脾臟疾病及脾切除術(shù)的適應(yīng)證SplenicDiseasesandIndicationofSplenictomy

脾臟的解剖學(xué)一脾臟的生理功能二脾臟與感染三

脾臟的解剖學(xué)一脾臟是人體最大淋巴器官和高度血管化器官脾的體積約為12～14×7～10×3～

4cm正常人脾重100g～250g位于左季肋深部9-11肋間韌帶：胃脾韌帶脾腎韌帶膈脾韌帶

脾結(jié)腸韌帶

脾臟的血循環(huán)一

腹腔動(dòng)脈→脾動(dòng)脈→脾葉動(dòng)脈→脾段動(dòng)脈→小動(dòng)脈→終末動(dòng)脈脾動(dòng)脈→胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈→胃短動(dòng)脈脾靜脈→匯入門(mén)靜脈系統(tǒng)脾臟的淋巴→脾門(mén)淋巴結(jié)→腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

脾臟的解剖與血液循環(huán)一

脾臟的生理功能二1造血和儲(chǔ)血2濾血及毀血3免疫功能4產(chǎn)生VIII因子功能脾切除后兇險(xiǎn)性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection,OPSI）

揭示脾臟具有重要抗感染免疫功能的里程碑脾臟促吞噬肽（Tuftsin）

來(lái)源于IgG重鏈CH2區(qū)具有包括抗感染和抗腫瘤在內(nèi)的諸多功能脾切除后體內(nèi)Tuftsin含量明顯減少

脾臟與感染三脾臟與造血系統(tǒng)疾病一感染性疾病二充血性脾腫大三脾臟占位性病變四脾損傷五結(jié)締組織病六其它少見(jiàn)脾臟疾病七脾臟主要相關(guān)疾病

1.溶血性貧血先天性:遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、丙酮酸激酶缺乏癥、鐮刀形細(xì)胞性貧血癥、珠蛋白生成障礙性貧血自體免疫:溶血性貧血

脾臟:血細(xì)胞的破壞場(chǎng)所或自身抗體的產(chǎn)生場(chǎng)所

脾臟與造血系統(tǒng)疾病一2.血小板減少性紫癜

自身抗體導(dǎo)致血小板減少特發(fā)性血小板減少性紫癜常見(jiàn)

脾臟是產(chǎn)生血小板抗體的重要部位

脾切后血小板計(jì)數(shù)可迅速上升3.慢性白血病

脾梗塞和脾周圍炎脾區(qū)劇痛、血小板明顯減少

腫大脾臟可能破裂或?qū)煵幻舾?/p>

全身情況允許時(shí)可試用脾切除

脾臟與造血系統(tǒng)疾病一4.淋巴瘤

確定淋巴瘤的組織學(xué)類型與臨床分期決定治療方案和預(yù)后5.骨髓增生異常綜合征(骨髓纖維化)全身骨髓內(nèi)彌漫性纖維組織增生

脾臟、肝臟、淋巴結(jié)等處的髓外造血適用于嚴(yán)重溶血、巨脾、脾梗死、激素治療無(wú)效

脾臟與造血系統(tǒng)疾病一6.脾臟相關(guān)的遺傳代謝性疾病

此為一類脂質(zhì)代謝障礙性疾病，累及單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的脂質(zhì)貯積癥主要有葡萄糖腦苷脂病（Gaucher?。┖蜕窠?jīng)鞘磷脂癥（Niemman-Pick?。?。Gaucher病為常染色體隱性遺傳病，系β－葡萄糖苷脂酶缺乏，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)聚集大量葡萄糖腦苷脂所致，主要累及肝、脾、骨髓及淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)為貧血、脾腫大、出血傾向、骨痛等。脾切除術(shù)的適應(yīng)證為脾功能亢進(jìn)、血小板極度減少，脾臟顯著腫大影響心肺功能等。

脾臟與造血系統(tǒng)疾病一

急性感染:

