性別差異發(fā)病原因不明確多數(shù)發(fā)病前1～4周有上呼吸道感染、

發(fā)熱、腹瀉等感染癥狀或有過勞、外傷及受涼等誘因前言前言

臨床表現(xiàn)：數(shù)小時至2～3d內(nèi)發(fā)展到完全性截癱首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木無力進而發(fā)展成為脊髓完全橫貫性損害以病損水平以下肢體癱瘓、傳導束性感覺障礙

和尿便障礙為臨床特征前言前言前言前言局部組織長時間受壓，引起血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，致使皮膚組織失去正常功能，而引起的組織破損和壞死2皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損失，常發(fā)生于骨隆突處19892007壓瘡定義(NPUAP)

神經(jīng)脊髓病變極易發(fā)生壓瘡：長期臥床，不能自主更換體位肢體運動功能障礙感覺功能障礙尿便障礙脊髓損傷患者壓瘡發(fā)生率前言前言25%～85%病情介紹

傷口評估傷口處理護理問題護理目標護理措施效果評價案例小結(jié)前言病歷匯報患者，趙××，男性，64歲

身高173cm，體重51kg

患者1年前因感冒、發(fā)熱后雙下肢漸麻木、無力。2月前癥狀加重，雙下肢完全失動，肌力、感覺喪失，伴二便失禁和雙下肢肌肉萎縮。于外院間斷治療1個月，未見明顯好轉(zhuǎn)，2周前因發(fā)熱后未有效協(xié)助翻身，骶尾部并發(fā)壓瘡。患者為求進一步治療于2014年7月3日收治入院。前言病情介紹前言病情介紹入院后測體溫38.4℃，其余生命體征正常查體雙上肢肌力及感覺正常，雙下肢肌力0級腹股溝至大腿根部深淺感覺減退，雙下肢深淺感覺消失大小便失禁血白細胞14.2×109/L，血紅蛋白102g/L脊髓MRI示T12水平以下脊髓異常無高血壓、糖尿病，否認傳染病史，未訴藥物、食物過敏史前言病情介紹診斷：急性橫貫性脊髓炎；壓瘡治療：甲潑尼龍沖擊治療免疫球蛋白營養(yǎng)支持B族維生素

神經(jīng)節(jié)苷酯營養(yǎng)神經(jīng)

莫西沙星抗感染前言病情介紹病情介紹

傷口評估傷口處理護理問題護理目標護理措施效果評價案例小結(jié)前言病歷匯報整體評估：1.皮膚受損的原因：內(nèi)在因素：患者年齡大；營養(yǎng)狀況較差；長期臥床、活動能力及移動能力障礙，感覺喪失；外在因素：存在壓力及潮濕刺激。2.傷口持續(xù)時間：患者傷口持續(xù)時間有近2周，表面黃色腐肉明顯，傷口持續(xù)擴大，且存在較深潛行，未有愈合跡象。前言傷口評估2014/07/04整體評估：3.影響傷口愈合的因素：全身性因素：患者年齡大；營養(yǎng)狀況較差；神經(jīng)脊髓病變；發(fā)熱伴感染；患者傷口愈合信心不足等；局部性因素：傷口的位置位于骶尾部受壓部位；傷口較大且伴有較深潛行；傷口存在感染；傷口過于潮濕；二便失禁。前言傷口評估2014/07/04局部評估：位置：骶尾部骨突處程度：全皮層損傷，Ⅳ期壓瘡大?。?1cm×3.5cm×2cm潛行：10點至1點，最深12點方向，4cm基底：50%紅色肉芽，50%黃色腐肉滲出液：中量，黃色黏稠渾濁液，無異味邊緣及周圍皮膚狀況：邊緣整齊，色素沉著，周圍皮膚無紅腫熱痛感染：傷口存在感染（發(fā)熱、血白細胞計數(shù)升高、有中量黃色膿性液滲出，但無異味和紅腫熱痛，無細菌培養(yǎng)結(jié)果支持）疼痛：T12以下深淺感覺減退，未訴疼痛感前言傷口評估2014/07/042014/07/042014/07/042014/07/04前言傷口評估難點2014/07/04一、關(guān)于分期Ⅲ期orⅣ期

