骨科實(shí)習(xí)小講課第1頁/共94頁

骨的組成第2頁/共94頁骨的分類第3頁/共94頁骨折定義

骨的完整性或連續(xù)性中斷者稱為骨折。

第4頁/共94頁骨折成因1.直接暴力2.間接暴力肌肉拉力3.積累性勞損4.病理性骨折

外傷性第5頁/共94頁成因1.直接暴力

Directviolence骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位橫斷粉碎軟組織損傷第6頁/共94頁成因2.間接暴力Indirectviolence暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折螺旋嵌插壓縮斜行軟組織損傷輕第7頁/共94頁成因2.間接暴力肌肉拉力Muscularcontration拉斷肌肉附著處的骨質(zhì)髕骨橫骨折撕脫骨折移位大第8頁/共94頁成因3.積累性勞損---疲勞性骨折

FatigueFracture

長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的傷力集中在骨骼的某一點(diǎn)

骨折與骨痂同時(shí)存在第9頁/共94頁成因4.病理性骨折PathologicalFr.

有病骨骼受輕微外力即斷裂

骨髓炎、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松…...第10頁/共94頁骨折分類

根據(jù)骨折端是否與外界相通分類：（1）閉合性骨折：骨折處皮膚或黏膜完整，骨折斷端與外界不相通。（2）開放性骨折：骨折附近的皮膚或黏膜破裂，骨折斷端直接或間接與外界相通，如合并膀胱或尿道破裂的骨盆恥骨骨折，合并直腸破裂的骶骨骨折等。

第11頁/共94頁第12頁/共94頁分類根據(jù)骨折斷裂的程度分類

（1）不完全性骨折：骨折連續(xù)性未完全破壞。比如裂縫骨折、青枝骨折

（2）完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部破壞，包括骨外膜完全破裂者。第13頁/共94頁分類根據(jù)手法復(fù)位外固定后骨折的穩(wěn)定程度分類（1）穩(wěn)定骨折：復(fù)位固定后不易再移位的骨折。（2）不穩(wěn)定骨折：復(fù)位外固定后骨折斷端仍然容易再移位。第14頁/共94頁分類根據(jù)骨折線的形態(tài)分類，通過X-ray，根據(jù)骨折線的走向分A裂縫骨折

B青枝骨折

C橫形骨折

D斜型骨折

E螺旋骨折

F粉碎骨折

G嵌插骨折

H骨骺分離

I壓縮骨折

J凹陷骨折第15頁/共94頁骨折移位（一）暴力的大小、作用方向、性質(zhì)肢體重量肌肉牽拉力搬運(yùn)及治療不當(dāng)?shù)?6頁/共94頁骨折移位

肢體重量

肌肉牽拉力第17頁/共94頁骨折移位（二）成角移位角頂方向側(cè)方移位遠(yuǎn)側(cè)骨折端移向側(cè)方縮短移位重疊移位、嵌插分離移位兩斷端分離旋轉(zhuǎn)移位圍繞骨的縱軸旋轉(zhuǎn)第18頁/共94頁骨折移位第19頁/共94頁臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：休克---大量失血內(nèi)臟損傷劇烈疼痛廣泛軟組織損傷

第20頁/共94頁臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：體溫

----吸收熱感染

第21頁/共94頁臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：

骨折的專有體征

*畸形

Deformity

*反?；顒?dòng)Abnormalmovement

*骨檫音或骨檫感

Crepitusfromboneendsrubbing第22頁/共94頁骨折的專有體征

1.畸形

Deformity

骨折局部肢體形狀變化第23頁/共94頁骨折的專有體征

2.反?；顒?dòng)

Abnormalmovement

無關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)不正常的活動(dòng)第24頁/共94頁骨折的專有體征3.骨檫音或骨檫感

Crepitusfromboneendsrubbing

由骨折端互相摩檫所產(chǎn)生第25頁/共94頁臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：

骨折的其他表現(xiàn)

*疼痛、壓痛

*腫脹、瘀斑

*功能障礙第26頁/共94頁早期并發(fā)癥休克脂肪栓塞綜合征重要內(nèi)臟器官損傷

肝脾破裂肺損傷膀胱和尿道損傷直腸損傷重要周圍組織損傷

重要的血管損傷周圍神經(jīng)損傷脊髓損傷骨筋膜室綜合征

瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽第27頁/共94頁晚期并發(fā)癥墜積性肺炎壓瘡下肢深靜脈血栓、肺栓塞感染損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮第28頁/共94頁骨折的并發(fā)癥及護(hù)理

