ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略第一頁，共55頁。16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MIBleeding1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIa2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988抗栓強度缺血事件出血風(fēng)險出血血栓一個事物的兩個方面抗栓強度事件第二頁，共55頁。嚴(yán)重出血患者30天不良事件率高

ACUITYP

<0.0001forallManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.ACS

第三頁，共55頁。ACS：血栓與消化道出血臨床事件出血？抗栓？

第四頁，共55頁。Whichwayshouldwego？出血抗栓第五頁，共55頁。一、ACS患者消化道出血原因第六頁，共55頁。第七頁，共55頁。BMJ2006;333:726–732藥物阿司匹林單藥VKA單藥阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+雙嘧達(dá)莫OR（95%CI）調(diào)整OR（95%CI）以人口為基礎(chǔ)的安慰劑對照試驗DAPT患者上消化道出血的相對風(fēng)險是單用阿司匹林的4倍第八頁，共55頁。二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風(fēng)險（二）評估ACS缺血風(fēng)險，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略第九頁，共55頁。（一）消化道出血風(fēng)險評估（1）第十頁，共55頁。CRUSADE評分（IB）

從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫中衍生而來，并在同一數(shù)據(jù)庫17,857例患者中驗證其有效性

CRUSADE出血危險評分越高，患者的出血風(fēng)險越高

CRUSADE評分>30的出血中高危患者死亡風(fēng)險較無出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882（一）GI出血風(fēng)險評估（2）第十一頁，共55頁。（一）消化道出血風(fēng)險評估（3）抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012更新版)[J]第十二頁，共55頁。cogent第十三頁，共55頁。二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風(fēng)險（二）評估缺血風(fēng)險，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略第十四頁，共55頁。溶栓/PCI/保守治療（二）高危GI出血患者再灌注治療策略缺血風(fēng)險第十五頁，共55頁。（1）靜脈溶栓治療（STEMI）相對禁忌癥：年齡≥75歲；活動性潰瘍高危出血患者推薦首選至有PCI條件醫(yī)院行PCI治療轉(zhuǎn)運PCI（FMC-PCI＞120min）（就診時間早，尤其3小時以內(nèi)；廣泛前壁，CLBBB；血流動力學(xué)不穩(wěn)定）第十六頁，共55頁。（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）支持不支持第十七頁，共55頁。（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）[1]2015ESCNSTE-ACS中第十八頁，共55頁。危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8第十九頁，共55頁。（3）藥物保守高危出血低中危缺血第二十頁，共55頁。二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風(fēng)險（二）評估缺血風(fēng)險，把握再灌注治療指征（三）高危GI患者PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略第二十一頁，共55頁。（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略抗凝負(fù)荷量抗血小板支架選擇GPIIb/IIIaDAPT時程DAPT種類高危出血圍手術(shù)期策略第二十二頁，共55頁。1.負(fù)荷量IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIINSTE-ACS患者嚼服腸溶阿司匹林300mgIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2013AHASTEMISTEMI患者負(fù)荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷600mg/替格瑞洛180mgABSTEMI患者嚼服腸溶阿司匹林300mg2015ESCNSTE-ACSNSTE-ACS患者負(fù)荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛180mg第二十三頁，共55頁。第二十四頁，共55頁。2013年抗血小板治療中國專家共識第二十五頁，共55頁。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第二十六頁，共55頁。[1]2015ESCNSTE-ACS老年女性低體重腎功能不全或合用VKAs/NOAC調(diào)整劑量70-100U/kgACT250-300s第二十七頁，共55頁。[1]2015ESCNSTE-ACSSTEMI造影前不推薦常規(guī)使用高危缺血患者或造影提示血栓負(fù)荷重、P2Y12受體拮抗劑劑量不足術(shù)中并發(fā)無復(fù)流高出血風(fēng)險，不推薦使用GPIIb/IIIa第二十八頁，共55頁。5.高危出血患者PCI技術(shù)策略選擇PTCA或血栓抽吸，血流TIMI3級ＢＭＳ或新一代ＤＥＳ避免長支架、分叉病變雙支架等高血栓風(fēng)險技術(shù)部分血運重建策略復(fù)雜病變外科手術(shù)盡可能減少ＤＡＰＴ時間第二十九頁，共55頁。指南推薦[1]2016中國PCI指南[1]2015ESCNSTE-ACS第三十頁，共55頁。第三十一頁，共55頁。6.DAPT策略[1]2015ESCNSTE-ACS第三十二頁，共55頁。使用既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予PPIs

(最好除外奧美拉唑)

