食管癌的護理查房1第1頁/共30頁基本概述食管癌是我國乃至世界常見的一種消化道惡性腫瘤，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。我國發(fā)病率占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。食管癌以胸中段為多，下段次之，上段最少。90%以上的食管癌是鱗狀上皮細胞癌第2頁/共30頁解剖食管是消化管中最狹窄的部分，食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進入腹腔，故分為頸、胸、腹三段胸段又分為上中下三段。第3頁/共30頁

解剖

食管的3個狹窄第一狹窄位于食管的起始處，距中切牙約15cm食管與左主支氣管交點處，距中切牙約25cm食管穿過膈的食管裂孔處，距中切牙約40cm第4頁/共30頁

擴散及轉移

粘膜層粘膜下層肌層外膜食管無漿膜層，因此食管病變易累及周圍組織器官癌轉移主要經(jīng)淋巴途徑：上段癌可轉移至鎖骨上窩及頸部淋巴結；中段及下段癌常轉移至食管旁淋巴結以及氣管分叉處和腹主動脈旁淋巴結；也可上行轉移至鎖骨上淋巴結。血行轉移發(fā)生較晚。

食管的結構

第5頁/共30頁病因1.化學因素：亞硝胺2.生物因素：真菌3.某些物質缺乏：食物中的鉬、鐵、氟、鋅、硒的含量低，維生素A、B2、C等缺乏。動物蛋白，新鮮蔬菜，水果攝入不足4.不良生活習慣：長期飲酒，吸煙，食物過熱、過硬，進食過快，口腔不潔5.遺傳易感因素第6頁/共30頁病理分為四型：1.髓質型：管壁明顯增厚，向管腔內外擴展，多數(shù)累及食管周徑的全部或大部，為實體腫塊。最常見，惡性程度高。2.蕈傘型：瘤體向腔內呈蘑菇樣突起，表面多有淺表潰瘍，底部凹凸不平。3.縮窄型：即硬化型，瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早可發(fā)生阻塞。4.潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷的潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕。第7頁/共30頁臨床表現(xiàn)早期癥狀：無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通過停滯感3.食管內異物感

一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛第8頁/共30頁臨床表現(xiàn)

進展期：典型癥狀為進行性咽下困難：難咽干的食物→半流質→水和唾液難以下咽晚期：癌腫累計周圍組織器官，可引起相應癥狀：侵犯喉返神經(jīng)可發(fā)生聲音嘶啞壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)Horner綜合征侵入氣管或支氣管，形成食管、氣管或支氣管瘺，吞咽水或食物發(fā)生劇烈嗆咳和肺部感染侵犯主動脈，可引起大出血第9頁/共30頁Horner綜合征頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起同側瞳孔縮小，眼球內陷，上瞼下垂及面部無汗的綜合征。第10頁/共30頁實驗室檢查1.X線食管造影：是診斷食管癌及觀察其縱向侵犯的首選影像學檢查方法2.CT掃描：觀察食管癌的橫向侵犯及淋巴轉移情況食管鋇劑造影的缺點在于較難估計癌腫有否廣泛轉移浸潤，侵犯重要臟器，。CT可以彌補這方面的不足，可以得到清晰的橫斷層圖像及周圍結構可顯示出來，對食管癌的分期、切除可能的判斷及預后的估計均有幫助3.食管脫落細胞學檢查：對早期食管癌的診斷尤為實用4.食管鏡檢查：早期診斷陽性率可達95%，可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)和部位，同時可在病變部位配合刷片和活檢。食管鏡檢查與脫落細胞學檢查相結合是食管癌理想的診斷方法。第11頁/共30頁病史回顧患者吳憲章，男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)食管占位1天”入院。于半月前無明顯誘因出現(xiàn)左胸部疼痛，為隱痛，能忍受，半月來間斷發(fā)作。2-05擬“食管占位”收住入院。既往史：無個人史：吸煙30余年，平均每天約20支，否認飲酒史第12頁/共30頁病史回顧實驗室檢查：電子胃鏡示食管距門齒31-38cm可見不規(guī)則隆起性病變，表面不平整，慢性胃炎。胸部CT提示食管中段占位：縱膈淋巴結腫大。左上肺小結節(jié)，右中下肺少許慢性感染，肝臟多發(fā)囊腫。右腎小囊腫。膽囊結石肺功能：輕度限制型通氣功能障礙鋇餐：食道中段占位，慢性胃炎病理：食管粘膜鱗狀上皮肉瘤變（高級別）局部有癌變，竇小彎中度慢性淺表性胃炎，中度活動。第13頁/共30頁病史回顧2-16在全麻下經(jīng)左胸后外側切口行食管癌根治術，管狀胃胸頂機械吻合，斷裂肋骨內固定。術中可見腫瘤位于胸中下段食管，大小約6cm*4cm，侵犯食管壁纖維膜。術后安返ICU監(jiān)護。2-16入室時全麻尚未清醒，雙瞳孔等大等圓約2mm，對光反射遲鈍，帶經(jīng)口氣管插管7.5#，深度22cm，入室后接無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO2：40%,PEEP:5cmH2O,Vt：600ml，f12次/分，測Spo2：100%。聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性啰音。左側胸部傷口敷料覆蓋，無明顯滲出，留有左胸引流管2根，可見少量淡血性液體引出。心電監(jiān)護示：房顫，HR:100次/分，ABP170/100mmHg，CVP14mmHgBraden評分12分，Barthel評分0分，自理能力重度依賴第14頁/共30頁入室診斷1.胸中段食管鱗狀上皮高級別上皮內瘤變2.慢性胃炎3.冠心病4.房顫第15頁/共30頁