脂肪栓塞成人骨干骨折時(shí)，由于髓腔被破壞，骨髓內(nèi)脂肪滴釋出進(jìn)入骨折周圍血腫內(nèi)，局部壓力增加時(shí)脂肪滴進(jìn)入破裂了的靜脈，隨血流而引起肺、腦、腎等周身性脂肪栓塞，嚴(yán)重者可猝死。第29頁/共94頁護(hù)理觀察及措施：

（1）應(yīng)對(duì)長(zhǎng)管狀骨折尤其是以股骨干為主的多發(fā)性骨折病人提高警惕。脂肪栓塞多以肺部表現(xiàn)為主，表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸困難，神志障礙，皮下淤血點(diǎn)，血壓下降，進(jìn)行性低氧血癥等，胸片示多變的進(jìn)行性加重的肺部陰影。（2）本癥一旦確診，及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，加強(qiáng)護(hù)理與觀察。（3）在糾正休克的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制攝入量，并適當(dāng)利用利尿劑消除體內(nèi)的水分和鈉鹽以減輕肺間質(zhì)水腫。第30頁/共94頁（4）支持呼吸。由于鼻導(dǎo)管或面罩供O2多不生效，應(yīng)盡早使用呼吸器輔助呼吸，并嚴(yán)密PaO2和PaCO2，防止出現(xiàn)呼吸性堿中毒。（5）大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，有利于減輕肺間質(zhì)水腫，消除脂肪栓塞，加強(qiáng)心肌收縮。（6）本癥易合并感染，早期應(yīng)用抗生素防治。（7）適量輸注白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，減輕組織水腫。（8）除嚴(yán)密檢測(cè)PaO2和PaCO2外，及時(shí)追蹤復(fù)查血色素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉等。（9）加強(qiáng)生活護(hù)理。第31頁/共94頁骨筋膜室綜合征

四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)組織因急性嚴(yán)重缺血而發(fā)生的一系列病理改變。主要為不同程度的肌肉壞死和神經(jīng)變性，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀或體征。若不及時(shí)診斷和處理，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至危及生命。第32頁/共94頁臨床表現(xiàn)：

早期以局部癥狀和體征為主。表現(xiàn)為患肢疼痛、麻木，手指或足趾不自覺屈曲狀態(tài)，被動(dòng)牽拉時(shí)引起劇烈疼痛，患肢腫脹、觸痛明顯。當(dāng)肌肉廣泛壞死時(shí)，可引起全身反應(yīng)，如體溫升高、脈搏加快、血壓下降，病人可發(fā)生休克、腎衰、死亡。

前臂和小腿是肢體最常發(fā)生骨筋膜室綜合征的部位。一旦確診，早期切開減壓是唯一正確的方法。第33頁/共94頁護(hù)理措施：

（1）創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性燒灼劇烈疼痛，并傳向遠(yuǎn)端，且進(jìn)行性加重是本征最早期癥狀。疼痛與損傷程度不成比例?；继幘植柯槟靖泻彤悩痈校瑑牲c(diǎn)分辨覺消失和輕觸覺異常。（2）使用各種固定時(shí)要注意觀察，及時(shí)調(diào)整外固定物的松緊度，在傷后肢體因腫脹而使固定物過緊，導(dǎo)致骨筋膜室壓力增高。一旦確診，立即松解固定物，將肢體放平，并做好手術(shù)準(zhǔn)備，切開減壓，術(shù)后創(chuàng)口用敷料繃帶松包裹。第34頁/共94頁（3)溫度增高增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時(shí)可予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為嚴(yán)重。（4)不可抬高患肢，因抬高患肢可使動(dòng)脈壓降低，促使小動(dòng)脈關(guān)閉，加重組織缺血。第35頁/共94頁骨科急救原則

第四步

第三步

第二步第一步安全轉(zhuǎn)運(yùn)簡(jiǎn)單固定，必要止痛處理傷口，止血包扎搶救生命第36頁/共94頁急救護(hù)理要點(diǎn).現(xiàn)場(chǎng)急救1，搶救生命：骨折往往合并其他組織和器官損傷。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、窒息、大出血等，應(yīng)立即就地急救；2，防止發(fā)生出血性休克，威脅病人生命安全；止血和包扎：密切觀察神志、生命體征的變化，觀察有無腹部體征等。3，固定，制動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)。

