演示文稿中心靜脈穿刺置管術(shù)及常見并發(fā)癥的處理目前一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點（優(yōu)選）中心靜脈穿刺置管術(shù)及常見并發(fā)癥的處理目前二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

概述

經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利途徑。――是重癥醫(yī)學(xué)科、急癥科、手術(shù)室等臨床專業(yè)科室救治危重人不可缺少的手段。目前三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點歷史

1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓

1905年Bleichroder首先用于人體

1929年Forssman確定對急救給藥意義

1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV目前四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點適應(yīng)癥

一、外周靜脈穿刺困難

二、大量快速輸液、擴(kuò)容

三、須長期輸液治療

四、中心靜脈壓測定

五、特殊藥物治療（化療、高滲、刺激性）

六、需反復(fù)采血作實驗室檢查時

七、血液透析、血液凈化、血漿置換術(shù)八、胃腸外營養(yǎng)治療

目前五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點禁忌癥一、凝血機(jī)制異?；蜓“迕黠@減少二、上、下腔靜脈綜合癥三、局部感染四、穿刺部位嚴(yán)重畸形五、燥動不安或不合作病人目前六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

常用穿刺部位目前七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

常用穿刺部位

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)

目前八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)目前九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

解剖特征

頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈目前十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點目前十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點目前十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點目前十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管目前十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法目前十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點前路法定位：a.病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者的左手中、食指在中線旁開3cm于SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，確認(rèn)SCM前緣中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）進(jìn)針。

b.在頸動脈三角處觸及頸總動脈，在波動的外側(cè)旁開，相當(dāng)于喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平處進(jìn)針。進(jìn)針方向：針干與皮膚冠狀面呈30°-45°，針尖指向同側(cè)乳頭,一般在SCM中段后面進(jìn)入IJV目前十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點中路法

定位：病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，IJV位于SCM下段胸骨頭與鎖骨頭之間的三角中心位置，在三角形頂端處離鎖骨上緣2－3橫指處進(jìn)針，針干與皮膚冠狀面呈30°，針尖與中線平行指向尾端，若試穿未成功，針尖向外偏斜5°－10°指向SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后沿，常能成功。目前十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點后路法定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點作為進(jìn)針點（鎖骨上緣2-3橫指）進(jìn)針：病人肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窩方向:進(jìn)針針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈。目前十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點目前十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點操作方法

物品準(zhǔn)備

靜脈穿刺包，手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥

目前二十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點體位

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30-45°

消毒、鋪巾定位、局麻

a..1％procaineor1%lidocaine3-4mlb.試穿，探明位置、方位和深度目前二十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，后退有阻力時不能用力外拔

d.擴(kuò)張器，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)張適度

e.置導(dǎo)管目前二十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

固定

縫線固定,敷料粘貼

目前二十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點注意事項

a.進(jìn)針深度：一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm

b.穿刺失?。哼M(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

c.有回血，外套管推進(jìn)有困難：頂于對側(cè)壁目前二十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點掌握多種進(jìn)路

a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

置管長度

a.男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果

c.回血不暢目前二十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

避免空氣進(jìn)入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾目前二十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點并發(fā)癥

誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈發(fā)生率4.5-23%

原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，比鄰關(guān)系不清目前二十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

處理：

a.立即拔針，指壓5-10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血?dú)庑?。肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎目前二十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點氣胸

為常見的并發(fā)癥，0.5-5%原因：a.操作技術(shù)不熟練；

b.病人不配合，煩燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘連目前二十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

氣胸1.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀自行閉合2.應(yīng)用呼吸機(jī)的病人易出現(xiàn)張力性氣胸表現(xiàn)：

呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低或消失，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺置管閉式引流術(shù)目前三十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點氣栓少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，未按常規(guī)操作，手指未堵針尾，部分CVP低的病人，操作過程中空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓但機(jī)率極低。b.導(dǎo)管接頭脫開或裂縫，占?xì)馑òl(fā)生率的71-93%（100ml空氣即可致命）

目前三十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷目前三十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點處理：

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)

d.高壓氧治療目前三十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點心包填塞

不常見，國外34例中死亡率為70％

發(fā)生率右房44％，右室36％

原因：

a.引導(dǎo)鋼絲或置管過深

b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑.c.心臟原有病理性改變目前三十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

表現(xiàn)

a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛呼吸困難

b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)

急救：

a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注

b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平

c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓目前三十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

感染

由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大,約在0.01-27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)此感染發(fā)生率2％-10%。

目前三十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂有觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或調(diào)整穿刺部位淋巴管損傷：左側(cè)IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，誤穿可致淋巴管損傷，同時穿破胸膜可致乳糜胸目前三十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

鎖骨下靜脈目前三十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率相對較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸部手術(shù)病人；4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。5）ICU病人較多的氣管切開率，因此SCV在ICU應(yīng)用更普遍。