敗血癥、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、亞急性細(xì)菌性

心內(nèi)膜炎等原發(fā)病控制后繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)可獲解除

慢性感染:

反復(fù)發(fā)病的瘧疾、結(jié)核病、黑熱病等伴有脾腫大和脾功能亢進(jìn)可適當(dāng)選擇脾切除

人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染可并發(fā)血小板減少，易致出血，脾切除可能解除癥狀

但脾切除術(shù)后免疫功能低下又可能導(dǎo)致獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndromeAIDS）的易感性增加，對(duì)此仍有爭(zhēng)議感染性疾病二肝硬化門(mén)靜脈高壓癥所致充血性脾腫大和脾功能亢進(jìn)應(yīng)行脾切除術(shù)。西方國(guó)家多為酒精性肝硬化，而我國(guó)多為肝炎后肝硬化和血吸蟲(chóng)病性肝硬化。

充血性脾腫大三肝硬化CT示：脾腫大

脾臟占位性病變四

1.脾囊腫

真性囊腫囊壁內(nèi)襯內(nèi)皮或上皮細(xì)胞單發(fā)或多發(fā)假性囊腫多由脾損傷后血腫或脾梗塞灶液化后形成脾部分切除術(shù)、脾切除術(shù)或腹腔鏡引流手術(shù)

脾臟占位性病變四2.脾膿腫

全身感染疾病血行感染的并發(fā)癥

脾破裂、脾梗塞、脾動(dòng)脈結(jié)扎或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后繼發(fā)感染致病菌為葡萄球菌和鏈球菌除抗生素治療外，應(yīng)選擇脾切除

脾周粘連緊密難以切除

時(shí)可行膿腫切開(kāi)引流

脾臟占位性病變四3.脾腫瘤良性腫瘤:

血管瘤、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、脂肪瘤等

原發(fā)性惡性腫瘤:淋巴肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、纖維肉瘤、血管內(nèi)皮肉瘤、

淋巴瘤等轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤:來(lái)源于非造血系統(tǒng)的惡性腫瘤

外傷所致脾破裂約85％醫(yī)源性脾損傷和自發(fā)性脾破裂5％脾損傷五彌漫性結(jié)締組織病屬自身免疫性疾病

累及全身多個(gè)器官或系統(tǒng)

伴脾腫大和相應(yīng)損害合并有脾功亢進(jìn)可考慮切脾本身有免疫性疾病增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

選擇外科治療要慎重結(jié)締組織病六1.脾動(dòng)脈瘤（splenicaneurysm）2.脾梗死（splenicinfarction）

3.副脾（accessoryspleen）

4.游走脾（wanderingspleen）

5.脾組織植入（splenicimplantation）

6.脾紫癜（splenicpeliosis）

其他少見(jiàn)脾臟疾病七第3節(jié)

脾切除的適應(yīng)證及療效脾腫大、脾功能亢進(jìn)

一脾損傷

二脾占位性病變

三脾感染性疾病

四其他脾臟疾病

五其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除術(shù)

六脾切除的適應(yīng)證及療效造血系統(tǒng)疾病

脾腫大、脾功能亢進(jìn)

充血性脾腫大脾腫大、脾功能亢進(jìn)一

脾腫大、脾功能亢進(jìn)

一造血系統(tǒng)疾病目的:

去除破壞血細(xì)胞的場(chǎng)所

以延長(zhǎng)血細(xì)胞壽命

減少自身免疫性血液病自身抗體的生成

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脾切除是其唯一有效的治療措施

珠蛋白生成障礙性貧血局限于伴有明顯脾腫大的重癥患者

改善壓迫癥狀和消除脾功能亢進(jìn)部分糾正貧血、減少輸血次數(shù)

效果不如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥顯著

脾腫大、脾功能亢進(jìn)

一自身免疫性溶血性貧血(50%)特發(fā)性血小板減少性紫癜(80%)減輕溶血和血小板的破壞，但均非首選僅適用于腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效或出現(xiàn)激素依賴2.充血性脾腫大

多見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓癥伴有繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)

合并食管下端或胃底靜脈曲張破裂出血同時(shí)行斷流術(shù)或分流術(shù).