臨床處理1，清創(chuàng)、復(fù)位：非手術(shù)復(fù)位或手術(shù)復(fù)位；2，固定：外固定或內(nèi)固定；3，預(yù)防及處理并發(fā)癥：一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如骨筋膜室綜合征，應(yīng)立即做切開減壓術(shù)。觀察末梢血運(yùn)及患者生命體征等情況。第37頁/共94頁骨折的治療原則

復(fù)位固定功能鍛煉第38頁/共94頁骨折愈合重新建立連續(xù)性，恢復(fù)骨的生理功能一期愈合骨組織直接生長(zhǎng)越過骨折線二期愈合形成骨痂，骨痂改造，完成愈合第39頁/共94頁骨折愈合過程（一）血腫機(jī)化演進(jìn)期2~3周血腫凝塊機(jī)化毛細(xì)血管吞噬細(xì)胞肉芽組織成纖維細(xì)胞纖維組織第40頁/共94頁血腫機(jī)化演進(jìn)期第41頁/共94頁骨折愈合過程（二）原始骨痂形成期4~8周

臨床愈合膜內(nèi)化骨

骨膜成骨細(xì)胞內(nèi)骨痂外骨痂軟骨內(nèi)化骨

機(jī)化的纖維組織環(huán)狀骨痂腔內(nèi)骨痂第42頁/共94頁原始骨痂形成期第43頁/共94頁骨折愈合過程（三）骨痂改造塑型期8~12周

應(yīng)力的作用，使原始骨痂轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰霉丘瑁哂姓５墓墙Y(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨之原形。第44頁/共94頁骨痂改造塑型期第45頁/共94頁臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛局部無反常活動(dòng)X線片：骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過去外固定：上肢平舉1Kg重量達(dá)1分鐘，下肢能不扶拐連續(xù)平地步行3分鐘，不少于30步。連續(xù)觀察二周骨折處不變形第46頁/共94頁影響骨折愈合的因素*年齡

*骨折部血供*感染

*軟組織損傷程度*健康

*軟組織嵌入*治療方法第47頁/共94頁脫位定義

組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)和關(guān)系稱為關(guān)節(jié)脫位。脫位以損傷性脫位最多，多發(fā)生于青壯年，上肢脫位多于下肢脫位。

第48頁/共94頁

臨床表現(xiàn)：

畸形彈性固定關(guān)節(jié)盂空虛第49頁/共94頁脫位分類

按脫位產(chǎn)生原因分：（1）損傷性脫位：因暴力作用于正常關(guān)節(jié)引起的脫位。（2）先天性脫位（3）病理性脫位（

4）習(xí)慣性脫位按脫位后的時(shí)間分：（1）新鮮脫位：脫位時(shí)間未滿3周者

（2）陳舊性脫位：超過3周。

第50頁/共94頁脫位治療

1復(fù)位：以手法復(fù)位為主

2固定：復(fù)位后固定于穩(wěn)定位置的2-3周，陳舊性脫位固定時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)