病情動態(tài)

2016-02-16：血氣分析：Glu：11.33mmol/L諾和靈控制血糖血常規(guī)WBC12.98×10*9g/L，中性粒細胞90.90%↑手術應激凝血常規(guī)：D-二聚體：2.67μg/ml心肌酶譜：肌酸激酶同工酶：35.00U/L,磷酸肌酸激酶：1243.00U/L↑（30-170）2-17:07:15停用呼吸機拔出氣管插管，雙鼻塞面罩雙路吸氧5L/min，自主咳痰能力滿意。但血壓偏低，考慮有效容量不足，白蛋白24.8g/L，予補充白蛋白及膠體液擴容，維持灌注壓2-18:患者夜間煩躁訴背部疼痛，躁動時伴飽和度下降，心率增快，予艾貝寧0.3~0.7μg/kg/h持續(xù)泵入，地佐辛2-4mg/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，力月西加強鎮(zhèn)靜改善睡眠，患者入睡，CPOT評分1分，RASS評分-2~0分。肌酸激酶同工酶：46.00U/L，磷酸肌酸激酶：3744U/L，較前增加，予加用硝酸甘油0.2μg/kg/min擴冠，多巴胺3-5μg/kg/min強心，利尿，限制入量。胸腔引流200ml，胃腸減壓50ml，24h入690ml，出1950ml，尿量1690ml.咳痰能力欠佳，予加強肺部護理2-19:雙鼻塞吸氧8L/min給予腸外營養(yǎng)，氣壓治療預防DVT.X片見左下肺斑狀高密度影提示左下肺炎癥，左側胸腔積液，換用抗生素舒普深。左胸腔引流175ml，24h入1200ml，出1425ml，尿量1250ml2-20：雙鼻塞吸氧5L/min，加用胸腺法新增強免疫功能2-21：WBC10.95×10*9g/L，中性粒細胞85.4%血紅蛋白105g/L,血小板172×10*9g/L，血象較前下降。心肌酶升高，繼予控制入量。第16頁/共30頁治療艾貝寧、力月西鎮(zhèn)靜邁普新：增加免疫力地佐辛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜力爾寧：抑制消化液分泌硝酸甘油擴冠呋塞米：利尿多巴胺強心奧維加護胃蘭蘇化痰舒普深抗炎TPN：腸外營養(yǎng)17第17頁/共30頁護理問題疼痛：與術后傷口有關導管滑脫的危險:與術后留置管道多有關清理呼吸道低效：與術后痰多，無力咳嗽有關低血壓：與有效循環(huán)血量不足有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食有關焦慮：與擔心病情及預后有關有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關潛在并發(fā)癥：有吻合口瘺的可能與局部感染，血液循環(huán)障礙有關第18頁/共30頁疼痛：與術后傷口有關1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物2.多與病人進行交流，轉移其注意力，以減輕疼痛感第19頁/共30頁胸腔閉式引流管的護理1.妥善固定，病人翻身時，防止滑脫。水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm2.取斜坡臥位，鼓勵病人咳嗽，咳痰，保持引流管通暢，每h擠壓引流管，防止折疊扭曲，保持外觀敷料清潔干燥3.觀察有無皮下氣腫，引流口有無分泌物，紅腫，觀察引流液的量，性狀，水柱波動情況4.更換引流瓶時嚴格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染，外出檢查時，雙鉗夾閉5.若引流管從胸腔內滑脫，立即用紗布按壓住引流口；協(xié)助病人保持半臥位，不可活動；從接口處滑脫，立即用血管鉗夾閉近端引流管，防止氣體進入胸腔；協(xié)助醫(yī)生重新置管或傷口處理；密切觀察病人生命體征，呼吸的頻率、節(jié)律、SPO2，有無呼吸困難等。第20頁/共30頁清理呼吸道低效：與術后痰多，無力咳嗽有關1.體位：半臥位，抬高床頭30°以利于呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內積液積氣，促使肺復張。2.保持呼吸道通暢：鼓勵其進行肺功能鍛煉，每日給予霧化吸入tid，結合翻身拍背。3.吸氧5L/min4.控制感染：術后要保持各種引流通暢，防止胃脹及隔下積液和感染，以免影響呼吸運動及引起肺部感染各種導管要嚴格消毒，如吸氧管，胸引管，要嚴格執(zhí)行無菌原則預防口腔感染：口腔護理2次/日第21頁/共30頁