Ⅲ期壓瘡：全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達骨、肌腱或肌肉或許存在腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度Ⅳ期壓瘡：全皮層缺失，并包含暴露的骨頭、肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行和竇道存在前言傷口評估難點二、關(guān)于滲液量的判斷無滲出：24h更換的紗布不潮濕，是干燥的少量滲出：滲出量少于5ml，每天更換紗布不超過1塊，紗布大小為10cm×10cm中等量滲出：24h滲出5-10ml，每天至少需要更換1塊紗布,但不超過3塊大量滲出：24h滲出量超過10ml，每天需要更換3塊紗布病情介紹

傷口評估傷口處理護理問題護理目標護理措施效果評價案例小結(jié)前言病歷匯報前言傷口處理（7月4日）首次換藥：愛康膚銀+多愛膚水膠體+棉墊+優(yōu)力舒2014/07/04生理鹽水未清洗前2014/07/04生理鹽水清洗后①②③④⑤2014/07/042014/07/042014/07/043條10×10cm愛康膚銀填塞覆蓋多愛膚有邊型水膠體敷料棉墊+優(yōu)力舒覆蓋前言傷口處理愛康膚銀的應(yīng)用由親水纖維與銀離子獨特結(jié)合每片敷料含有1.2%的銀離子廣譜抗菌殺菌活性可持續(xù)長達7d應(yīng)用條件：患者滲液較多懷疑感染潛行較深表明有黃色腐肉使用優(yōu)點：垂直吸收創(chuàng)面滲液并鎖水，防止浸漬周圍皮膚緩解創(chuàng)面壓力，改善周圍血液循環(huán)促進上皮組織愈合特別適合用在有滲液、有較深潛行的傷口可完整無創(chuàng)取出，不會損失新生肉芽組織前言傷口處理多愛膚水膠體敷料的應(yīng)用外層由防水背襯膜構(gòu)成內(nèi)層由羥甲基纖維素鈉、果膠和動物膠共同組成的獨特交

互式凝膠構(gòu)成應(yīng)用條件：傷口周邊部分紅色肉芽組織及破損，滲液中等，二便失禁使用優(yōu)點：外層可作為阻擋細菌及血液攜帶的病毒性病原體的侵入屏障，防止傷口滲液、大小便污染減少換藥次數(shù)，減輕醫(yī)護人員工作負擔內(nèi)層凝膠層具有較強吸水能力創(chuàng)面形成無氧密封濕潤環(huán)境，有利于肉芽組織生長，促進上皮細胞爬行凝膠吸水后形成糊狀物可粘附于創(chuàng)口表面，更換敷料時避免肉芽組織損傷，無疼更換前言傷口處理優(yōu)力舒自粘性彈力繃帶為天然的丙烯樹脂涂有低過敏黏性物質(zhì)，可避免膠布引起的皮膚透氣性好。應(yīng)用條件：患者翻身時摩擦力大大小便失禁容易導致敷料卷邊使用優(yōu)點：自粘性，方便未發(fā)生卷邊、脫落活動或翻身較佳的固定效果持續(xù)粘貼5～7d不損傷皮膚前言傷口處理（7月7日）第二次換藥：傷口評估大小：7cm×3cm×2cm

（7月4日：11cm×3.5cm×2cm）潛行：10點至1點，最深12點方向，4cm（不變）基底：50%紅色肉芽，50%黃色腐肉滲出液：中量，黃色黏稠渾濁液，無異味邊緣及周圍皮膚狀況：周圍皮膚無紅腫熱痛感染：存在感染（發(fā)熱、血白細胞計數(shù)升高、有中量淡黃色膿性液滲出，但無異味和紅腫熱痛，無細菌培養(yǎng)結(jié)果支持）近三日體溫最高為37.8℃，較前下降（7月4日：38.4℃）處理原則同前，愛康膚銀只使用2條可完全填滿潛行2014/07/072014/07/072014/07/07前言傷口處理（7月10日）第三次換藥：傷口評估大?。?/p>

