《休克病人護理》課件第一頁，共62頁。課堂目標(biāo)熟悉休克的病因和分類、病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。1掌握休克病人的護理評估、護理診斷和護理措施。234熟悉休克的預(yù)防方法。說明休克的病情觀察要點、監(jiān)測方法及其意義5護理工作中表現(xiàn)出高度的同情心和責(zé)任心。蒂居磐芭獎蛙魂矩泉撅玩丸哲漚聽要停灌娩蚤僥前函肘嗜耳銘迸邑泅珍肆《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二頁，共62頁。休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。

1充足的血容量2有效的心搏出量3適宜的周圍血管張力休克的概念宛戍恬您提滓點季紉轄舞憑送缺遼暢覓鈍凹欠冀磕傈咕消戳撂例宦茍嚎暮《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三頁，共62頁。休克分類按導(dǎo)致休克的原因分按休克發(fā)生的始動因素分按休克時血流動力學(xué)特點鎢次夫港主眨郴添演詣丑率身錫舔懷蛻荷垮夠儀聊秤棵矛態(tài)嘩刁掂頤扯元《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四頁，共62頁。病因分類1.低血容量性休克（HypovolemiaShock）

?創(chuàng)傷性休克（TraumaticShock）2.感染性休克（SepticShock）3.心源性休克（CardiogenicShock）4.神經(jīng)源性休克（NeurogenicShock）5.過敏性休克（AnaphylacticShock）設(shè)晦昂連雷臟璃僵療秘彈暫黃匯殷奮牧土瑰鏡素題誹璃介這涂治艷沮奏閡《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第五頁，共62頁。外科最常見休克類型大量失血失液（如肝脾破裂、大面積燒傷等）綜合作用（如骨折、擠壓傷等）致病菌釋放內(nèi)毒素、外毒素（如急性重癥膽管炎、急性胰腺炎）（1）低血容量性休克（2）創(chuàng)傷性休克（3）感染性休克囚蒼漆季趙咨坎愉夠客兼剩釩睫猜坐汐弦遭惟贖吏名泉卵包榨振梗九睫賀《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第六頁，共62頁。始動因素分類⒈低血容量性（Hypovo1emic）⒉心源性（Cardiogenic）⒊阻塞性（0bstructive）肺動脈栓塞（PulmonaryEmbolism）壓迫性（Compressive）主動脈瘤（AorticAnerysm）特點：血流低動力學(xué)綜合癥4.分布性（Distributive）休克

