重性精神疾患者管第1頁/共37頁一、基本概念世界衛(wèi)生組織（WHO）對健康作的定義是：“健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會適應良好以及道德健康”。心理健康所涵蓋的不僅僅是心理官能失調(diào)而且與行為有關，心理健康同時會受到社會及經(jīng)濟環(huán)境的影響，沒有心理的健康就不能叫健康。精神健康是健康不可或缺的一部分。

第2頁/共37頁一、基本概念廣義的精神衛(wèi)生：即心理衛(wèi)生，涵蓋了與人的精神健康（心理健康）有關的所有方面。如包括日常生活中常見的睡眠問題、情緒問題、婚姻家庭問題，以及吸毒、酗酒和藥物依賴問題等。狹義的精神衛(wèi)生：僅涉及傳統(tǒng)“精神病學”領域的有關精神障礙。如精神分裂癥、情感性精神障礙、神經(jīng)癥、人格障礙與性心理障礙等。采用廣義的精神衛(wèi)生概念是社會發(fā)展的必然趨勢。第3頁/共37頁一、基本概念1、精神?。合抵冈谡J知、情感、意志和行為等方面有明顯障礙，并且給患者帶來痛苦，不能適應正常的生活，社會功能明顯減退的一類疾病。2、重性精神疾病：系指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和嚴重精神發(fā)育遲滯6種。第4頁/共37頁二、重性精神疾病患者管理服務規(guī)范

一、服務對象二、病人發(fā)現(xiàn)三、診斷和復核診斷四、服務內(nèi)容五、湖北省重點人群管理手冊（重性精神疾?。┝?、服務要求七、保護病人隱私

第5頁/共37頁二、重性精神疾病患者管理服務規(guī)范

重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱勢群體。由于廣大群眾精神疾病防治知識十分匱乏，導致了對精神疾病患者的不了解、誤解乃至偏見、歧視，防治工作總體表現(xiàn)為“三低”，即知曉率低、識別率低和治療率低。加之，重性精神疾病患者的治療與管理密不可分，因此由當?shù)匦l(wèi)生局指定或者明確精神衛(wèi)生中心、疾控中心各自承擔的職責十分必要，目的是相互協(xié)作、配合，共同做好重性精神疾病患者的健康管理工作。第6頁/共37頁湖北省基本公共衛(wèi)生服務疾病預防控制項目操作手冊（鄂衛(wèi)函[2010]579號）中規(guī)定：1、各級衛(wèi)生行政部門要充分利用現(xiàn)有疾病預防控制服務資源，迅速確定6項基本公共衛(wèi)生服務疾控項目的實施主體，明確項目目標和工作任務，落實項目責任，確保每一個項目落在實處。2、各市、州、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應設置精神衛(wèi)生中心，負責精神疾病的臨床診斷、鑒定、治療和精神衛(wèi)生工作的技術指導；同級疾病預防控制中心指定專人或?qū)ｉT科室承擔精神衛(wèi)生管理工作。第7頁/共37頁三、服務對象服務對象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。2011年版國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范----重性精神疾病患者管理服務規(guī)范確定的對象具體是指：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙和癲癇所致精神障礙和嚴重精神發(fā)育遲滯6種精神疾病。第8頁/共37頁1、重性精神疾病患者線索調(diào)查使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》在轄區(qū)常住人口中開展線索調(diào)查，征得監(jiān)護人同意后，填寫《精神疾病線索調(diào)查登記表》1、家人或親戚自報；

2、村醫(yī)生報告；

3、鄰居、社區(qū)、學校、單位上報；

4、基層醫(yī)療機構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓的調(diào)查員進村、入戶主動調(diào)查；

