房顫與腦卒中發(fā)生率Framingham研究:

50-59歲0.5%1.5%60-69歲1.8%2.8%70-79歲4.8%9.9%80-89歲8.8%23.5%平均每10歲發(fā)生率增加1倍房顫

腦卒中缺血性腦卒中增加5倍目前一頁\總數(shù)四十頁\編于四點

華法林臨床應用的現(xiàn)狀2--6.6%55%20-33%68%目前二頁\總數(shù)四十頁\編于四點目前三頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林抗凝治療中容易忽視的問題華法林治療期間INR變化趨勢華法林劑型改變對INR影響易忽略的疾病藥物和食物對華法林影響目前四頁\總數(shù)四十頁\編于四點

華法林治療期間INR變化趨勢

注意監(jiān)測INR值注意華法林劑量的大小忽略了華法林治療期間INR變化的速度不了解華法林治療達標所需要的時間規(guī)律

反復化驗INR治療順應性下降不必要的出血事件發(fā)生目前五頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林治療期間INR變化趨勢

79歲男性患者,持續(xù)房顫,華法林3mg口服,三天后INR為2.3,繼續(xù)原劑量服用,一月后復查INR.半月后出現(xiàn)昏迷腦出血死亡.3-5天INR上升趨勢明顯,雖在治療靶目標,

也要減量.

治療缺乏連貫性,未詳細了服藥時間,只看到INR在治療范圍,忽略了INR上升的趨勢.目前六頁\總數(shù)四十頁\編于四點

華法林治療期間INR變化趨勢

53例非瓣膜病房顫患者，隨機分為兩組，分別以5mg和3mg

起始華法林的治療

INR目標值

連續(xù)服用1周后，3mg組僅有44.0%

的患者INR達目標范圍，5mg組71.4%的患者INR達標目前七頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林起始應用后INR監(jiān)測INR變化的趨勢開始服藥4天內無一例患者INR超過目標值，在此期間沒有必要頻繁監(jiān)測INR目前八頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林治療期間INR變化趨勢

指南推薦以人群平均維持劑量（美國5mg/日）開始華法林治療,起始劑量個體化年齡<70歲,房顫血栓栓塞危險性高者可以從5mg開始,年齡>70歲者,尤其是合并應用其它抗血小板或抗凝藥者,從3mg開始如想加快抗凝效果可以同時皮下注射低分子肝素3-5天與年齡和華法林起始劑量相關目前九頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林治療期間INR變化趨勢

在用藥初期，華發(fā)林劑量調整后數(shù)天INR才會變化,故劑量調整不要太頻繁用藥3-5天，INR上升趨勢明顯，雖低于治療目標，需要減量以5mg為例:

服藥第5天

INR<1.4,繼續(xù)維持原劑量

1.4<INR<1.8減量至4mg/日

1.8<INR<2.4減量至3mg/日

目前十頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林治療期間INR變化趨勢

個別患者3天內INR上升很快，此類患者對華法林敏感度高，可能和基因類型有關，注意防止出血。與華法林代謝有關的兩個基因(CYP2C9＊2和CYP2C9＊3)發(fā)生變異增加華法林治療時的出血危險

（JAMA2002，287∶1690）目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林起始應用后INR的監(jiān)測

初始華法林治療,不必每天監(jiān)測INR,服藥前和服藥第3天開始監(jiān)測

華法林劑量調整期間不但要注意監(jiān)測INR值,更要注意INR變化的趨勢

INR值變化大,或上升趨勢明顯者,要加強監(jiān)測密度,尤其是高齡患者目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林治療期間劑量的調整

以靶目標為2.0～3.0為例多次INR穩(wěn)定位于目標范圍之外,如2.0、1.8、1.8，適當加大華法林劑量；連續(xù)測定結果差異大，如2.0、3.0、1.8，維持原劑量如果近期INR低于目標范圍0.2或高于目標范圍0.4，尋找INR波動的原因，包括：實驗室誤差，沒按醫(yī)囑服藥，臨時應用與華法林有相互作用的藥物，飲食中維生素K的攝入量，或健康狀況改變等如果沒有找到原因，應改變華法林的劑量，并重新調整INR目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林治療組腦出血時的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標范圍目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于四點只要密切監(jiān)測,把INR控制在合適的范圍,就可以很好的減少出血事件的發(fā)生.中等強度2-3目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于四點中國人合適的INR值

一些研究顯示與白種人相比,中國人對華法林更敏感,需要較低劑量的華法林(4-6mg/天、3mg/天)

(Annpharmacother2000;34:1395-401)

歐洲AF試驗241人華法林治療期間,INR在時事件發(fā)生率最低.缺血事件發(fā)生時INR為<2.0,主要出血事件INR為>4.0(NEngJMed1995;333:5-10)

中國人合適的INR?目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于四點中國人合適的INR值

香港中國患者491人,AF(72%)、深靜脈血拴(12%)

平均年齡65.8±14.2歲,隨訪453人年.

華法林治療期間,主要血栓栓塞和出血事件的發(fā)生率----確定國人合適的INR水平

BrJClinPharmacol200559:5582-587目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于四點INR時間窗491INR2-3:50.%INR<2:44%INR>3:6%目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于四點中國人對華法林更敏感INR1.8-2.4總事件發(fā)生率最低<4/100人/年目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于四點中國人合適的INR值

中國人對華法林較敏感,劑量要低中等強度(INR1.8-2.4)抗凝可以使總事件率最低需要國人進一步研究證實華法林的劑量和適宜的INR范圍目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于四點提高華法林治療的有效性和安全性

不僅看INR值,更重要看INR變化趨勢起始劑量和維持劑量要個體化

>75歲患者更要注意，加強監(jiān)測力度患者宣教,提高治療順從性和自我監(jiān)控意識

305例自我監(jiān)控的患者中,INR處于治療范圍者占78%目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于四點INR監(jiān)測的連貫性

國外研究中,普通門診就診的患者,平均每19天監(jiān)測一次INR,只有59%的INR在治療范圍,年出血率10.9%血栓栓塞年發(fā)生率3.6%.