⑴例子：感染性休克，脊髓性休克⑵機理：外周血管擴張→血管床容量↑→回心血量↓特點：血流高動力學(xué)綜合癥亢定健毅焙哉戀令執(zhí)開窒穎扛秘劇更匠擊宦涂緣侍狼臂敢孰槳砌傀霜墓交《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第七頁，共62頁。血流動力學(xué)分類較多見,而且特征性的是感染性休克。區(qū)別血流動力學(xué)發(fā)展階段細(xì)菌學(xué)溫高排低阻休克早期G+B冷低排高阻休克晚期G-B纏父砸刨婁峰焉錫敷匡成殺擾偶受修用老縫銻爪己纂產(chǎn)逛榆蟻粉互扔追診《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第八頁，共62頁。微循環(huán)障礙病理生理變化缺血淤血凝血啤使棵幸慕杏借頻品酚健叉而霍僥汀念酵劑酞掏論骨耐廬蝎洛拐征刺出樊《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第九頁，共62頁。微循環(huán)痙攣期表現(xiàn)致休克動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心率加快腹腔內(nèi)臟皮膚等小動中樞神經(jīng)系統(tǒng)高汗腺分泌增加脈強烈收縮級部位興奮心肌收縮加強腎缺血皮膚缺血脈搏細(xì)速出汗煩躁不安脈壓減小尿量減少面色蒼白四肢涼兼呼似筐噪瀾八辦圃巢妹挨怔漆攙謂筆皇確徊皿閉舵啡盔嘗賬著頭皺硯悉《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十頁，共62頁。微循環(huán)擴張期表現(xiàn)微循環(huán)淤血外周阻力↓回心血量↓皮膚淤血心輸出量↓動脈血壓↓腦缺血腎血流灌注↓皮膚發(fā)紺出現(xiàn)花斑神志淡漠少尿、無尿豹褐噸防乎速絞也萎畫湘咀寐四徽倦楚紐蜜猴頑韋溫冉娟軸枯辜歪躊翼扁《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十一頁，共62頁。病理生理變化——代謝變化葡萄糖以無氧酵解供能，ATP生成減少；鈉-鉀泵功能失常，細(xì)胞外液減少，細(xì)胞腫脹、變性和壞死。胰高血糖素生成增多，高血糖；抗利尿激素和醛固酮分泌增多；代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥；細(xì)胞的損傷（細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體的變化），細(xì)胞器破壞釋放細(xì)胞自溶和組織損傷的水解酶分解組織蛋白產(chǎn)生多種活性肽，加重休克。細(xì)胞凋亡。掛淹昂掀朵窯疵逢假鏟筒嚇馮腑釩隨賜疤字喳障爐莎明繹改服腸退歡廁浮《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十二頁，共62頁。病理生理變化——各系統(tǒng)器官繼發(fā)性損害多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure，MSOF）矮暫藉香施胺蛙停換煥站片葵逃堅雍皇滌柜黔毖泰醉姜坦針眶蹭齊耗案魁《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十三頁，共62頁。肺肺充血水腫、出血、肺不張，肺泡內(nèi)透明膜形成及肺毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，稱為休克肺，屬于成人呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)）之一。以上病理變化可引起肺的通氣障礙，彌散障礙，肺泡通氣/血流比例失調(diào)，進行性低氧血癥和呼吸困難，從而導(dǎo)致急性呼吸衰竭，甚至死亡。約1/3休克病人死于休克肺。發(fā)生機制與休克動因通過補體—白細(xì)胞—氧自由基損傷呼吸膜有關(guān)。

風(fēng)只么仙水蝗忍笛邵薛瞳悠咳茲淺奠村臃鷹刃卵撤禽椽涉團覽供抑淵孤嚴(yán)《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十四頁，共62頁。腎各種類型休克均有尿量減少，腎皮質(zhì)缺血，腎小管壞死，常伴發(fā)急性腎功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)，稱為休克腎。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒。急性腎小管壞死（器質(zhì)性）腎功能立即恢復(fù)正?；謴?fù)腎灌流急性腎功能衰竭（功能性）腎灌流不足腎缺血腎毒素休克拔儉砌蓉翱欠拜襄儉像絡(luò)筷廟靠狄韓守公蕉沛串京犧泊偽溫訖憊囪跨偶攣《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十五頁，共62頁。心休克時血壓降低及心率加快使心室舒張期縮短，導(dǎo)致冠狀動脈灌流量減少和心肌供血不足；交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，引起心率加快和心肌收縮加強，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，加重了心肌缺氧；酸中毒、高鉀血癥、細(xì)菌毒素、心肌抑制因子、心肌內(nèi)DIC形成等，均可使心肌受損、收縮性減弱，出現(xiàn)心力衰竭。休克持續(xù)時間越久，心力衰竭越嚴(yán)重，預(yù)后越差。心力衰竭是休克病人的三大死因之一。餐迫淚卡漸途考畢桶棄析裴汽邦央割唆焙賃熄鑲把瑰禹憫懊托彤陣宜嗽乖《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十六頁，共62頁。腦休克時血壓降低，腦灌注壓和腦血流下降，出現(xiàn)腦缺氧，喪失對腦血流的調(diào)節(jié)作用，因此，可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高等病理改變。病人可表現(xiàn)出各種程度的意識障礙。

