病例討論《重癥肺炎后上消化道出血》第一頁，共49頁。病史介紹初步診斷及治療病情進(jìn)展進(jìn)一步診斷及治療討論

Contents第二頁，共49頁。病史介紹患者，男，5歲10個(gè)月

。因“頭暈、上腹部不適2天，咳嗽、呼吸困難1天，加重伴皮膚紫紺1小時(shí)余

”于2009-03-04入住兒科。

既往無特殊病史。

第三頁，共49頁。入院時(shí)情況

生命體征

體格檢查

輔助檢查T：37.5℃，P：125次/分，R：45次/分，BP：109/72mmHg

一般檢查及特殊檢查神志清楚，反應(yīng)較差，口唇、口周、甲床可見紫紺，呼吸急促，可見吸氣三凹征，咽紅充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，右側(cè)肋間隙稍增寬，右側(cè)自第3肋間以下均為實(shí)音，雙肺呼吸音粗糙且不對(duì)稱，左肺呼吸音增強(qiáng)，右肺呼吸音減弱，可聞及較多痰鳴音，心音稍低鈍，心率125次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在。第四頁，共49頁。輔助檢查血常規(guī)心肌酶譜血?dú)夥治鯳BC

*109/LNE:90.1%

Hb:147g/LPlt：198×109/L。

CK39IU/L

CK-MB20IU/LLDH290IU/L

PO2mmHgPCO2mmHgHCO3，第五頁，共49頁。輔助檢查胸部B超胸片急診床邊胸片示：右上肺感染性病變并大量胸腔積液

右側(cè)胸腔積液（中等量）

第六頁，共49頁。初步診斷1.重癥肺炎2.膿胸（化膿性胸膜炎）3.敗血癥并全身炎性反應(yīng)綜合征4.多臟器功能受損第七頁，共49頁?！驹\治經(jīng)過】患兒入院后經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療（去甲萬古霉素、泰能），甲基強(qiáng)的松龍沖擊,加強(qiáng)氣道管理（霧化吸入、振動(dòng)排痰、化痰藥物等），緩解支氣管痙攣、改善通氣（氨茶堿維持），氧療，免疫功能調(diào)節(jié)（丙種球蛋白、血漿、白蛋白），注意液體量（保護(hù)心功能），保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，速尿和甘露醇脫水治療，保護(hù)腦細(xì)胞，改善中毒性腦病，改善心肌血供治療后，患兒病情好轉(zhuǎn)。第八頁，共49頁。【病情演變】2009-03-13(入院后9天)晚突發(fā)嘔血1次，量較多，約100~150ml

2009-03-21(入院后17天)再次出現(xiàn)嘔血1次，約150ml2009-3-23再次出現(xiàn)嘔血，量約80ml

2009-3-24再次出現(xiàn)嘔血，量約200ml2009-03-243：30轉(zhuǎn)入普外二科2009-03-139：00停氧后患兒血氧飽和度維持在90%以上，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，咳嗽較前減輕，咳痰減少，呼吸25次/分左右，雙肺呼吸音粗，雙肺仍可聞及痰鳴音、喘鳴音、水泡音，但較前減少，右肺較左肺明顯。痰培養(yǎng)示：培養(yǎng)2天無致病菌。

第九頁，共49頁。病情演變

2009-03-24

19：20(入院后20天)患兒經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體80ml，患兒神志清楚，精神緊張，R23次/分，P138次/分，BP由19：00的116/76mmHg下降至19：20的97/51mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊。立即給予胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水100ml后夾管。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化，急查血常規(guī)、輸血2u、備血2u，給予止血、輸血治療。第十頁，共49頁。診斷處理重癥肺炎患兒恢復(fù)期上消化道反復(fù)大出血的原因第十一頁，共49頁。院內(nèi)會(huì)診意見1.診斷引起上消化道出血原因應(yīng)激性潰瘍？

賁門黏膜撕裂綜合征？2.處理：短時(shí)間內(nèi)血壓急劇下降且不穩(wěn)定，為進(jìn)一步明確出血原因，根據(jù)病因，及時(shí)給予對(duì)癥治療，挽救患兒生命，與患者家屬協(xié)商后，家屬表示要求手術(shù)，遂決定急診行剖腹探查術(shù)。第十二頁，共49頁。手術(shù)治療2009-03-24