3功能鍛煉第51頁/共94頁脫位護(hù)理

腫脹：關(guān)節(jié)脫位后可造成關(guān)節(jié)囊的撕裂引起的出血和水腫

處理：（1）早期局部冷敷，減輕損傷部位的出血和水腫。

（2）改善血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收。

（3）采用中藥，活血化淤、減輕腫脹。（4）晚期熱敷，可以促進(jìn)血腫水腫的吸收。

第52頁/共94頁石膏固定護(hù)理適應(yīng)癥禁忌癥護(hù)理觀察與措施第53頁/共94頁適應(yīng)癥：維持固定，保持肢體的特殊位置減輕或消除患部的負(fù)重，以保護(hù)患部作患部牽引的輔助措施損傷治療炎癥治療有助于保護(hù)肢體，控制其發(fā)展畸形預(yù)防矯正治療制造肢體的石膏模型第54頁/共94頁禁忌癥：全身情況差，如心、肺、腎功能不全或患有進(jìn)行性腹水?；疾總谝捎袇捬蹙腥?。孕婦禁忌作軀干部大型石膏固定，如石膏背心。年齡過大、過小或體力衰弱者禁作巨大型石膏。第55頁/共94頁石膏固定的護(hù)理措施（1）患肢抬高，以利靜脈和淋巴回流，使患者高于心臟水平20cm（2）嚴(yán)密觀察患者有無蒼白、獗冷、發(fā)紺、疼痛、感覺減退及麻木等。如發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并妥善處理，如患端血供障礙，應(yīng)立即將石膏剪開減壓；如指（肢）端不能主動(dòng)活動(dòng)，皮膚感覺減退或消失，但血運(yùn)尚可，表明神經(jīng)受壓，立即在受壓部位開窗減壓或更換石膏；如血運(yùn)障礙伴神經(jīng)受壓，應(yīng)考慮缺血性攣縮的可能，必須立即拆除石膏找出原因?qū)ΠY處理。第56頁/共94頁(3)壓瘡的早期癥狀是局部持續(xù)性疼痛，注意觀察石膏邊緣及骨隆突部位有無紅腫、摩擦傷等，同時(shí)協(xié)助病人定時(shí)翻身變換體位，保持床單被褥清潔、平整、干燥、無碎屑，以預(yù)防未包石膏的骨突出部位發(fā)生壓瘡。(4)利用嗅覺進(jìn)行觀察，如石膏內(nèi)有腐臭氣味，說明石膏內(nèi)有壓瘡，已形成潰瘍發(fā)生壞死或是石膏內(nèi)原有外傷感染，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。(5)如果石膏外面染有污物，可用毛巾沾肥皂清水擦洗干凈，擦洗時(shí)水不能過多，以石膏軟化變形。第57頁/共94頁(6)于石膏固定的當(dāng)日就可指導(dǎo)病人作石膏內(nèi)的肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，石膏拆除后可每日按摩肌肉2～4次，并加強(qiáng)功能鍛煉。

第58頁/共94頁什么是牽引？？？第59頁/共94頁No5.并發(fā)癥及護(hù)理措施No4.適應(yīng)癥及禁忌癥NO3.各種常見的牽引NO2.牽引目的NO1.牽引定義第60頁/共94頁牽引定義

牽引就是牽拉的意思，要達(dá)牽引的目的，必須在牽引的同時(shí)，有一個(gè)能與牽引力平衡的、作用力相反的反牽引力。第61頁/共94頁牽引目的NO.1牽拉關(guān)節(jié)或骨骼，使脫位的關(guān)節(jié)或錯(cuò)位的骨折復(fù)位，并維持復(fù)位后的位置。NO.2牽拉及固定關(guān)節(jié)，以減輕關(guān)節(jié)面所承受的壓力，緩解疼痛，使局部休息。No.3矯正畸形。第62頁/共94頁牽引分類骨牽引牽引分類兜帶牽引皮牽引第63頁/共94頁定義:

骨牽引法是用不銹鋼針或牽引鉗穿入骨骼，通過牽拉鋼針直接牽拉到骨骼，而起到復(fù)位、固定與休息作用。也可稱直接牽引法。骨牽引第64頁/共94頁骨牽引優(yōu)點(diǎn):是牽引力量比較大（一般可承受15-20kg），效果好，多用于青壯年及需要重力牽引者。缺點(diǎn):是病人有一定的痛苦，并有感染的機(jī)會(huì)。

第65頁/共94頁骨盆骨折、髖臼骨折及髖關(guān)節(jié)中心性脫位不穩(wěn)定性骨折骨牽引適應(yīng)癥頸椎骨折與脫位關(guān)節(jié)攣縮畸形者成人肌力較強(qiáng)部位的骨折開放性骨折第66頁/共94頁骨牽引方法顱骨牽引1股骨髁上牽引2跟骨牽引4尺骨鷹嘴牽引5脛骨結(jié)節(jié)牽引3第67頁/共94頁顱骨牽引適用于頸椎骨折頸椎脫位第68頁/共94頁股骨髁上牽引適用于股骨粗隆間骨折

髖關(guān)節(jié)脫位

骨盆骨折、脫位

股骨干骨折第69頁/共94頁脛骨結(jié)節(jié)牽引適用于股骨頸骨折

股骨粗隆間骨折

股骨干骨折第70頁/共94頁跟骨牽引適用于脛骨平臺(tái)骨折脛腓骨骨折內(nèi)外踝骨折第71頁/共94頁尺骨鷹嘴牽引適用于

肱骨髁上骨折第72頁/共94頁影響牽引原因1、牽引重量接觸了地面2、牽引重量墜落地面上3、牽引重量落在（靠著）床欄上4、牽引重量被病人自行移走5、被服等物品壓在牽引繩上6、在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，為方便，臨時(shí)將重量提起放在椅子上7、牽引重量過輕，可影響畸形的矯正和骨折復(fù)位8、牽引重量過重，可產(chǎn)生過度牽引，造成骨折不愈合第73頁/共94頁拆除骨牽引時(shí)間