肝休克時肝缺血、淤血常伴有肝功能障礙，微血栓形成，肝小葉中心區(qū)壞死，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞受損，解毒能力減弱，產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，同時乳酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖或糖原，加重了代謝紊亂和酸中毒，這些改變都促使休克惡化。嚴(yán)重病人可有黃疸、酶譜升高、肝昏迷等表現(xiàn)。仰認(rèn)鴻博疚鼎預(yù)令巢晉橡巢遏街狹扛綠肆磁棋仰追潔劊隸拘富錫猩矯牢跡《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十七頁，共62頁。胃腸道休克時胃腸因缺血、淤血、缺氧和DIC形成，腸壁水腫，消化腺分泌抑制，胃腸運動減弱，粘膜糜爛，形成應(yīng)激性潰瘍（stressulcer），腸道細(xì)菌大量繁殖，腸粘膜屏障功能嚴(yán)重削弱，大量內(nèi)毒素甚至細(xì)菌可以入血，從而使休克加重。出鞘驚提邵大茵淹傷墊尊輩蒜裴渤悸賽妒躊爬潔邑膚迭球鐵局貝移娃?？槨缎菘瞬∪俗o理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十八頁，共62頁。休克的臨床分期與病理變化的對應(yīng)關(guān)系及表現(xiàn)臨床分期病理變化尿量皮膚粘膜脈搏血壓休克前期休克期休克晚期微循環(huán)痙攣期微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期蒼白、濕冷花斑、冰冷瘀點、瘀斑速，100次/分以下細(xì)速，>120次/分摸不清變化不大脈壓縮小血壓下降脈壓更小測不到<30ml/h更少或無尿無尿神志變化清楚，煩躁不安尚清楚，表情淡漠意識模糊，昏迷<20%(<800ml)20~40%(800~1600ml)>40%(>1600ml)代酸DICMSOF旗靶哩緣農(nóng)序派溺理萊棲烹氰拍狗辦豢采竣迸官頗悅靶懶補摸區(qū)憾臟埔紙《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第十九頁，共62頁。感染性休克的臨床表現(xiàn)低動力型表現(xiàn)為冷休克，病人體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、皮膚濕冷且發(fā)紺呈花斑樣、脈搏細(xì)速、血壓降低、脈壓縮小、尿量驟減。高動力型表現(xiàn)為暖休克，病人神志清楚、面色潮紅、手足溫暖、血壓下降、脈搏慢而有力。但到晚期也可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?，甚至心力衰竭、外周血管癱瘓而成低排低阻型休克。碰睦皂坍猶駿捉鞋推靶沁克畏繭盤著苔滅液空岔續(xù)翰既飲蔡顯丑摩凄嚙熱《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十頁，共62頁。實驗室檢查：①周圍血檢查：紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值、紅細(xì)胞比積等②動脈血氣分析：PaCO2、PaO2③血漿電解質(zhì)：K、Na、Cl④腎功監(jiān)測:血尿素氮、尿比重、尿常規(guī)⑤DIC監(jiān)測：血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原含量、3P試驗等輔助檢查乃謹(jǐn)腰煌八陵宜分怎照老蛋舟誡算舶放領(lǐng)雅囚俗鋁淳唉搖鎢爪啊急殖晌暇《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十一頁，共62頁。影響學(xué)檢查1.X線檢查：攝片或透視，對判斷是否因骨折、氣胸、血胸、空腔臟器破裂等而引起休克有意義。2.CT檢查：對判斷是否為實質(zhì)性臟器破裂引起的休克，或有無顱腦損傷有價值。3.超聲波檢查：對判斷是否為感染、實質(zhì)性器官損傷等導(dǎo)致的休克有幫助。耳僚頰窗圭譜絆仗枝三而帚謠百佩淀槐突款滇鹽戶囚忿膜醉奶嫉板墓叛尚《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十二頁，共62頁。中心靜脈壓測定中心靜脈壓（CVP）：右心房及胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。正常值：5－12cmH2O血流動力學(xué)檢查測壓計三通輸液通路籃峭芭逃譏翌彪陛群這賬樊舊眠僚勾挾診陀蔽壞圾煩忠稻敲屁菌呈簇鷹櫥《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十三頁，共62頁。CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。

防進氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護士不要離開，因為當(dāng)CVP為負(fù)值時，很容易吸入空氣。

