富血小板血漿應(yīng)用指南國(guó)際細(xì)胞醫(yī)學(xué)會(huì)委員會(huì)成員KimHarmon,MDRonHanson,MDJayBowen,MDScottGreenberg,MDEdMagaziner,MDJamesVandenboschDavidHarshfield,MDBrianShiple,MDDavidAudley國(guó)際細(xì)胞醫(yī)學(xué)會(huì)（ICMS）認(rèn)為有必要為富血小板血漿（PRP）操作流程、制備、技術(shù)和隨訪確立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。該醫(yī)學(xué)會(huì)由臨床醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，以獲得更好療效為目標(biāo)，致力于滿足醫(yī)患需求及利益。為了推進(jìn)PRP（和一般意義上的自體細(xì)胞療法），我們建立了下列原則以協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行安全治療、推動(dòng)患者教育、鼓勵(lì)完善的臨床研究，并設(shè)定相應(yīng)的目標(biāo)和預(yù)期效果。PRP：汗青背景PRP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域。M.Ferrari1987年首次應(yīng)用PRP于心臟開(kāi)放手術(shù)的患者進(jìn)行自體輸血，從而制止了同源輸血（1）。目前在美國(guó)國(guó)家生物技術(shù)息中心（NCBI），與PRP相關(guān)的記錄超過(guò)5200條，涉及領(lǐng)域涵蓋整形、活動(dòng)醫(yī)學(xué)、牙科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、泌尿外科、創(chuàng)傷修復(fù)、美容、心胸和頜面外科等。PRP的最初流行源自于它可作為手術(shù)外的一種安全而自然的替代方案。PRP的擁護(hù)者們認(rèn)為該過(guò)程是一種原生態(tài)療法，能利用人體自身的生長(zhǎng)因子而促進(jìn)愈合。近年來(lái)，科學(xué)研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步為人們認(rèn)識(shí)血小板功用提供了新的視角。研究表明血小板含有大量的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，可對(duì)炎癥、術(shù)后失血、感染、骨天生、傷口、肌肉撕裂和軟組織愈合發(fā)生影響。另外，血小板還可釋放很多具有生物活性的蛋白質(zhì)，可募集巨噬細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞，不但有利于消除變性和壞死組織，而且還可提高組織再生和愈合能力。上世紀(jì)90年代早期，一些從事肌肉骨骼系統(tǒng)的研究者們開(kāi)始使用PRP來(lái)治療肌腱組織疾病。這些早期的醫(yī)務(wù)人員最初接受的培訓(xùn)是如何刺激局部細(xì)胞增殖，實(shí)現(xiàn)組織修復(fù)。當(dāng)醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)聚集病人自身的血液因子能達(dá)到很好的臨床效果后，PRP便開(kāi)始逐漸流行。當(dāng)時(shí)PRP的實(shí)施過(guò)程復(fù)雜，并需要額外的設(shè)備才能完成。但許多醫(yī)生已經(jīng)看到了其具有很好的療效，方法更簡(jiǎn)單，不僅如此，其與增生療法相比能得到更好的組織活力。PRP療法的發(fā)展主要依靠個(gè)案報(bào)告，歷史上很少有對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證明PRP的有效性。現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)中，往往由于樣本數(shù)太少而無(wú)法得出具有普遍意義的結(jié)果。