5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會和當?shù)孛裾埪?lián)、救助管理站等部門提供的疑似病人線索信息。第9頁/共37頁/2、行為異常人員線索調(diào)查問題清單1、曾經(jīng)住精神病院，目前在家。2、因精神異常而被關鎖在家。3、經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。4、經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒）。5、經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。6、在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。7、疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論或害他（比如下毒等）。8、過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等。9、對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。10、自殺，或者自殘。11、無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。第10頁/共37頁重性精神疾病病例信息收集與交換1、主動收集并與當?shù)厮痉?、民政、公安、殘?lián)、救助站等部門建立重性精神疾病患者信息交換制度；2、精神衛(wèi)生中心、精神病?？漆t(yī)院對門診就診和出院病例資料，在征得監(jiān)護人同意后，上報至當?shù)鼐癫》乐螜C構(gòu)。3、當?shù)刎撠熤匦跃癫》乐喂ぷ鞯臋C構(gòu)，將收集、上報的重性精神疾病病例資料，連同外地流轉(zhuǎn)來的重性精神疾病病例資料，逐級流轉(zhuǎn)至病人所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。第11頁/共37頁重性精神疾病診斷和復核診斷1、縣級精神病防治機構(gòu)接到《精神疾病線索調(diào)查登記表》和其它渠道獲得的疑似病人信息資料后，主動向當?shù)匦l(wèi)生行政部門匯報，在征得監(jiān)護人同意后，組織診斷和復核診斷，并將診斷結(jié)果反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2、精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備情況下，可以做出診斷或復核診斷；條件不具備或者不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行診斷和復核診斷。備注：重性精神疾病的診斷和復核診斷，以及登記、上報，均須本著“知情同意”原則進行（有地方立法規(guī)定的除外）。第12頁/共37頁四、服務內(nèi)容1、患者信息管理；

2、隨訪評估；

3、分類干預；

4、健康體檢。第13頁/共37頁1、患者信息管理已確診、且在家居住的重性精神疾病患者，均要按照國家規(guī)定，建立《居民個人健康檔案》。在征得監(jiān)護人同意后，錄入《全國重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)》。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關信息（如出院信息單、病歷等證明疾病診斷的資料）外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。填寫“個人基本信息表”和“重性精神疾病患者個人信息補充表”。第14頁/共37頁2、隨訪評估在征得監(jiān)護人同意后，對應管理的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次。填寫《湖北省重點人群管理手冊》（重性精神疾?。┲械摹爸匦跃窦膊』颊唠S訪服務記錄表”和“重性精神疾病患者隨訪服務券”。每次隨訪應對患者進行危險性等級評估。第15頁/共37頁對于任何疾病來說，預防、治療和康復是全程治療中三個不可分割的組成部分。由于不少精神障礙呈慢性、發(fā)作性病程，并有可能導致某種程度的殘疾，因此預防與康復是精神醫(yī)學中一個重要的環(huán)節(jié)，有時甚至比治療更重要。第16頁/共37頁危險性等級評估標準（6級）0級：無符合以下1~5級中的任何行為；

1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；

2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。

3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止；

4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止；

5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。第17頁/共37頁3、分類干預——病情不穩(wěn)定患者1）病情不穩(wěn)定患者：危險等級評估3~5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即住院治療。必要時報告當?shù)毓膊块T協(xié)助送院治療。

2）對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

3）2周內(nèi)隨訪時危險等級評估仍為3~5級，且病情不穩(wěn)定，繼續(xù)動員患者住院治療。必要時向當?shù)孛裾?、公安、政府報告，商討處理辦法。第18頁/共37頁危險等級評估1~2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第19頁/共37頁3、分類干預——病情穩(wěn)定患者若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。對所有重性精神疾病患者的每次隨訪，要根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助第20頁/共37頁分類干預小結(jié)1）總體來說，以危險等級評估為準來確定隨訪頻次。

2）0級隨訪頻次：1次/季度。

3）1~5級隨訪頻次：1次/2周。其中（1）1~2級：調(diào)整藥物劑量或?qū)ΠY治療，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)1次/季度；病情不穩(wěn)定則動員其住院治療，并2周隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）3~5級：動員其住院治療；因故未住院則2周隨訪，視情況調(diào)整藥物劑量或?qū)ΠY治療，或再動員其住院治療。第21頁/共37頁4、健康體檢1）在患者病情許可情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