5cm×3cm×1.5cm

（7月7日：7cm×3cm×2cm）潛行：

11點到1點,深處12點方向為3.5cm（7月7日：

10點到1點，最深12點方向，4cm）基底：75%紅色肉芽，25%黃色腐肉（7月7日：

50%紅色肉芽50%黃色腐肉）滲出液：中量，質(zhì)地較上次稀薄，膿性液，無異味邊緣及周圍皮膚狀況：周圍皮膚幾乎完全上皮化，周圍皮膚無紅腫熱痛，創(chuàng)面周圍稍有浸漬感染：體溫降至正常，膿性液處理原則其余同前，未使用水膠體敷料2014/07/102014/07/102014/07/102014/07/102014/07/102014/07/10前言傷口處理（7月17日）第四次換藥：傷口評估大?。?/p>

3cm×2cm×1cm

（7月10日：5cm×3cm×1.5cm）潛行：11點到1點,深處12點方向為3cm（7月10日：

11點到1點，最深12點方向，3.5cm）基底：100%紅色肉芽（7月10日：

75%紅色肉芽25%黃色腐肉）滲出液：滲液較前增加，黃色漿性液，混合少量淡紅色漿性液，無異味邊緣及周圍皮膚狀況：周圍皮膚完全上皮化，周圍皮膚無紅腫熱痛，創(chuàng)面周圍無浸漬感染：體溫降至正常，無膿性液2014/07/172014/07/172014/07/172014/07/172014/07/172014/07/17前言傷口處理（7月17日）第四次換藥：愛康膚銀+拜爾坦無粘膠型泡沫敷料+自粘性敷貼+優(yōu)力舒覆蓋拜爾坦無粘膠型泡沫敷料優(yōu)力舒固定①2014/07/17②2014/07/17③2014/07/17取下內(nèi)敷料后生理鹽水清洗1條愛康膚銀填塞④2014/07/17⑤2014/07/17⑥2014/07/17加蓋一次性自粘敷貼前言傷口處理拜爾坦泡沫敷料（康惠爾滲液吸收貼）3D發(fā)泡結(jié)構(gòu)，快速、大量吸收滲液，保持局部濕潤柔軟的泡沫墊，可均勻分散壓力阻隔細菌入侵應(yīng)用條件：患者滲液較多，避免浸漬起減壓作用避免肉芽過長使用優(yōu)點：維持創(chuàng)面適宜溫濕度和氧分壓，促進肉芽組織形成具有較強的自溶清創(chuàng)能力，選擇性的清除壞死組織與創(chuàng)面不粘連，對新生上皮和肉芽織無損傷且具有一定的減壓作用前言傷口處理（7月21日）第五次換藥：傷口評估（處理方法同前）大?。?/p>

2cm×2cm×1cm

（7月17日：3cm×2cm×1cm）潛行：11點到1點,深處12點方向為2cm（7月17日：

11點到1點，最深12點方向，3cm）基底：50%紅色肉芽，50%粉紅色肉芽（7月17日：

100%紅色肉芽）滲出液：滲液較前減少，仍為中量，黃色漿性液，

無異味邊緣及周圍皮膚狀況：周圍皮膚完全上皮化，周圍皮膚無紅腫熱痛，創(chuàng)面周圍無浸漬感染：體溫正常，無膿性液2014/07/212014/07/212014/07/212014/07/212014/07/212014/07/21前言傷口情況對比2014/07/042014/07/072014/07/102014/07/172014/07/21病情介紹

傷口評估傷口處理護理問題護理目標護理措施效果評價案例小結(jié)前言病歷匯報前言護理問題病情介紹

傷口評估傷口處理護理問題護理目標護理措施效果評價案例小結(jié)前言病歷匯報患者感染癥狀得到控制，體溫維持正常患者皮膚保持清潔，壓瘡創(chuàng)面能較前好轉(zhuǎn)患者臥床期間感到清潔舒適，大小便能被及時清理，生活需要得到滿足：如梳頭、洗臉等患者能在他人協(xié)助下正確更換臥位患者住院期間能不發(fā)生其他并發(fā)癥患者營養(yǎng)狀況能較前提升，BMI值能提高患者能對疾病有所了解，焦慮癥狀較前緩解前言護理目標病情介紹