此外，由于在技術(shù)、注射次數(shù)、注射間隔、血小板的數(shù)量、基線上血小板濃度、注射時(shí)有沒(méi)有白細(xì)胞等問(wèn)題上尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，因而外源激活血小板、甚至該流程的恰當(dāng)候選項(xiàng)都沒(méi)有定義，并因此需要針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)一步進(jìn)行定義和評(píng)價(jià)。最近有新的文獻(xiàn)報(bào)道PRP在治療慢性不愈性肌腱損傷，包括肱骨外上髁炎，腳底筋膜炎和軟骨退化（2,3）等方面亦有良好的療效。本指南將集中討論P(yáng)RP的使用方法及其在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病治療方面的具體應(yīng)用。其它領(lǐng)域如牙科、美容、傷口愈合等方面的內(nèi)容，將會(huì)另作補(bǔ)充。PRP：定義和制備要點(diǎn)根據(jù)定義，PRP必須含有比基礎(chǔ)值濃度高的血小板，然而富含大量血小板只是對(duì)PRP的一個(gè)非常大致的描述，并不能準(zhǔn)確地描述不同類型PRP之間的變異性。不過(guò)，關(guān)于PRP有幾個(gè)參數(shù)需要列入考慮，這包括：高于基礎(chǔ)值的血小板濃度，是否包括白細(xì)胞，PRP是否已抗凝固處理，以及它是否需要外源性激活。血小板數(shù)量是首先要考慮的變量。血小板的絕對(duì)量會(huì)隨患者外周血中的血小板濃度變化而有所變化。PRP制備設(shè)備通常可以分為低倍（2.5-3倍基線濃度）和高倍（5-9倍基線濃度）系統(tǒng)。直觀上而言，似乎更高的血小板會(huì)產(chǎn)生更多的生長(zhǎng)因子并取得更好的臨床效果，但這尚未獲得確定。Graziani等人建議，PRP的最好濃度應(yīng)該是2.5倍的基準(zhǔn)，超過(guò)這一基準(zhǔn)則可能會(huì)產(chǎn)生抑制效果（4）。關(guān)于此還需要進(jìn)行更多的研究才能得以確認(rèn)。與不含白細(xì)胞的PRP相比較而言，含有白細(xì)胞的PRP會(huì)具有不同的生物活性。低倍血小板濃度系統(tǒng)將全血分離成兩個(gè)部分：一部分帶有細(xì)胞成分，而另外一部分則由懸浮著血小板的血清所構(gòu)成。高倍血小板濃度系統(tǒng)將全血分成三個(gè)部分:紅細(xì)胞,血清和血沉棕黃色層。血沉棕黃色層包含血小板和白細(xì)胞(WBCs)。白細(xì)胞可以進(jìn)一步分為不同的類型，包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。它們?cè)诮M織修復(fù)中的作用不盡相同。中性粒細(xì)胞具有吞噬性，其包含40多種的水解酶；其激活可導(dǎo)致碎片殘骸的吞噬、氧自由基和蛋白酶的釋放。中性粒細(xì)胞中有毒分子的釋放可以引起繼發(fā)性肌肉損傷(5，6)。目前尚未確定中性粒細(xì)胞對(duì)急性或慢性受傷軟組織，到底是具有正面的作用還是負(fù)面的作用。巨噬細(xì)胞是循環(huán)單核細(xì)胞的組織形態(tài)。它們的作用是清除碎片殘骸，主要發(fā)揮吞噬作用。它們?cè)诖傺缀涂寡追矫嬉舶l(fā)揮著平衡的作用(5，7)。由于不能從PRP中分離出不同的白細(xì)胞，所以不含巨噬細(xì)胞可能會(huì)比巨噬細(xì)胞所造成的繼發(fā)性損傷更加嚴(yán)重。在這方面也還需要做更多的研究。抽血時(shí)，很多PRP套裝會(huì)配有抗凝血?jiǎng)?，以防止血液凝固。大多?shù)套裝使用抗凝劑檸檬酸葡萄糖(ACD)來(lái)抑制凝血。ACD螯合鈣離子并阻止凝血蛋白啟動(dòng)凝血因子。檸檬酸的添加也使血液酸性比生理性的要大。由于一些生長(zhǎng)因子受組織pH值影響，因而有些學(xué)者推薦在注射之前，將PRP緩沖回生理性的范圍。在打針前激活PRP是另外一個(gè)需要深入探討的因素。PRP能夠被外源性的凝血酶，氯化鈣或機(jī)械性創(chuàng)傷激活。