2）內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

3）填寫“重性精神疾病患者體檢服務劵”。

4）有條件的地方，可以增加檢查項目。第22頁/共37頁健康體檢的先決條件1、患者病情許可；2、監(jiān)護人同意；3、患者本人同意。目的是保護醫(yī)務人員人身安全，避免鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心的不必要法律糾紛。所以，患者或監(jiān)護人簽字必不可少。第23頁/共37頁患者信息管理1、凡確診的重性精神病患者均應建立重性精神病患者管理手冊。請監(jiān)護人及患者仔細閱讀本管理手冊，并積極配合醫(yī)生的隨訪管理及治療建議。2、重性精神病患者隨訪管理實行知情同意原則，即監(jiān)護人或者患者簽署了知情同意書，方可開展隨訪管理服務（有地方立法規(guī)定的除外）。第24頁/共37頁患者信息管理3、在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供來自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表第25頁/共37頁隨訪評估1、對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。持本管理服務手冊接受醫(yī)生的定期隨訪管理及治療建議，是監(jiān)護人及患者的權利，且患者接受醫(yī)生的隨訪管理及治療建議服務，是完全免費的。2、醫(yī)生上門服務后需剪下本服務券帶走，這是作為完成任務、錄入信息和核算工作量的唯一憑證。請監(jiān)護人和患者注意：每次只能剪下一張，每年可接收四次隨訪管理及治療建議服務。3、本管理手冊，務請監(jiān)護人或患者妥善保管。監(jiān)護人和患者如對醫(yī)生的服務態(tài)度和其它方面有意見需要投訴的，請致電：歡迎監(jiān)督第26頁/共37頁免費服務內(nèi)容1、免費為重性精神病人建立健康檔案。2、每年為居家治療的重性精神病人至少提供四次免費上門隨訪服務。

1）提供精神衛(wèi)生信息，督促患者服藥，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診。

2）詢問患者有無危重情況發(fā)生、精神癥狀、軀體疾病變化、飲食/睡眠情況、社會功能狀況。

3）詢問患者堅持服藥情況、藥物副反應情況。

4）對患者現(xiàn)狀進行危險等級評估。第27頁/共37頁免費服務內(nèi)容3、在患者病情許可并征得監(jiān)護人和患者本人同意后，每年對重性精神病人進行一次免費健康檢查。

1）一般體格檢查。

2）血壓、體重、空腹血糖檢查。

3）視力、聽力、活動能力檢查。

4）有條件的地方，可以增加檢查內(nèi)容。4、健康指導

1）告知健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。

2）精神衛(wèi)生科普知識宣傳教育。

3）告知或預約下一次健康管理服務的時間。第28頁/共37頁重性精神病患者管理服務知情同意書

經(jīng)過診斷復核，患者

的診斷為

，危險行為評級為

級，符合國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范標準，同意納入重性精神病患者管理。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，需對患者提供下列服務，并對監(jiān)護人提出相應責任要求：

1、配合經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員向患者提供每季度一次的免費隨訪服務，包括詢問患者的治療情況、生活社會功能、危險行為的評估等。監(jiān)護人有義務向隨訪醫(yī)生提供患者的病情變化及藥物不良反應情況，并監(jiān)督患者治療、復查等。針對服藥的患者，監(jiān)護人應詳細閱讀藥品說明書，了解常見及嚴重的藥物不良反應，并觀察患者服藥后的病情變化及藥物不良反應情況。

2、當患者出現(xiàn)嚴重危險行為傾向或行為時，監(jiān)護人或關系人首先應報警求助，控制患者的沖動行為，避免事態(tài)升級。若應急處置時需要采取藥物鎮(zhèn)靜、行為約束等干預措施，在患者不配合的情況下有發(fā)生骨折、脫臼和外傷等意外情況的可能，對上述情況家屬應表示理解，同時不會追究相關人員的責任。第29頁/共37頁3、此知情同意書僅適用于國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范重性精神病患者管理。如果您存在任何疑問或建議，可咨詢建冊單位電話。

4、請在下面的橫線上簽名，表明您同意參加國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范重性精神病患者管理。我自愿同意參加國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范重性精神病患者管理。我有機會詢問有關的問題，并獲得了滿意的答案。（1）監(jiān)護人簽名

姓名正楷

日期：

（2）患者簽名

姓名正楷

日期：

（3）醫(yī)務人員簽名

姓名正楷

日期：

第30頁/共37頁總結(jié)：作為精神障礙的隨訪工作是精神類疾病管理的一個重要環(huán)節(jié)，主要從以下幾個方