牽引達(dá)到下列情況可拆除：

（1）骨折初步愈合及骨痂生成，可改用石膏固定。（2）肌肉已拉松，可行手術(shù)整復(fù)內(nèi)固定。（3）畸形或攣縮已糾正。

注意：骨牽引一般以6—8周為宜，如還需牽引治療可改用皮膚牽引或另換部位穿針。

第74頁/共94頁定義:皮牽引是把膠布粘貼在皮膚上，通過牽拉膠布再拉到皮下組織和骨骼，而達(dá)到患肢復(fù)位、固定與休息的目的，又稱間接牽引。皮牽引第75頁/共94頁皮牽引優(yōu)點(diǎn):是操作簡(jiǎn)便，不需要穿破骨組織，對(duì)肢體損傷小，病人痛苦少。缺點(diǎn):是不能承受太大的重量，一般不超過重5kg，否則容易把膠布拉脫。第76頁/共94頁皮牽引適應(yīng)癥小兒或老弱病人的骨折牽引。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)矯正與固定禁忌癥對(duì)膠布過敏者。皮膚有破損，炎癥者。肌肉力量強(qiáng)大有力的。第77頁/共94頁兜帶牽引定義:利用厚布或皮革按局部體形和治療目的制成各種兜帶，托住身體的受力部位，再通過牽引裝置進(jìn)行牽引。適用于：枕頜帶牽引、骨盆懸吊牽引等。第78頁/共94頁枕頜帶引第79頁/共94頁骨盆懸吊帶牽引第80頁/共94頁牽引的并發(fā)癥1

皮膚水泡、皮膚潰爛、壓瘡2

血管和神經(jīng)損傷3

牽引針、弓的脫落4

牽引針眼感染5

關(guān)節(jié)僵硬6

足下垂7

顱內(nèi)血腫8

呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥第81頁/共94頁牽引的護(hù)理記住了嗎？1、凡新上牽引術(shù)病人，做好交接班，皮牽引的病人，注意觀察患肢的血循環(huán)及活動(dòng)功能，應(yīng)警惕缺血性攣縮的發(fā)生。2、對(duì)皮牽引的病人，應(yīng)注意膠布及繃帶有否松散，脫落，及時(shí)整理，檢查有否過敏現(xiàn)象。3、牽引的重量是根據(jù)病情而定，不可隨意加減。4、熟記影響牽引效能的原因。5、病人的體位及肢體的放置與肢體功能的恢復(fù)有很大的關(guān)系。6、注意防止垂足畸形。7、注意保護(hù)針眼部位不受污染、不受接觸。8、使用踝套及枕頜吊帶時(shí)注意：牢穩(wěn)、舒適、安全。9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理(如床上浴等）。第82頁/共94頁骨科手術(shù)前后護(hù)理術(shù)前病人準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備術(shù)前一日的護(hù)理術(shù)晨護(hù)理術(shù)后護(hù)理第83頁/共94頁術(shù)前（病人準(zhǔn)備）詳細(xì)做好術(shù)前、術(shù)后的宣教工作（施行手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、有可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施、術(shù)后恢復(fù)過程、功能鍛煉的必要性及方法等），使病人有充分的思想準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理協(xié)助醫(yī)生及幫助病人完成術(shù)前各種檢查，及時(shí)收集病人的各種檢查診斷資料

指導(dǎo)病人進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)飲食，增強(qiáng)病人體質(zhì)、提高組織修復(fù)和抗感染能力。

第84頁/共94頁進(jìn)行手術(shù)前適應(yīng)性鍛煉，如教會(huì)咳嗽咳痰的方法，使病人了解咳嗽咳痰的重要性：多數(shù)病人不習(xí)慣在床上大小便，術(shù)前應(yīng)充分鍛煉并掌握：吸煙的病人應(yīng)在術(shù)前忌煙。第85頁/共94頁皮膚準(zhǔn)備目的：在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，降低手術(shù)后傷口感染率。第86頁/共94頁手部從肘上至手指末梢足部從膝上至足趾末梢前臂、肘關(guān)節(jié)上起肩關(guān)節(jié)，下至手指末梢膝關(guān)節(jié)、小腿上起髖關(guān)節(jié)，下至組織末梢肩關(guān)節(jié)包括肩關(guān)節(jié)前后側(cè)軀干，上起頸部，下至肋緣，肢體至前臂中段髖關(guān)節(jié)上起乳頭聯(lián)線水平，下肢踝部包括軀干會(huì)陰處皮膚脊柱、尾骶部上起肩胛骨，下至大腿根部范圍第87頁/共94頁術(shù)前一日的護(hù)理

1、觀察生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱、咳嗽、女病人