23：00急診手術(shù)查腹腔見：腹腔無積血及血凝塊，肝膽胃及腸管表面無穿孔出血。切開胃前壁，見胃腔內(nèi)大量積血及凝血塊，探查全胃見胃壁彌散小出血點(diǎn)，未見潰瘍及息肉。切開十二指腸降部，未見出血病變。第十三頁，共49頁。手術(shù)方式？第十四頁，共49頁。手術(shù)方式術(shù)中診斷考慮應(yīng)激性潰瘍，決定行胃部分血管離斷術(shù)?？p扎胃右動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈分支。

第十五頁，共49頁。應(yīng)激性潰瘍無標(biāo)準(zhǔn)的理想術(shù)式，應(yīng)以盡量減少手術(shù)打擊而又能有效止血為原則。迷走神經(jīng)切斷、幽門成形及胃切開止血。胃除血管術(shù)。迷走神經(jīng)切斷加胃大部切除。全胃切除術(shù)。手術(shù)方式黃家駟外科學(xué)第七版，1433第十六頁，共49頁。病情演變

2009-03-2623:30（術(shù)后第二天）

患兒于21：25經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體30ml，患者神志清楚，精神緊張，R23次/分，P123次/分，BP121/71mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊，腹部腹帶加壓包扎，置有腹腔引流管一根，固定引流通暢，引流出少量血性液體。腹平坦，手術(shù)切口不紅，無滲血。經(jīng)補(bǔ)液，胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水20ml。床邊心電圖示竇性心動(dòng)過速。于21：45經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體50ml。心電監(jiān)護(hù)示R22次/分，P126次/分，BP117/74

mmHg。為明確出血原因再次院內(nèi)會(huì)診后急診行血管造影檢查。

第十七頁，共49頁。腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）第十八頁，共49頁。腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）第十九頁，共49頁。目前診斷和下一步治療目前診斷下一步治療第二十頁，共49頁。3-27院內(nèi)會(huì)診意見診斷：上消化道出血考慮為應(yīng)激性潰瘍加血管畸形綜合原因所致處理：抑酸及生長(zhǎng)抑素，泵入垂體后葉素，口服凝血酶第二十一頁，共49頁?！静∏樵俅螑夯?009-04-1（術(shù)后第7天）

患兒于14：20嘔出鮮紅色血性含暗紅色血凝塊300ml。R26次/分，P140次/分，P58/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平坦，手術(shù)切口不紅。

患兒轉(zhuǎn)入ICU后于16：30再次嘔出鮮紅色血性液300ml，伴血壓下降，患者神志尚清楚，R28次/分，P143次/分，BP68/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律齊，給予輸血，輸血漿，無輸血反應(yīng)。再次院內(nèi)會(huì)診后立即介入放射科行第二次血管造影檢查。第二十二頁，共49頁。腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）第二十三頁，共49頁。腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）第二十四頁，共49頁。腹腔動(dòng)脈血管造影結(jié)果賁門部血管畸形

第二十五頁，共49頁。胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止第二十六頁，共49頁。胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止第二十七頁，共49頁。隨訪隨訪至今患兒未發(fā)生嘔血及便血第二十八頁，共49頁。討論第二十九頁，共49頁。

消化道出血病因復(fù)雜。不少病例通過常規(guī)檢查，通過手術(shù)探查，也找不到病因。過去我們稱之為“不明原因”的消化道出血?！居懻摗康谌?，共49頁。診斷方法核素掃描血管造影內(nèi)窺鏡膠囊內(nèi)鏡剖腹探查

【討論】第三十一頁，共49頁。探尋出血灶回盲部開始逐段探查全程探查“藍(lán)”－“紅”交界處是重點(diǎn)排空－阻斷－再積血試驗(yàn)【討論】第三十二頁，共49頁。探尋出血灶術(shù)中內(nèi)窺鏡輔助尋找隱匿病灶