特點目前三十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點鎖骨下靜脈特點1、解剖標(biāo)志明顯，即使嚴(yán)重外傷或危重病人也易于識別。2、不影響氣管插管及人工呼吸。3、置管后不影響病人活動，便于護(hù)理。目前四十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點鎖骨下靜脈的解剖

腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3-4cm

前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)。目前四十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點目前四十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點目前四十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路目前四十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

穿刺方法一、鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm

皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪無菌洞巾目前四十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

穿刺先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持負(fù)壓針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25-30°，進(jìn)針3-5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm目前四十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點目前四十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

鎖骨上徑路體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩穿刺點定位：胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm消毒鋪巾目前四十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

穿刺

針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針目前四十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點目前五十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點并發(fā)癥

一、氣胸：較常見，發(fā)生率2－10％，與操作者熟練程度成反比。

原因：操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)不熟悉。進(jìn)針角度及方向不正確，病人煩躁不配合，機(jī)械通氣潮氣量過大或應(yīng)用較大PEEP。

表現(xiàn)：局限性氣胸時病人可無癥狀，胸膜破損較大或發(fā)生張力性氣胸時，病人可有呼吸困難、血氧飽和度降低，患側(cè)呼吸音低等癥狀及體征。處理：及時胸腔穿刺閉式引流目前五十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點并發(fā)癥

二：血胸、血?dú)庑?、水胸、乳糜胸?、原因：穿刺過程中將靜脈或動脈撕裂或穿透，同時又將胸膜刺破，血液經(jīng)破口流入胸腔形成血胸，若同時有氣體進(jìn)入，則形成血?dú)庑?，同時傷及乳糜管則形成乳糜胸，由于胸腔存在負(fù)壓，可造成血液大量流入，若導(dǎo)管誤置入胸腔內(nèi)，液體注入胸腔，可導(dǎo)致水胸2、表現(xiàn)：基本同氣胸但更嚴(yán)重。3、處理：一旦發(fā)生，及時穿刺引流，同時給與止血藥物，必要時手術(shù)治療。目前五十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點并發(fā)癥三、血腫：1、原因：鎖骨下動靜脈緊鄰，誤傷鎖骨下動脈時不宜壓迫止血，易形成血腫。2、預(yù)防及處理：穿刺回血后根據(jù)血液顏色，壓力等判斷穿刺針?biāo)幬恢?，禁忌判斷失誤而擴(kuò)脹動脈，一旦誤穿動脈，立即回針，局部加壓止血及對癥處理。目前五十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點并發(fā)癥四：感染。目前五十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點并發(fā)癥五、其他：

空氣栓塞、心律失常、導(dǎo)管打結(jié)、心包填塞、導(dǎo)引鋼絲不易退出。目前五十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

股靜脈穿刺置管術(shù)目前五十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。目前五十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點目前五十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點穿刺方法1、捫及股動脈波動時在股動脈波動內(nèi)1cm、腹股溝韌帶下3－4cm作股靜脈穿刺，具體方法同上。2、未捫及股動脈波動時可按以下方法操作：股動脈一般在腹股溝的中點，其內(nèi)側(cè)1cm即為股靜脈，可先用5ml注射器試穿，成功后按原方向穿刺即可。目前五十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點并發(fā)癥相對較少，但因距會陰部較近，且穿刺部位潮濕，因此發(fā)生感染的機(jī)率相對較高。因距坐骨神經(jīng)近，偶可傷及，但發(fā)生率極低。誤穿股動脈機(jī)率較高，但易壓迫止血。目前六十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點

中心靜脈導(dǎo)管

感染的相關(guān)因素及預(yù)防對策目前六十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點中心靜脈

導(dǎo)管感染的相關(guān)因素及預(yù)防對策

我院ICU2000年—2003年共行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)113例，其中鎖骨下靜脈置管67例，股靜脈置管30例，頸內(nèi)靜脈置管8例。所有病例均為置管結(jié)束后無菌條件下拔出導(dǎo)管，尾端送細(xì)菌室常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性50例。

李濤解建等山東醫(yī)藥2003.06目前六十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點中心靜脈導(dǎo)管感染的病原學(xué)分析細(xì)菌真菌表皮葡萄球菌金黃葡萄球菌產(chǎn)堿假單胞菌鮑氏不動菌腐生葡萄球菌類腸球菌大腸桿菌例數(shù)

35

4

3

3

2

1

1

1%

70

8

6

6

4

2

2

2目前六十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點置管時間與感染的關(guān)系

天數(shù)小于10天11—20天21—30天31—40天大于41天例數(shù)

25

41

27

14

6

感染

6

17

13

9

5

%

21

41.5

48.1

64.3

83.3目前六十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十一點原發(fā)病與導(dǎo)管感染的關(guān)系原發(fā)病MODS腫瘤胰腺炎ARDS休克腦卒中外傷中毒心梗例數(shù)

6

15

8