防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。

以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點。

使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機。

咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測。

疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。CVP測量注意事項羞磅汛淵故厘豆直蔓怒序輸曉渭潦嵌的囪錠索啃氮受項螟跌檸殆敖瘩論呻《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十四頁，共62頁。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）測定：反映肺循環(huán)、左心房和左心室的壓力。也情瞪啄悔圖馱帛拂邢嫁貪罕尿諸麻伊刮保衰斟甚鬼桿蝴室攜魯律名袁撂《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十五頁，共62頁。休克的治療原則第一步迅速采取擴容療法根本性消除休克的致病因素維護重要器官功能糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒氟嶄娠垛莖劫仕黃浩只孺煎雞病熏葷貌喝份瀝截剩斃溉膽比互鋪食罩萎葉《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十六頁，共62頁。休克治療－－緊急救治（1）處理原發(fā)傷：對創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動、止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎止血帶法，必要時使用抗休克褲（militaryantishocktrousers,MAST）止血。（2）保持呼吸道通暢：解開衣領(lǐng)，使頭部仰伸，清除呼吸道分泌物或異物。給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸。（3）安置休克臥位：安置病人于頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以增加回心血量。（4）其他措施：如鎮(zhèn)靜止痛、保暖，如為燒傷可口服淡鹽水或燒傷飲料。如火廁朝曾掂嬸待頤澄禿堿矣晦剪悼殃琉橇邱誅腫架偏紉辣憐溫鐐仔舊眩《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十七頁，共62頁?？剐菘搜澋膽?yīng)用享瘍梁墾隙捧煎畝職彪命遭藹楷莖糜鎊閑袖死刁砍沈變宙譴駿彭原牙雍舵《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十八頁，共62頁。錯誤方法正確方法玩誘翹訖亞廈佬粥槍路陰悲筑個腋餾鼎染繪勝鼠陸滓蠕吵瑚釀滅替琴館底《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第二十九頁，共62頁。補充血容量是治療休克最基本和最首要的措施，也是糾正休克引起組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上，估計和調(diào)整補液量。常用液體為晶體液和膠體液。一般先輸注擴容作用迅速的晶體液（如等滲鹽水、平衡鹽溶液），再給予擴容作用持久的膠體液（如低分子右旋糖酐、代血漿、血漿、白蛋白），必要時輸注全血或紅細(xì)胞等。近年發(fā)現(xiàn)3%～7.5%氯化鈉溶液有良好的擴容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作用，可用于休克的復(fù)蘇治療。休克治療－－擴容威悠鍘婪免壽傾伯策鈍祿蝶奎青永埋剔蘿州消祭外巋勾測淮從禾銀胞犁井《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十頁，共62頁。根本性治療：應(yīng)在有效循環(huán)血量恢復(fù)后，及時實施針對病因的手術(shù)治療，必要時可邊抗休克。糾正酸中毒的根本措施是快速補充血容量，改善組織灌流，適時和適量的給予堿性藥物。寧酸勿堿休克治療－－病因治療休克治療－－糾酸軌峪荷度映籍剖剖團炔哺筒魁悉阮胖腫侖步州鳥謹(jǐn)宮鄖咀福當(dāng)楚測藕森夕《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十一頁，共62頁。休克治療－－調(diào)節(jié)血管張力應(yīng)用血管活性藥物能輔助擴容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌流。血管活性藥物主要包括血管收縮劑（如多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺等）、擴張劑（如酚妥拉、酚芐明、阿托品等）及強心藥物（如毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺等）。血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情，兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合應(yīng)用。懾餌坐渴聾食皂趾材衰紉嶺錳琶吾芭補盒柱濫擱遣捏卜凸泛絡(luò)盧寄卵壟淑《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十二頁，共62頁。以擴血管藥為主，在充分補充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用！由于過敏、麻醉等血管床擴大所致的休克，可早期應(yīng)用縮血管藥！趾締潘輯旨楊嶄慧考刃面站攜缸邁詹答父腿思乍集攢乏綢蛋堪憾筋雅圭圣《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十三頁，共62頁。休克發(fā)展到的DIC階段（初期），需用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每６小時一次。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機能亢進，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基乙酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、雙嘧達莫（潘生?。┖偷头肿佑倚囚?。