一旦PRP被激活，即開(kāi)始形成纖維蛋白收集，使血漿凝固，形成纖維蛋白凝塊或膜。如果PRP被過(guò)度激活，將形成一個(gè)二價(jià)的纖維蛋白收集，為不不亂收集。如果PRP以更符合心理請(qǐng)求的方式被激活，會(huì)形成一個(gè)不亂的四價(jià)收集，可提高對(duì)細(xì)胞和生長(zhǎng)因子的捕捉能力（8）。雖然這對(duì)于外科手術(shù)很有用，但是將過(guò)于黏稠的PRP注入軟組織也是不成取的。激活可使生長(zhǎng)因子快速釋放，90％的生長(zhǎng)因子在10分鐘內(nèi)釋放。許多生長(zhǎng)因子的半衰期很短，因此在注射時(shí)或剛好在注射前激活PRP可能會(huì)產(chǎn)生最大的積極效果。不同的生長(zhǎng)因子半衰期形成了激活后在不同的時(shí)間內(nèi)使用的PRP。大多數(shù)商業(yè)PRP套裝不激活PRP。一些套裝替換了由檸檬酸葡萄糖螯合的鈣，從而形成了一個(gè)更加符合生理的狀態(tài)。通過(guò)組織注射，使用未激活PRP可能會(huì)導(dǎo)致更正常的生理性激活的結(jié)果。為了避免無(wú)意中激活血小板，大多數(shù)方法使用大口徑注射針（＞22）來(lái)抽血和回注PRP。另外，對(duì)于離心速度和離心時(shí)間也有不同的要求。一些離心機(jī)提供了特殊的制動(dòng)機(jī)制，以防止意外激活。防止意外激活的最佳方案目前還不清楚。膠原蛋白是PRP的一種天然激活劑，所以當(dāng)PRP應(yīng)用于在軟組織中時(shí)，它并不需要外源性激活。一旦在打針部位發(fā)生了激活，由于生長(zhǎng)因子的釋放所啟動(dòng)的炎癥反應(yīng)大約會(huì)持續(xù)3天（9）。成纖維細(xì)胞在打針部位積累，這標(biāo)記著持續(xù)數(shù)周的愈合增生期的開(kāi)始。今后，沉積在成纖維細(xì)胞中的膠原基質(zhì)開(kāi)始重塑。形成成熟組織的重塑階段持續(xù)大約6個(gè)月。新組織的形成會(huì)經(jīng)過(guò)以上這三個(gè)階段，以形成長(zhǎng)期不亂的組織（10）。富含血小板血漿（PRP）：醫(yī)師認(rèn)證PRP注射應(yīng)該由具有國(guó)家醫(yī)師資格證的臨床醫(yī)師完成。成功并安全地應(yīng)用PRP治療需要醫(yī)師對(duì)疾病的診斷，標(biāo)準(zhǔn)療法，療效，風(fēng)險(xiǎn)，禁忌癥及準(zhǔn)備方法等方面有全面的認(rèn)識(shí)，并能在合適的情況下選擇合適的病人應(yīng)用該療法。進(jìn)行PRP注射的醫(yī)師應(yīng)該有ACGME標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，并且保持全面的和特定的肌肉骨骼系統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分。尤其鼓勵(lì)在慢性疼痛或急性神經(jīng)肌肉骨骼傷害領(lǐng)域的診斷、治療、解剖學(xué)和放射學(xué)方面的新發(fā)現(xiàn)。強(qiáng)烈鼓勵(lì)經(jīng)CME認(rèn)證的關(guān)于PRP研究的新發(fā)現(xiàn)，PRP使用步驟以及PRP的臨床應(yīng)用。臨床應(yīng)用PRP注射進(jìn)行治療的醫(yī)師應(yīng)熟悉相關(guān)文獻(xiàn)，以及通常的考慮PRP治療的診斷治療方法，并了解該方法的優(yōu)勢(shì)、風(fēng)險(xiǎn)以及注射方法，并在處理和實(shí)施PRP時(shí)堅(jiān)持ICMS/AMSSM指南。目前,沒(méi)有管理機(jī)構(gòu)受權(quán)PRP的應(yīng)用或?qū)嵤@被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。PRP:醫(yī)師培訓(xùn)1．基本的醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)生需要在實(shí)習(xí)或研究期完成肌肉骨骼系統(tǒng)的詳細(xì)的培訓(xùn)。