，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時接受抗凝（3聯(lián)）或皮質(zhì)激素治療）(IA)[1]2015ESCNSTE-ACS第三十三頁，共55頁。長期PPI使用注意要點選擇泮托拉唑/雷貝拉唑避免奧美拉唑/埃索美拉唑連續(xù)使用不要超過6個月，更換H2RA第三十四頁，共55頁。8.根除HP第三十五頁，共55頁。二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風(fēng)險（二）評估缺血風(fēng)險，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略常在河邊走，沒有不濕鞋；既然濕了腳，不能洗個澡第三十六頁，共55頁。（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略1.評估消化道出血嚴(yán)重程度（嚴(yán)重性）2.評估活動性出血程度（活動性）3.止血措施4.終止DAPT策略第三十七頁，共55頁。TIMIDefinitionMajorICHHb↓≥5g/dlHCT↓≥15%MinorHb↓≥3-4g/dlHCT↓≥10%-12%MinimalHbdrop<3g/dlHCTdrop<9%ChesebroJH.Circulation1987;76:142-54.GUSTODefinitionSevereorlifethreateningICHHemodynamiccompromiserequiringtreatmentModerateRequiringtransfusionMildNotmeetingcriteriaforSevereorModerateGUSTOAngiographicInvestigators.NEnglJMed1993;329:1615-22.1.評估消化道出血嚴(yán)重程度(1)第三十八頁，共55頁。1.評估消化道出血嚴(yán)重程度(2)Rockall評分積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動過速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發(fā)疾病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血第三十九頁，共55頁。1.評估消化道出血嚴(yán)重性總結(jié)灌注不足癥狀表現(xiàn)血流動力學(xué)失代償Hgb明顯下降內(nèi)鏡結(jié)果消化道基礎(chǔ)疾病心血管基礎(chǔ)疾病第四十頁，共55頁。2.評估消化道出血活動性（1）癥狀體征：嘔血黑便次數(shù)增多，腸鳴音活躍（2）治療反應(yīng)：快速擴(kuò)容，血流動力學(xué)不穩(wěn)定（3）檢查結(jié)果：血紅蛋白及Hct下降、尿素氮升高（4）胃管抽出物：有較多新鮮血（5）內(nèi)鏡下見活動性出血第四十一頁，共55頁。3.止血措施生長抑素大劑量PPI止血藥物？垂體后葉素？補充凝血因子輸血支持消化道出血處理措施內(nèi)鏡止血第四十二頁，共55頁。A.威脅生命的消化道大出血處理措施立即停所有抗血小板及抗凝藥物內(nèi)鏡止血+大劑量靜脈PPI（48-72h）輸血支持治療仍有活動出血：輸注血小板或補充凝血因子觀察3-5d出血穩(wěn)定，恢復(fù)單抗血小板治療需聯(lián)合PPI+胃粘膜保護(hù)劑監(jiān)測出血復(fù)發(fā)第四十三頁，共55頁。B.非威脅生命的消化道出血處理策略權(quán)衡終止DAPT血栓事件風(fēng)險（高危）Rock評分≤4，繼續(xù)DAPT（低中危）加強止血措施：靜脈PPI+生長抑素仍有活動出血：內(nèi)鏡止血（24-48h內(nèi)）Forrest分級Ⅰa～Ⅱb的出血病變，行內(nèi)鏡下止血治療保持單抗：盡量可能繼續(xù)使用阿司匹林，停氯吡格雷5d停DAPT支架植入類型：BMS/DES支架植入時間:1m/3m支架植入部位（LM，LADp）支架在冠脈內(nèi)負(fù)荷第四十四頁，共55頁。B.非威脅生命的消化道出血處理策略把握輸血指征：血流動力學(xué)不穩(wěn)定Hgb＜70g/L第四十五頁，共55頁。多種抗血小板聯(lián)用發(fā)生出血輕微出血嚴(yán)重出血危及生命持續(xù)消化道出血考慮減少藥物種類和劑量繼續(xù)雙抗治療停用所有抗凝和抗血小板藥物中華內(nèi)科雜志2009年7月第48卷第7期2009年《抗血小板藥物消化道損傷和治療中國專家共識》推薦：第四十六頁，共55頁。4.終止DAPT策略(抗血小板恢復(fù)時機(jī))出血高危或消化道病變嚴(yán)重者停藥時間可能需要延長至1個月甚至更長（X）PPI+內(nèi)鏡止血，觀察24h無出血，開始抗血小板治療+PPI第四十七頁，共55頁。4.終止DAPT策略（替代方案）潰瘍出血復(fù)發(fā)高?；颊撸喊⑺酒チ?PPI比更換氯吡格雷證據(jù)更充分。目前無證據(jù)顯示其它抗血小板藥物能有效替代阿司匹林低分子肝素橋接治療證據(jù)不足第四十八頁，共55頁。第四十九頁，共55頁。第五十頁，共