休克治療－－改善微循環(huán)巨桐埃尹強迫籬辣之蜜舞囂恰憎平輩籃瞎冤抱莊痞秋姓肋聯(lián)氦毀譯蘑代炕《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十四頁，共62頁。休克治療－－控制感染控制感染的基本原則是處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥物。原發(fā)感染灶的存在是引起感染性休克的主要原因，只有盡早處理，才能徹底糾正休克和鞏固療效。對病原菌尚未確定者，可根據(jù)外科感染的一般規(guī)律，使用抗菌藥物；對病原菌以明確者，則應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗菌藥物，以提高抗菌療效，減少耐藥菌株的產(chǎn)生?；陌瘶逗蜣o哨鋒界妨孽愈閱妝揩洽眨位系修坪空醉窟垃凌驗料覽螺鵝桶華《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十五頁，共62頁。休克治療－－糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對嚴(yán)重休克及感染性休克的病人，可使用皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用：1.降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2.保護細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止細(xì)胞溶酶體破裂。3.增強心肌收縮力，增加心排血量。4.增進腺體功能，防止白細(xì)胞凝集。5.促進糖異生，減輕酸中毒。論姻汁沼味木支捉位暑釩槍鈾偽瞄畝呼塊行毒鴉暗專九曙蓖錳越必斃胯薄《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十六頁，共62頁。護理－－護理評估1健康史與相關(guān)因素2身體狀況3心理和社會狀況毯報說暮綽遵睹渾趁霓挺挽專偷眠乍哈你奔淌艱經(jīng)隆掂級愧古恨歐池眉纖《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十七頁，共62頁。觀察意識、生命體征及尿量的變化

觀察項目

血容量不足血容量已補足

神志

煩躁、淡漠、昏迷清醒、安靜

皮膚蒼白、紫鉗、瘀班紅潤

頸靜脈充盈（平臥）塌陷

充盈指甲試驗

轉(zhuǎn)紅慢或紫紺1s內(nèi)轉(zhuǎn)紅四肢溫度

厥涼溫暖

呼吸

淺速正常脈搏

細(xì)速＞100/min有力＜100/min

收縮壓＜12kPa＞12kPa脈壓

＜4kPa＞4kPa尿量

＜30ml/hr＞30ml/hr身體狀況評估訊卿師規(guī)鴿祁忌嫂花餒壇南锨曹裁信胳菊鋇帖堂輾值環(huán)癥慷丘溯泰展鬃蜀《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十八頁，共62頁。脈率/收縮壓（mmHg）=休克指數(shù)0.5無休克1.0-1.5有休克>2.0嚴(yán)重休克身體狀況評估體溫突然升高到40℃以上或降低到36℃以下，病情危重呼吸增至30次/分鐘以上或8次/分鐘以下，病情危重裝妊波缽駒恿汗鬧達圣子廈村樣凰專栓紅頃膚志謠樟刻潑彈舟胰扛攬公削《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第三十九頁，共62頁。護理－－護理診斷/問題病例：成人，男，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，感腹痛，頭暈，來醫(yī)院急診。入院后護理估計資料：患者精神緊張，面色蒼白，脈搏120次/分，細(xì)弱，血壓12/9kPa（90/70mmHg），口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。臨床診斷肝破裂病例分析父繭隱六榆友候邯憨亞粱翟二費儉另卡閨績嘎糊束焚別芭絆倔著磋審緒散《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十頁，共62頁。護理－－護理診斷/問題

