我院靜脈藥物配置中心中心差錯分析及防范我院靜脈藥物配置中心intravenousadmixtureservice,20128月開始投入使用至今五年多來，覆蓋全院（內(nèi)科，外科，兒科，腫瘤）197人，均2000瓶，保證成品輸液的質(zhì)量。工作流程有審方，貼標(biāo)簽，排藥，復(fù)核，上架，2017112PIVAS運行過程中出現(xiàn)差錯原因及防范措施總結(jié)如下。資料來源與分析資料來源201701—201712347份，根據(jù)差錯原因分析如下表。差錯原因分析分批次造成的差錯：由于審方藥師或貼標(biāo)簽藥師對藥物特性不熟悉，未仔細查看批次及時送過去，會對工作人員帶來不必要的麻煩，也會造成病區(qū)和靜配中心之間的矛盾。貼標(biāo)簽造成的差錯：常見于標(biāo)準(zhǔn)輸液外形相近的液體，如5%的葡萄糖溶液和0.9%氯化鈉溶液。不同濃度的的液體，如5%的葡萄糖和10%勞，未仔細核對，僅憑經(jīng)驗和印象很容易造成貼簽錯誤。多種，此類差錯多發(fā)生在外觀相似，名稱相近的藥品上如氯化鈉和氯化鉀。同種藥品不同規(guī)格劑量，如多索茶堿0.2g和0.3g。同種藥品不同廠家如：丙氨酰谷氨酰胺。配置差錯：（1）配置批次。不同名稱不同劑量的藥物，都放在工作臺上，會造成漏加，多加混加。使用注射器不規(guī)范或者玻璃安瓿和配置好的輸液放在一起會刺破已配好的輸液，而造成重新配置。（2）護士在封閉的配置間配置藥物，時間緊迫，工作時長，壓力大，工作繁忙，瑣碎。同脈藥物配置差錯。審方差錯：由于審方藥師對藥物說明書不熟悉，不了解藥物性質(zhì)，配伍禁忌未仔細查區(qū)溝通不到位造成審方差錯。藥師排好藥后，要按不同的病區(qū)分別裝好箱子，如果放錯病區(qū)筐子會造成打包下送錯誤。護士配置好藥物后藥師沒仔細核對批次和標(biāo)簽是否一致，輸液袋在一個病區(qū)的筐子里會造成打包錯誤。拿藥錯誤：由于工作人員責(zé)任心不強，不熟悉藥物名稱，規(guī)格，品種，廠家會造成此拿上錯誤藥物，也造成拿藥錯誤。物袋子，或急時間，病區(qū)護士沒接藥前就跑到另外一個科去造成此類差錯。差錯防范措施加強靜配中心藥師和護士的責(zé)任心和認真負責(zé)的態(tài)度。為此每周組織科室人員學(xué)習(xí)，對發(fā)生的差錯進行總結(jié)分析，并提取防范措施。建立應(yīng)急預(yù)案方案鼓勵工作人員出現(xiàn)差錯時不要慌張，不要隱瞞，及時與中心負責(zé)人和相關(guān)科室聯(lián)系，避免發(fā)生醫(yī)療事故。[1]。避免差錯發(fā)生。對新知識進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，來提高工作人員的藥物知識。定期進行考核并存檔藥師和護士復(fù)核。特殊藥品名稱，劑量，濃度，用法裝訂成冊，便于查看。將配伍禁忌制定成鏡框，掛到墻上，便于查看。建立審方流程，確保審方藥師周密的思維，極大提高藥物治療的有效性[2]?！啊保沤^加藥混合過程[3]。集中，同事之間要和睦相處，互相幫助，互相關(guān)心。小結(jié)從分析差錯原因看，審方差錯﹑排藥﹑拿藥﹑現(xiàn)象。靜脈給藥的特點是吸收迅速，如果出現(xiàn)差錯特別容易導(dǎo)致嚴重危害。由于臨床藥物種類繁多，新藥層出不窮，審方藥師經(jīng)驗不足，對藥物理化性質(zhì)不甚了解，缺乏必要的藥物配伍方面的知識，護士也因為時間緊迫沒核對藥物僅根據(jù)憑經(jīng)驗調(diào)配，很容易導(dǎo)致差錯現(xiàn)象的PIVAS為平臺，運用其專業(yè)的藥學(xué)知識對醫(yī)囑認真進行審核，步步提高責(zé)任心，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時和臨床醫(yī)生、病區(qū)護士溝通，進行干預(yù)，能最大限度地