擴(kuò)心病查房業(yè)務(wù)查房第1頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一目錄一、病史匯報(bào)六、動(dòng)態(tài)病情評(píng)估二、輔助檢查七、增加護(hù)理診斷及措施三、醫(yī)療診斷八、目前情況四、護(hù)理診斷九、現(xiàn)存護(hù)理診斷五、護(hù)理措施第2頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病史匯報(bào)何紹西，男，68歲，住院號(hào)：710958。因“活動(dòng)后氣促伴胸悶、胸痛2月，加重3天”于2011年11月17日21時(shí)20分急診輪椅推入病房。2月前院外診斷為擴(kuò)張型心肌病。3天前受涼出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)38℃。對(duì)“磺胺、青霉素”過(guò)敏。第3頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一T36.2℃、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、SPO292%。神志清楚，主訴勞累、呼吸困難，時(shí)感頭痛、惡心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下輕度凹陷性水腫，不能平臥，舌苔發(fā)白，口腔黏膜及全身皮膚完好。聽(tīng)診為雙下肺濕性啰音。自理能力評(píng)分為65分，難免壓瘡評(píng)分為17分。病來(lái)食欲下降（體重下降10kg），睡眠不佳（入睡約1-2h），24h尿量約200-500ml。病史匯報(bào)第4頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查日期檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果2011-11-17血常規(guī)白細(xì)胞13.96×109/L、L0.872011-11-17胸片心臟增大2011-11-17生化腎功能：尿素16.52mmol/L,肌肝:119/L尿酸:832umol/L心肌酶：AST:1071u/LCK:6440u/LCK-MB：113u/LDH1722u/LHBDH505u/L肝功：ALT243u/LAST:874u/LGGT126u/L第5頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一輔助檢查日期檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果2011-11-17心電圖1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、左房負(fù)荷過(guò)重3、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4、電軸顯著左偏2011-11-17腹部B超右腎囊腫2011-11-18（０１：３５）心肌酶結(jié)果AST1211u/LCK9665u/LCK-MB142u/LLDH1453u/HBDH481u/L第6頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要醫(yī)療診斷

1、擴(kuò)張型心肌病全心衰心功能3-4級(jí)2、肺部感染3、慢性腎功能不全4、右腎囊腫

第7頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關(guān)。2、體液過(guò)多：與體循環(huán)淤血有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)。4、清理呼吸道低效：與肺部感染有關(guān)。5、舒適的改變：頭痛與疾病有關(guān)。第8頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理診斷6、睡眠型態(tài)紊亂：與夜間陣發(fā)性呼吸困難有關(guān)；7、知識(shí)缺乏：缺乏本病的相關(guān)知識(shí)；8、生活自理缺陷：與活動(dòng)后不適有關(guān)；9、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、感染、猝死。第9頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施

1、一般護(hù)理：（1）臥床休息，取舒適體位，床上或床旁大小便；（2）遵醫(yī)囑吸氧（2L/min)、心電監(jiān)護(hù)；（3）遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、抗感染、減輕心臟負(fù)荷治療。（4）服藥到口。

第10頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施2、病情監(jiān)測(cè)：（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征，耐心傾聽(tīng)病人主訴，特別注意有無(wú)呼吸困難及心律失常，警惕急性左心衰發(fā)生。（2）觀察尿量及水腫情況，異常時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（3）觀察咳嗽咳痰情況。（4）觀察藥物作用及副作用。

第11頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施3、基礎(chǔ)護(hù)理：(1)提供安靜休息環(huán)境，保持床單位清潔整齊。(2)協(xié)助完成生活護(hù)理，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生：洗臉、漱口（碳酸氫鈉液與清水交替）、進(jìn)食、擦浴、更衣、洗頭、修剪指甲、剃胡須等。(3)夜間保證充足的睡眠：睡前用溫水泡腳，取舒適體位休息。第12頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4、飲食及排泄護(hù)理：（1）講解飲食原則，指導(dǎo)家屬提供低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化的食物，少量多餐。（2）保持大便通暢，勿用力排便。（3）講解記錄尿量的目的及方法，準(zhǔn)確記錄24h尿量。護(hù)理措施第13頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施5、健康宣教：（1）講解疾病基本知識(shí)。（2）介紹目前主要治療及用藥。（3）指導(dǎo)按時(shí)、按量服用藥物，告知藥物的作用及副作用，并注意用藥后的反應(yīng)。（4）安全措施介紹：家屬陪伴、預(yù)防跌倒。

第14頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施6、心理護(hù)理：耐心與病人溝通，鼓勵(lì)病人傾訴感受，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。第15頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一動(dòng)態(tài)病情評(píng)估11月18日T37.8℃,P108次/分,R20次/分，BP107/80mmHg主訴勞累、呼吸困難，不能平臥。予速尿10mgiv治療。半小時(shí)后癥狀好轉(zhuǎn)。12小時(shí)尿量2400ml。心肌酶結(jié)果回示：AST1090u/LCK7309u/L、CK-MB115u/L、LDH1478u/L、HBDH473u/l凝血功能結(jié)果回示：凝血酶原時(shí)間18.5秒。第16頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一動(dòng)態(tài)病情評(píng)估11月20日T36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP114/77mmHg.主訴活動(dòng)后氣促、不能平臥，伴胸痛、頭痛難忍。舌苔發(fā)白較前好轉(zhuǎn),雙下肢凹水腫較前消退，24h尿量2000ml。遵醫(yī)囑予以羅通定30mg口服后癥狀緩解。輔查：心肌酶：AST320u/L、CK912u/LLDH628u/LHBDH322u/L。第17頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一動(dòng)態(tài)病情評(píng)估

11月21日

T36.7℃，P81次/分，R20次/分，BP104/70mmHg。主訴活動(dòng)后感勞累、氣促較前減輕，無(wú)頭痛、胸痛。舌苔發(fā)白減退，雙下肢水腫明顯減輕,24h尿量2000ml。

第18頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一動(dòng)態(tài)病情評(píng)估

11月22日

T36.2℃,P84次/分,R20次/分，BP101/68mmHg。主訴勞累較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有輕微頭痛，無(wú)胸悶、心悸。輔查：心肌酶CK444u/L,LDH564u/L,HBDH312u/l。肝功:AST159u/L,ALT303u/L；總蛋白：54g/L白蛋白32.4g/L;腎功能:尿酸：480u/L。第19頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

增加護(hù)理診斷及措施

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與攝入不足低于機(jī)體需要量有關(guān)。護(hù)理措施：增加攝入量，特別是蛋白質(zhì)類食物，必要時(shí)靜脈輸入。

2、有出血的危險(xiǎn)：與凝血時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑停用阿司匹林。使用軟毛牙刷，勿使用牙簽、挖鼻腔、碰撞。觀察大小便的顏色，有異常情況立即向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)。第20頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

目前病情主要情況生命體征平穩(wěn)，主訴勞累較前明顯減輕，雙下肢水腫較前消退。無(wú)咳嗽、咳痰、頭痛、胸痛。舌苔發(fā)白較前明顯好轉(zhuǎn)。肺部聽(tīng)診啰音基本消失，心功能級(jí)2-3級(jí)，24小時(shí)尿量900-1200ml。夜間可入睡4-6h,對(duì)疾病的基本知識(shí)已掌握如（要預(yù)防感冒、保持情緒穩(wěn)定、大便的通暢等）。但仍然擔(dān)心疾病恢復(fù)。第21頁(yè)，共