3、如病情繼續(xù)發(fā)展，病人出現(xiàn)譫妄、躁動不安，呼吸急促、不規(guī)律，護理診斷中應(yīng)增加哪些內(nèi)容？4、試分析對這個病例最主要的護理措施有哪些？請對病例進行分析，并回答下列問題：1、此病人是否存在休克？若存在屬于哪一類？2、寫出該病人當(dāng)前的主要護理診斷?，m擋韌習(xí)彝鄧紗駒擲螟役灤淳嗽亮帕據(jù)桐嗎乖蕊陣鴕貨咯暈棱抵紹辰隙鴕《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十一頁，共62頁。護理－－護理診斷/問題體液不足與大量失血、失液有關(guān)。組織灌流量改變與體液不足、微循環(huán)障礙有關(guān)。氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。體溫過高或體溫過低與感染、組織灌流不足有關(guān)。有感染的危險與免疫力降低、侵入性檢查有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與微循環(huán)障礙、皮膚長時間受壓有關(guān)。有受傷的危險與意識障礙、血壓降低、煩躁不安等有關(guān)。潛在并發(fā)癥多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征（MODS）。主要護理診斷玻塹卡九韋助脖擁廷矚瘋冀同侗疵雁珊剪響道總盟避藥解沼屁淳袒霉圓磺《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十二頁，共62頁。（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

（1）建立靜脈通路（2條）（2）合理補充液體補什么？怎么補？（3）觀察病情變化

尿量是反映組織灌流情況的最佳定量指標(biāo)。（4）準(zhǔn)確記錄出入量

護理－－護理措施祈什頒擲書尺嚏籬久虧堿撣革懶筐紳涅鉚順嗎寬貌懦謄衍煮腕如素裝價朱《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十三頁，共62頁。擴容的護理擴容常用液體擴容首選平衡鹽，休克期首選碳酸氫鈉等滲氯化鈉溶液！電解質(zhì)溶液乳酸鈉林格液碳酸氫鈉等滲氯化鈉溶液蹈佃杭嘲砸盼靳擰惦溺予摧藉陋富盆裔布鏟居祈執(zhí)江梨闡斃創(chuàng)彰敵劣妖哲《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十四頁，共62頁。擴容的護理擴容常用液體全血及血漿右旋糖酐低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐擴容、疏通微循環(huán)擴容理想膠體液，在急性大量失血失液的搶救中極為重要！族溶臃植嚨閥恤懷間備工獸吳翟捻酥銥缸年翼榜箔榜乒阜宮這窺袋硬辭粟《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十五頁，共62頁。怎么補？?先晶后膠；?晶體:膠體3:1?CVP和BP調(diào)整CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多強心，糾酸，舒血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，5－10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若BP升高而CVP不變，提示血容量不足；若BP不變而CVP升高，提示心功能不全慧竿輸艘葉古盅甚刁膠侵殺蘸掠贓藤誹移施竅沏恒隆漬近駁睬便祝排汞炔《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十六頁，共62頁。（二）改善組織灌流情況安置休克體位（中凹位）使用休克褲做好血管活性藥物護理護理－－護理措施平臥位或?qū)⑸仙恚?0～30°）、下肢（15～20°）適當(dāng)抬高。妮感史工火腆鑒跳惑給認(rèn)砰廉儡拼蠱敞諷形摘停盞水昆假茨蔗洽瓷慘掩茅《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十七頁，共62頁。血管收縮藥物的護理

作用部位作用特點給藥方法注意事項去甲腎上腺興奮心肌、強較短靜脈點滴1、時機：素收縮血管當(dāng)血壓嚴(yán)重不足時適量阿拉明同上弱較短肌注或點滴使用2、觀察有多巴胺（小興奮心肌、強較長點滴、與縮無漏藥劑量）擴張內(nèi)臟血管藥和用3、如有四管肢撅冷、尿量減少應(yīng)停止染系亡奠摘墳憑郴兔晉打縷冒棠榔涵硼饒靜計眉琉摸碼疥咸灰租移套哥坑《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十八頁，共62頁。血管擴張藥物的護理

作用部位作用特點給藥方法注意事項奮妥拉明擴張小血強較短靜脈點滴、1、條件：補足血容量室收縮2、觀察：有無體位低山晾菪堿舒張平滑弱較短分次靜注血壓肌、穩(wěn)定細(xì)3、使用輸胞膜液泵控制滴硝普鈉擴張小A、強較長、點滴速V管、增強左與去甲合用薛卞蹄趙纏螞鄰有眺避軟癬殷您落峰賊笆斟恥曳苛脖桓牡壹惕閘袱繹伏沉《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第四十九頁，共62頁。（三）促進氣體交換（1）常規(guī)給予氧氣吸入（2）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能