傷口評估傷口處理護理問題護理目標護理措施效果評價案例小結(jié)前言病歷匯報一、減輕局部壓力與剪切力二、皮膚的護理三、控制感染四、控制便尿失禁五、增加營養(yǎng)六、加強病情觀察七、健康教育與心理護理前言護理措施壓瘡創(chuàng)面愈合關(guān)鍵在于減壓根據(jù)皮膚及全身情況調(diào)整翻身時間間隔(2h?1h?0.5h)

建翻身卡，觀察皮膚可見性充血反應(yīng)15分鐘內(nèi)是否消退體位：側(cè)臥30°，利于壓力分散和血液流動避免長時間抬高床頭大于30°，臀下給予必要支撐減壓裝置前言一、減輕局部壓力與剪切力前言關(guān)于臥位前言減壓裝置保持清潔、平整，定時檢查皮膚保護劑保護未受損部位（如賽膚潤）護理中的誤區(qū)前言二、皮膚的護理1. 應(yīng)用激素治療對患者的血象、生命體征進行監(jiān)測，有針對性地應(yīng)用抗生素藥物(使用三天拜福樂)和物理降溫。2. 翻身、拍背，及時清除呼吸道分泌物，指導患者做深呼吸和擴胸運動，多喝水以防痰液粘稠。3. 做好口腔清潔，每次進食結(jié)束后立即用溫開水漱口，早晚刷牙，必要時行口腔護理，2次/d。前言三、控制感染前言四、控制便尿失禁尿失禁：帶手提柔軟保鮮袋+兩條膠布，隨時更換便失禁：OB衛(wèi)生栓（控制稀便次數(shù)，減少皮膚損傷）

便后清潔皮膚病情介紹

傷口評估傷口處理護理問題護理目標護理措施效果評價案例小結(jié)前言病歷匯報患者皮膚保持清潔，壓瘡創(chuàng)面較前縮小患者感染癥狀得到控制，體溫維持在正常水平患者臥床期間大小便能被及時清理，減少污染浸漬皮膚可能性，生活需求均得到滿足：能在他人協(xié)助下梳頭、洗臉、吃飯等患者能在他人協(xié)助下更換體位患者能保持有效的咳嗽和深呼吸及被動肢體運動，住院期間未發(fā)生其他并發(fā)癥患者營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)：出院時BMI17.92（入院時17.04），血紅蛋白114g/L(入院時102g/L)患者對疾病有所了解，焦慮緩解前言效果評價病情介紹

傷口評估傷口處理護理問題護理目標護理措施效果評價案例小結(jié)前言病歷匯報要動態(tài)的去評估傷口，根據(jù)傷口的情況選擇合適的處理方法要綜合考慮患者的原發(fā)病情和高危因素造口治療師要全面考慮，給予患者個性化的護理前言案例小結(jié)[1]李渝，熊小平，王榮耀，等．甲基強的松龍聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療急性脊髓炎的臨床觀察[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(5)：77–78.[2]周香鳳，吳建紅，張香蘭，等．急性脊髓炎的護理[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，9：34–36.[3]杜磊．急性脊髓炎63例臨床特征與療效分析[J]．中國當代醫(yī)學雜志，2008，4(1)：27.[4]高諸文，鄭明新．臨床脊髓病學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：196-197.[5]陳灝珠．實用內(nèi)科學[M]．第12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2653-2654.[6]李小寒，尚少梅．基礎(chǔ)護理學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：81–87.[7]胡愛玲，鄭美春，李偉娟．現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：114-115.[8]周金英，陳彥紅，高媛，等．神經(jīng)科患者壓瘡易患因素分析與預(yù)防[J]．護理實踐與研究，2010，7(21)：115-116.[9]HobotJ,WalkerM,NewmanG,etal.EffectofHydrofiberwounddressingsonbacterialultrastructure[J].JElectronMicrosc(Tokyo),2008,57(2):67-75.[10