建立抗凝門診,系統(tǒng)管理病人,對INR監(jiān)測連貫性,大大提高抗凝治療的有效性和安全性.目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于四點

華法林劑型改變對INR影響

客觀原因造成華法林劑型改變如國產–進口不同藥廠的變化2.5mg/3mg/片的轉換

劑型不同，藥物含量的穩(wěn)定性及生物利用度不同

調整劑量,加強監(jiān)測力度目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林劑型改變對INR影響

女性71歲,高血壓伴持續(xù)房顫.一直口服荷蘭產華法林3mg,INR維持在2.0左右.換成國產華法林,劑型為2.5mg/片,醫(yī)生矚服華法林1-1/4(3.125mg),三周后患者出現(xiàn)右膝關節(jié)疼痛,確診為關節(jié)腔出血,查INR為6.3.目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林劑型改變對INR影響

劑量不變,僅劑型改變,還應像開始應用密切調整劑量.

劑型不同，藥物含量的穩(wěn)定性及生物利用度不同，每日劑量不易分量時,可以按3-5天的總量調整如2.5mg/片,患者需要華法林2.7mg/日,5天需13.5mg,2.5mgX5=12.5mg,第3天服1.5片(3.75mg),

則5天服量為13.75mg.比計劃多服0.25mg,每天只多服0.05mg目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于四點腸道疾病對華法林的影響

女性62歲,風心病MS,房顫10余年.曾因肢體動脈栓塞及腸系膜動脈栓塞前后接受了動脈拉栓,小腸切除,截肢等7次手術,發(fā)生過一次腦卒中后才開始口服華法林3mg/日,3天后INR為4.12,停用華法林第3天復查INR為6.08,給予口服維生素K15mg,服藥后第二天,INR降為4.7,再次給予維生素K15mg口服,第5天INR降至2.5,最后1mg,隔日一次,INR維持在2.5左右.目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于四點腸道疾病對華法林的影響

該患者表現(xiàn)對華法林敏感,可能與患者腸道短,使維生素K吸收減少,防礙凝血因子合成.造成常規(guī)劑量華法林,就可以明顯使INR延長.

慢性腸道疾病(克隆氏病或慢性腹瀉),存在維生素K缺乏和吸收障礙,應用華法林時需減少劑量.

腸道問題對華法林的敏感有很大影響,有些抗生素如先鋒霉素,抑制了腸道產生維生素K的細菌,使維生素K吸收減少,對華法林敏感性增加.

目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于四點腸道疾病對華法林的影響

有腸道疾患的患者出現(xiàn)抗凝治療過量時,口服和靜脈小劑量維生素K可能不敏感,皮下注射維生素K可能更有利于吸收.

慢性腹瀉患者抗凝治療中出現(xiàn)過度抗凝時,可采用消膽胺治療,不僅能打斷華法林的肝腸循環(huán),同時消膽胺還有抑制腹瀉的作用,避免維生素K流失,此外,消膽胺在腸道與華法林結合,降低華法林繼續(xù)吸收.應用消膽胺后只需皮下注射小劑量維生素K(2mg),就可以使患者INR在40小時內降至治療范圍.VetHumToxicol.2000;42:351-1目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于四點藥物和食物對華法林的影響管理數(shù)據庫資料藥學效益

134833例接受華法林治療的患者

81.6%的處方中至少合并1種與華法林有相互作用的藥物；64.8%合并使用1種以上

22.7%的處方中聯(lián)合使用含對乙酰氨基酚的藥物，17.5%的患者合并應用甲狀腺素Pharmacotherapy2004，24∶1668目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于四點華法林治療期間,常常出現(xiàn)醫(yī)療方面的失誤藥物和食物對華法林的影響Fanikos等人對BrighamandWomen”s醫(yī)院住院的抗凝治療患者病歷資料進行分析,對出現(xiàn)的醫(yī)療相關的錯誤進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)在三年半的時間內,有130個醫(yī)療錯誤記錄,其中與華法林應用有關的錯誤占21.5%AmJCardiol2004;94:532目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于四點增強華法林抗凝作用的部分藥物

非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥(對乙酰氨基酚)

阿司匹林、保泰松、水楊酸類、撲熱息痛抗菌素:氯霉素、甲硝唑（滅滴靈）、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素（甲紅霉素）、頭孢類、喹諾酮類(環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星)、磺胺類藥溶栓藥:鏈激酶、尿激酶、肝素、氯吡咯林心血管藥物:奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮、貝特類其他類:西米替丁、氯丙嗪、苯海拉明、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于四點減弱華法林抗凝作用的部分藥物A類：制酸藥、導瀉藥、灰黃霉素B類：安替比林、卡馬西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥、利福平、格魯米特（導眼能）、甲丙氨酯（安寧，眠爾通）、VK

C類：VK、口服避孕藥、雌激素目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于四點藥物和食物對華法林的影響

男性,69歲,高血壓伴持續(xù)性房顫,給予華法林3mg治療,第3天INR1.2,第5天1.3,