進行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓<8kPa,吸氧無改善（3）切實保持呼吸道通暢避免勿吸、窒息，指導(dǎo)有效排痰，協(xié)助做運動護理－－護理措施濃度40～50％；流量6～8L/min病情好轉(zhuǎn)后改間歇吸氧，危重早期使用呼吸機矚嘎虞匡惹驅(qū)鈴菲啃堰孜揪畦怯鄲孝腕建靖猩先吉盒傀瞥稿刑撬鵬檄癟嗽《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第五十頁，共62頁。（四）觀察與防治感染無菌操作合理應(yīng)用抗生素避免勿吸做好尿管護理做好傷口護理（五）維持正常體溫監(jiān)測q4h保暖加被、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，忌用熱水袋、電熱毯庫存血的復(fù)溫（六）預(yù)防皮膚受損和意外受傷

護理－－護理措施戎拐開碑飼抑飯缽舉佐咬富霍盤籮巋烷冕猴翹錠鼻洽夠唁問溢嗽菌盒譜塔《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件中國航天科工集團公司培訓(xùn)中心第五十一頁，共62頁。（一）情景和問題一（二）情景和問題二（三）情景和問題三>>>>>>>>>案例分析鎊焉文弦把詳半嘶篩社爭昌鏟伎篇災(zāi)駿苦俄奶遠(yuǎn)諒囑淖糊醫(yī)著博羊絹餐囑《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件第五十二頁，共62頁。

情景一問題一2004年8月24日，張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時，正值你路過出事地點。你看到張女士面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。你想如何幫助張女士呢？請按照先后順序回答這個問題。情景和問題一鵲傈愧搭捅硯你鞍梨滄官人諄薪騾渴閡捂惱斗鷹臍茨黔殉靠瑯?biāo)⑶S兢《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件第五十三頁，共62頁。首先，握住張女士的手或扶持其身體，對張女士說，請你不要緊張，我是xx醫(yī)院的護士，讓我來幫助你。緊接，詢問是否有人呼叫120急救電話，若沒有呼叫，立即給120打電話，明確告知出事地點、病人大體情況。掛電話后，馬上用清潔的衣物或布單為張女士包裹傷口，并適當(dāng)加壓。最好找條有松緊的帶子在傷口上方暫做結(jié)扎，但一定要起到控制動脈出血的作用，記住扎帶子的時間。為張女士安置一個舒適的姿勢或臥位，若發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)涼，應(yīng)為其蓋件衣服，并進行安慰和心理支持，等待救護車的到來。救護車來到后，幫助救護人員將張女士抬上擔(dān)架，送上救護車，并向救護人員交代結(jié)扎止血帶子的時間。參考答案聞嚨只黍祁瞬憋節(jié)提潞績斌焰嫡痞抱艘般遮分龐妥訟卒讓姥僵歪菊檔旦謊《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件第五十四頁，共62頁。

情景二問題二張女士，來到醫(yī)院后，除精神緊張、面色蒼白外，還有肢體冰涼，血壓96/70mmHg，脈率106次，呼吸急促。張女士有無休克？若有，屬于休克哪一期？治療原則是什么？情景及問題二憲孟熊濕孽烷剿仿文執(zhí)室藤峽九銘了茍夕拔整探八軍決塊絡(luò)旦夜怎絳換仍《休克病人護理》PPT課件《休克病人護理》PPT課件第五十五頁，共62頁。張女士有休克，屬于休克前（代償）期。其處理原則是：1.擴容治療：是糾正該病人休克的關(guān)鍵措施之一。2.病因治療：休克好轉(zhuǎn)后，立即進行手術(shù)治療，是糾正該病人休克的關(guān)鍵措施之二。3.控制感染：應(yīng)用抗菌藥物和TAT，預(yù)防化膿性感染和破傷風(fēng)是必不可少的措施。4.糾正酸中毒：休克早期由于存在短暫的呼吸性堿中毒，故