清理呼吸道低效：與術后痰多，無力咳嗽有關

5.減輕疼痛：進行疼痛評分，遵醫(yī)囑使用止疼藥。6.每2h翻一次身，鼓勵早期離床活動，利于分泌物的排出，還可以促進腸蠕動的恢復。7.保持病室內空氣清新，注意保暖，防止著涼，引起呼吸道感染第22頁/共30頁肺功能鍛煉LOREMIPSUMDOLORLOREM1.腹式呼吸訓練，縮唇式呼吸：讓患者取半臥位或前傾位，囑患者用鼻吸氣，吸氣時將腹部向外膨出，屏氣1-2s，以使肺泡張開，呼氣時張口呈吹口哨狀，緩慢呼氣，吸呼比1:2或1:3。每2小時一次，每次10個呼吸周期。2.肺功能鍛煉儀：評估首次吸氣量，以后每日每日告知患者當日目標，可結合有效呼吸。每日2次，每次5個呼吸周期。3.有效咳嗽：患者取半臥位或坐位，上身前傾，用手輕捂?zhèn)?，然后淺咳一下將談咳至咽喉，再迅速將痰咳出?？捎诔科穑F化前后，有痰欲咳時實施，前后注意聽診和輔助拍背。每日不少于3次4.五步拍背：病人取側臥位或坐位，叩擊者空心拳，腕用力，由對側肺下緣至主氣道，近側肺下緣至主氣道，對側肺外緣至主氣道，近側肺外緣至主氣道，主氣道共5個部分由下向上，以均勻速度和力度叩擊，速度每秒2-3下可與有效咳嗽同步實施。第23頁/共30頁低血壓：與有效循環(huán)血量不足有關1.囑患者翻身時緩慢地改變體位，防止血壓突然下降，肢體屈伸動作不要過猛過快2.遵醫(yī)囑適當補液，灌注液體平衡3.遵醫(yī)囑使用血管活性藥物：多巴胺靜脈泵入4.關注出入量：適當出超。5.關注病人血壓、尿量情況24第24頁/共30頁營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食，腫瘤消耗有關1.禁食期間給予腸外營養(yǎng)以維持病人機體的需要2.低蛋白血癥，應輸血或血漿蛋白給予糾正第25頁/共30頁

焦慮：與擔心病情及預后有關

1.介紹預后良好的病例，緩解緊張，調動患者積極性2.心理疏導，給予精神安慰3.多關心，體貼患者，有耐心，盡量滿足患者合理要求4.保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢第26頁/共30頁有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關1.指導患者床上活動四肢做踝泵運動屈伸運動：下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10秒，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒，然后放松，這樣一組動作完成。稍休息后在進行下一組動作，最好每小時練習5分鐘，一天5-8次。繞環(huán)動作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關節(jié)為中心，腳趾作360°繞環(huán)，盡量保持動作幅度最