這將確保醫(yī)生了解PRP歷史，會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的肌肉骨骼檢查，作出適當(dāng)?shù)蔫b別診斷,懂得常見(jiàn)的治療方法并有能力權(quán)衡替代的，免費(fèi)的或先進(jìn)的治療選擇。2.PRP培訓(xùn)我們建議參加PRP制備和使用的培訓(xùn)課程，或在熟練應(yīng)用PRP療法的醫(yī)師的廣泛指導(dǎo)下進(jìn)行操作。目前沒(méi)有AMSSM/ICMS批準(zhǔn)的課程,然而,很快會(huì)有相關(guān)方面的建議。建議在適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煵荒苓_(dá)到醫(yī)生和病人的滿意之后使用PRP療法。醫(yī)生必需能夠確定適當(dāng)?shù)陌Y狀和PRP使用禁忌癥,符合ICMS/AMSSM標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生必須對(duì)病人清楚說(shuō)明適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，好處，預(yù)期的結(jié)果，病人后續(xù)可接受的該療法。醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，理解合適的移植選擇，準(zhǔn)備是否有添加劑支持(鈣、凝血酶等)的移植。醫(yī)生必需能識(shí)別和應(yīng)對(duì)任何并發(fā)癥。醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握適當(dāng)?shù)奶弁垂芾聿呗詠?lái)控制術(shù)后疼痛。利用輔助支撐、物理療法、藥物和其它策略來(lái)優(yōu)化病人治療效果。3.注射指導(dǎo)培訓(xùn)鑒于引導(dǎo)注射和盲注在安全性和有效性的不同,我們強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)注射作為PRP打針的通用標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)體醫(yī)生的能力和病人偏好可能改變這個(gè)選擇，視情況而定。醫(yī)生應(yīng)該通過(guò)住院期，研究期，研究生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育或者臨床（點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)）培訓(xùn)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，使用引導(dǎo)技術(shù)（例如CT，透視，超聲等）。單獨(dú)的一個(gè)周末的課程是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。a)把握的CT或透視的知識(shí)能滿足PRP的應(yīng)用。b)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(AIUM)授權(quán)超聲引導(dǎo)技術(shù)可滿足需要(當(dāng)制定了這一授權(quán))。在沒(méi)有AIUM受權(quán)之前，我們認(rèn)為，至少高質(zhì)量的基本超聲課程，進(jìn)程和打針針指導(dǎo)的特定培訓(xùn)應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)的課程。此外，符合的打針用量，使醫(yī)生能夠始終如一地，安全地，有效地在適當(dāng)位置打針而對(duì)四周結(jié)構(gòu)不發(fā)生損傷是必需的。PRP適應(yīng)癥就任何一種骨骼肌疾病來(lái)說(shuō)，完全的病史和檢查對(duì)鑒別診斷十分重要。另外還需回顧既往“失敗”的診斷性治療以確保正確的診療。目前，PRP通常被認(rèn)為是亞急性和慢性疾病的一種選擇性治療方法。一般來(lái)說(shuō),急性損傷在6-12周后愈合減慢或停止。