脾占位性病變

二

脾囊腫

脾臟原發(fā)性腫瘤為保證徹底性應(yīng)將鄰近腹膜、網(wǎng)膜、系膜一并切除，并清除脾門(mén)淋巴結(jié)

脾臟轉(zhuǎn)移瘤

孤立單發(fā)，無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移

脾膿腫、脾結(jié)核等多為機(jī)體抗感染能力低下時(shí)全身感染的并發(fā)癥，脾切除可有效去除病灶。脾感染性疾病

四其他脾臟疾病

五如游走脾，若因腫大脾臟產(chǎn)生明顯壓迫癥狀，或拉長(zhǎng)的脾蒂發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可造成脾臟急性血運(yùn)障礙，應(yīng)切除脾臟其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除術(shù)

六

腫瘤根治性手術(shù)時(shí)附加脾切除術(shù)，如胃癌、食管下段癌、胰體尾部癌、結(jié)腸脾曲癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫瘤等。

脾損傷

三發(fā)生率40-50%損傷形式爆裂脾門(mén)撕裂斷裂臨床表現(xiàn)

左下胸壁的挫傷左下肋骨折表現(xiàn)左上腹疼痛和肌緊張左肩胛區(qū)疼痛血腹（包膜下出血無(wú)血腹)

出血性休克影像學(xué)表現(xiàn)-腹部平片-B超-首選-CT治療方法非手術(shù)治療（80%-90%）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)抗休克處理后血壓穩(wěn)定無(wú)腹膜炎體征影象證實(shí)為輕度損傷無(wú)巨大后腹膜血腫需輸血少于4個(gè)單位可嚴(yán)密觀察，暫不手術(shù)

出血性休克：1剖腹探查

2脾切除

3保守術(shù)式：

縫合

脾部分切除

脾動(dòng)脈結(jié)扎

包裹

生物膠

包膜下血腫——有再破裂可能兒童脾破裂：盡量保脾特殊情況腹腔鏡脾切除術(shù)適應(yīng)證：原發(fā)性脾功能亢進(jìn)：血液學(xué)腫瘤（淋巴瘤、白血?。┙?rùn)性疾?。ńY(jié)節(jié)病、高雪病）繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)：

自身免疫性血細(xì)胞減少癥紅細(xì)胞破壞性疾病脾臟腫瘤或占位性病變：

霍奇金病、非霍奇金病、毛細(xì)胞白血病、脾囊腫、脾膿腫診斷和分期：霍奇金病和不明原因的脾腫大禁忌證：重度門(mén)脈高壓嚴(yán)重脾外傷巨脾無(wú)法糾正的凝血功能障礙并發(fā)癥出血：脾包膜損傷胃短血管出血脾門(mén)血管出血脾周圍靜脈交通支破裂出血內(nèi)臟損傷：胰腺損傷胃壁損傷結(jié)腸損傷感染：左膈下感染肺部感染：左胸腔積液并發(fā)癥病例分析題男，40歲，從3樓陽(yáng)臺(tái)跌落摔傷40分鐘，左上腹疼痛伴輕度惡心、心慌、出冷汗。查體：血壓75/52mmHg，心率130次/分，左側(cè)胸壁皮膚挫傷，左上腹輕度壓痛，反跳痛不明顯，局限性腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。第1問(wèn)下列最有助于診斷的檢查是

A腹部CTB腹部B超C腹部X線檢查D診斷性腹穿E輸液并觀察每個(gè)提問(wèn)請(qǐng)選擇1個(gè)最佳答案

病例分析題第1問(wèn)答案：D第2問(wèn)該患者最可能的診斷是A腎破裂B結(jié)腸破裂C肝破裂D小腸破裂E脾破裂病例分析題第2問(wèn)答案：E第3問(wèn)搶救措施中不正確的是A快速輸血輸液抗休克B力爭(zhēng)在收