E療質(zhì)量綜合考核制度為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)療制度的執(zhí)行落實，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提高患者滿意度，對醫(yī)療質(zhì)量實行綜合考核，檢查結(jié)果定期通報，并與績效工資和科室綜合目標(biāo)掛鉤。有關(guān)規(guī)定如下：（一）考核工作由醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量管理辦公室具體負(fù)責(zé)實施，相關(guān)職能部門參加。（二）考核時間：定期與不定期檢查相結(jié)合，考核結(jié)果全院通報。（三）考核內(nèi)容：1、各項醫(yī)療制度落實情況（三級查房、病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、交接班制度、危急值管理及圍術(shù)期相關(guān)制度等）；2、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量（歸檔與運行病歷質(zhì)量、3日歸檔率及病歷質(zhì)量整改情況、門急診病歷、留急診留搶病歷、處方、輸血管理等）；3、臨床路徑及單病種質(zhì)量；4、醫(yī)療安全情況（醫(yī)療差錯事故防范、處理、登記、上報及投訴情況；不良事件上報情況）；5、院感控制（新冠疫情防控、院內(nèi)感染率、抗生素使用、消毒隔離等）；6、醫(yī)技科室質(zhì)控（核心制度落實、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控）；7、護理制度及護理質(zhì)量（見護理部考核）；8、藥學(xué)質(zhì)控檢查情況。（四）考核組織與分工：醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)各項醫(yī)療制度、臨床路徑、單病種管理、查房質(zhì)量、醫(yī)療安全情況、診療組實施狀況等。質(zhì)管辦：負(fù)責(zé)核心制度落實情況、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量、危急值管理、醫(yī)技質(zhì)控等檢查及不良事件管理，并將各部門檢查結(jié)果每季進行匯總分析通報，完成質(zhì)量分析報告。護理部：負(fù)責(zé)護理制度執(zhí)行情況和護理質(zhì)量檢查等，并寫出分析報告。院感科：負(fù)責(zé)院內(nèi)感染率、抗生素合理使用、消毒隔離制度及新冠疫情防控檢查等，并寫出分析報告。藥學(xué)室：負(fù)責(zé)全院合理用藥情況督查，指導(dǎo)全院規(guī)范合理用藥。（五）考核辦法：1、每月檢查結(jié)果報質(zhì)量與安全委員會，考核結(jié)果與月績效工資考核掛鉤。2、質(zhì)量考核結(jié)果作為科室評比、個人評比及職稱晉升、崗位聘用等重要依據(jù)。（六）考核實施細(xì)則：1、安全醫(yī)療及制度執(zhí)行（20分）：每月考評一次，具體標(biāo)準(zhǔn)見臨床科室核心制度與安全考核表。2、病歷質(zhì)量（25分）：住院病歷質(zhì)量考評分現(xiàn)病歷、歸檔病歷及病歷歸檔情況等，以《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，按浙江省中醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查的要求進行病歷抽查及評分，考評人員為病案管理委員會成員及院級病歷質(zhì)控員組成。病歷檢查具體按《病歷管理制度》執(zhí)行。3、臨床路徑及單病種質(zhì)量（15分）：根據(jù)各科臨床路徑管理率、入徑率、完成率、變異率情況進行考核；單病種質(zhì)量根據(jù)診療方案執(zhí)行情況考核。4、院感質(zhì)量控制（15分）：月考評根據(jù)每月院感質(zhì)控檢查得分進行考核，季度考評內(nèi)容涵蓋院內(nèi)感染率達(dá)標(biāo)情況、院內(nèi)感染漏報、一類切口預(yù)防性抗菌藥物使用、手衛(wèi)生、越級使用抗菌藥物、多重耐藥菌防控等。5、合理用藥（25分）：根據(jù)月藥學(xué)質(zhì)控檢查考評。臨床藥學(xué)室具體負(fù)責(zé)考核細(xì)則。6、護理制度及護理