如果病人病況超過(guò)6周沒(méi)有任何改善，其愈合過(guò)程很有可能已經(jīng)停滯。在過(guò)度用藥或多次治療的情況下，區(qū)分亞急性與急性階段之間的過(guò)渡狀態(tài)極具挑戰(zhàn)。我們提出了PRP一些常見(jiàn)的骨科適應(yīng)癥，并對(duì)每種適應(yīng)癥做了一些初步的但并不全面的臨床資料總結(jié)。我們相循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)有效的工具，但是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，常會(huì)同時(shí)應(yīng)用多種治療手段，因此在RDBCT臨床試驗(yàn)中，單純量化評(píng)估PRP的感化十分困難。肌腱病變肌腱病變是一類以肌腱膠原、組織完整性、穩(wěn)定性及力量的慢性缺失為主要特點(diǎn)的肌腱退行性病變。肌腱病變并非一種炎性狀態(tài)，在組織切片中缺乏炎性細(xì)胞（11）。造成該病變的原因是多方面的，而年齡、損傷、重復(fù)性壓力、神經(jīng)、血管及激素具有可能是誘因。而肌腱病隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)幾乎無(wú)處不在，疼痛及功能障礙通常只有當(dāng)足夠的應(yīng)力作用于退化肌腱時(shí)才發(fā)生?；A(chǔ)研究及植物學(xué)嘗試均支持PRP在肌腱病治療方面的應(yīng)用。嘗試研究顯示了其對(duì)肌腱細(xì)胞增殖、膠原蛋白沉積和內(nèi)源性生長(zhǎng)因子的感化（12）。手術(shù)損傷植物損傷模子研究中PRP也已取得了十分理想的結(jié)果（13）。但是，RDBPCT臨床試驗(yàn)仍然缺乏明確的陽(yáng)性意義的人群學(xué)證據(jù)（14），其他的一些臨床嘗試均顯示陽(yáng)性結(jié)果（15），Mischra和Barnett分別對(duì)于PRP在頑固性網(wǎng)球肘（2）和跖腱膜炎（3）方面做了一系列成功的案例報(bào)道。我們鼓勵(lì)在技術(shù)、注射次數(shù)、注射間隔、血小板數(shù)量、血小板基線濃度、注射中是否含白細(xì)胞、外源性注射血小板的活化、常用的結(jié)果評(píng)估方法（例如VISA得分）和病人選擇等方面進(jìn)行更加深入的研究。韌帶扭傷迄今為止大多數(shù)人類韌帶研究都結(jié)合了手術(shù)前交叉韌帶重建?？傮w而言,研究結(jié)果均該方式可改善疼痛、治愈率和移植質(zhì)量(16)。目前，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)仍缺乏關(guān)于非手術(shù)治療的文獻(xiàn)支持，但有專家認(rèn)為非手術(shù)治療可改善治愈時(shí)間、減少疼痛以及恢復(fù)時(shí)間。我們鼓勵(lì)在這個(gè)領(lǐng)域有更多的研究。肌肉拉傷肌肉拉傷是十分常見(jiàn)的功用性疼痛，出格是在活動(dòng)員中。肌肉組織血供豐富，通過(guò)一般治療與常規(guī)護(hù)理，比韌帶損傷的規(guī)復(fù)時(shí)間快大約8倍。如果亞急性或慢性狀態(tài)繼續(xù)發(fā)展,能夠考慮PRP治療。在急性創(chuàng)傷中應(yīng)用PRP治療來(lái)促進(jìn)功用規(guī)復(fù)的案例十分少見(jiàn)，目前仍缺乏有力的證據(jù)支持這一做法（17）。如果PRP技術(shù)大規(guī)模應(yīng)用于人群，其在臨床上，功用上或規(guī)復(fù)活動(dòng)能力上是否與其效應(yīng)相關(guān)還不得而知。應(yīng)用抽液加藥打針?lè)癙RP打針治療骨化性肌炎是一個(gè)值得研究的領(lǐng)域。關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎（OA）是透明軟骨的慢性退行性病變。關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，疼痛劇烈且花費(fèi)高。其所造成的嚴(yán)重后果對(duì)人類個(gè)體及整個(gè)人群都是非常值得注意的，尤其是老年群體。一旦患者由軟骨退化階段進(jìn)展到出現(xiàn)顯著臨床表型，目前幾乎沒(méi)有有效的干預(yù)手段可以改善癥狀。由于機(jī)體對(duì)退化階段缺乏相應(yīng)的愈合反應(yīng)，所以注射生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子是明智的選擇。研究顯示應(yīng)用PRP治療關(guān)節(jié)炎普遍觀察到很好的結(jié)果（18）。Kon等研究（19）提示PRP治療還可改善關(guān)節(jié)功能。PRP的作用是否通過(guò)局部的旁分泌因子減輕疼痛，通過(guò)新的透明或纖維軟骨的形成，或兩者的結(jié)合,或者兩者都不是，目前尚不明了。我們鼓勵(lì)進(jìn)一步的高質(zhì)量研究，通過(guò)前/后成像和關(guān)節(jié)液分析來(lái)幫助闡明PRP治療OA的可能機(jī)制。動(dòng)物模型研究顯示，PRP治療亦可顯著改善半月板,關(guān)節(jié)盂唇和強(qiáng)迫性神經(jīng)官能癥誘導(dǎo)缺陷等疾病的愈合效率，但目前仍缺乏人群學(xué)方面的證據(jù)。椎間盤(pán)雖然各種植物模子在PRP治療方面表現(xiàn)出了使人鼓舞的成就，但仍缺少人群學(xué)的證據(jù)。椎間盤(pán)造影顯示，在椎間盤(pán)處安排PRP必然會(huì)造成椎間盤(pán)的損傷，而該損傷有可能是永世性的。由于重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)十分靠近后方纖維環(huán)，因此，臨床上更傾向于選用在CT或透視引導(dǎo)下的方法，將一些再生因子安排入椎間盤(pán)內(nèi)。神經(jīng)對(duì)“保守治療”無(wú)效的神經(jīng)病變，傳統(tǒng)上采用外科釋放/減壓(神經(jīng)松解術(shù))的方法。隨著肌肉骨骼超聲學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在可以清楚地觀察到周圍神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)。目前，臨床上在應(yīng)用不同的方法實(shí)施經(jīng)皮神經(jīng)松解術(shù)方面已經(jīng)積累了很多經(jīng)驗(yàn)（20）。盡管目前沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)支持PRP在此方面上的應(yīng)用,但如果發(fā)生由于瘢痕組織粘連而造成的神經(jīng)的缺血性損傷，理論上PRP在經(jīng)皮治療過(guò)程中會(huì)起一定的作用，我們鼓勵(lì)進(jìn)一步的調(diào)查研究。骨不連骨不連在骨折治療中是一個(gè)十分不利的,但很罕見(jiàn)的并發(fā)癥。一項(xiàng)隨機(jī)的人群學(xué)研究證實(shí)，重組BMP-7相比干預(yù)后的骨不連愈合速度要優(yōu)于PRP干預(yù)（21）。PRP在人類急性骨折中的感化并未得到很好地評(píng)估，治愈率尚無(wú)法確認(rèn)。PRP目前被成功應(yīng)用于脊柱和關(guān)節(jié)融合手術(shù)中。骨不連的進(jìn)一步研究不但對(duì)于相關(guān)文獻(xiàn)積累有重要代價(jià)，同時(shí)對(duì)于愈合進(jìn)程延長(zhǎng)的患者來(lái)說(shuō)也具有重要意義，或答應(yīng)使這部分患者制止使用骨刺激器。富血小板血漿：禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：??????血小板功能障礙綜合征重度血小板減少癥血液動(dòng)力失穩(wěn)敗血癥局部感染不愿接受風(fēng)險(xiǎn)的患者相對(duì)禁忌癥：NSAID藥物停藥未超過(guò)48小時(shí)1個(gè)月內(nèi)患處曾注射皮質(zhì)激素全身皮質(zhì)激素治療停藥未超過(guò)兩周抽煙最近發(fā)燒或其它疾病癌癥——出格是造血系統(tǒng)或骨骼系統(tǒng)血紅蛋