【討論】第三十三頁，共49頁。病灶處理完全腔鏡下手術(shù)——微創(chuàng)效果最佳輔助小切口行腸段切除——臍孔擴(kuò)大作切口較美觀

【討論】第三十四頁，共49頁。腹腔鏡技術(shù)微小入路直觀清晰兼顧診治——新的解決方案？

【討論】第三十五頁，共49頁。腹腔鏡探查效果評(píng)價(jià)兼具診斷和治療價(jià)值的新方法第三十六頁，共49頁。

63年,Nusbaum報(bào)導(dǎo)，通過，用Seldinger技術(shù)，作選擇性內(nèi)臟血管造影，來診斷不明原因的消化道出血，取得成功。上世紀(jì)七、八十年代，國(guó)內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)以來，有關(guān)腸道血管畸形致消化道出血的報(bào)導(dǎo)不斷出現(xiàn)。使許多比較難處理的消化道出血病例得到診治，從而引起臨床廣泛重視和關(guān)注。內(nèi)臟血管造影第三十七頁，共49頁。分類（未統(tǒng)一）：

腸道血管疾病

1)血管畸形a、血管發(fā)育不良：先天性異常，多見老年人。

b、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥動(dòng)靜脈瘤：后天退行性變，多見中老年，占極大多數(shù)。

2)血管瘤：海面狀血管瘤，血管內(nèi)皮瘤。

3)其他血管病變：Dieutafoy病。

腸道血管疾病第三十八頁，共49頁。發(fā)病機(jī)制：慢性心功能不全，血管退行性變--腸粘膜灌注壓不足--粘膜缺血水腫--靜脈回流受阻--血管迂曲、擴(kuò)張、AV瘺--管壁破裂出血。腸道血管疾病致消化道出血原因第三十九頁，共49頁。

1）臨床癥狀不具特征性。

2）病理改變細(xì)微，肉眼，觸摸難以發(fā)現(xiàn)。盲目剖腹探查失敗率60－70％。

3）有效診斷手段局限。DSA等未普及。腸道血管疾病誤診、漏診原因第四十頁，共49頁。明確診斷——治療本病關(guān)鍵之一：

O

DSA:首選。目前唯一準(zhǔn)確可靠方法。診斷陽性率75－90％。表現(xiàn)：1）非出血期見血管異常改變：靜脈擴(kuò)張、迂曲、簇狀或蔓狀血管叢，“雙軌征”。

2）出血期（分）：見造影劑外溢。假陰性問題：與造影質(zhì)量，讀片水平有關(guān)。強(qiáng)調(diào)重復(fù)造影，超選造影，提高識(shí)別能力。腸道血管疾病第四十一頁，共49頁。

O

內(nèi)窺鏡：出血影響視野，鏡身自身創(chuàng)傷。小腸出血?jiǎng)t無法觀察到。故陽性率不高。

O锝紅血球標(biāo)記核素掃描：僅在出血期使用。（分），不能確切定位。腸道血管疾病第四十二頁，共49頁。O膠囊內(nèi)鏡：大小，克重，一次性產(chǎn)品。01年上市。適應(yīng)征：診斷小腸病變。不明原因出血為第一適應(yīng)癥。診斷陽性率達(dá)50－88％，同時(shí)提供重要的陰性結(jié)果。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，毫無痛苦。缺點(diǎn)：不能控制方向（視野140度），不能控制運(yùn)行速度（靠腸蠕動(dòng)），不能活檢。定位精確度尚差。腸梗阻為其禁忌癥。腸道血管疾病第四十三頁，共49頁。正確定位——治療本病關(guān)鍵之二：手術(shù)切除病變腸段是唯一可靠方法。手術(shù)難度不高，關(guān)鍵是正確定位。O術(shù)中肉眼仔細(xì)觀察：微小異常變化（組織肥厚、血管增粗，色澤略深）。與造影片對(duì)照。腸道血管疾病第四十四頁，共49頁。O術(shù)中腸鏡逐段透光實(shí)驗(yàn)。O術(shù)中注射美蘭：腸粘膜變色。O術(shù)中標(biāo)記物定位：上海中山醫(yī)院。通過病變血管作超選，置一小段導(dǎo)引鋼絲或固定導(dǎo)管于超選處。作為術(shù)中定位標(biāo)記物。具有指導(dǎo)意義。優(yōu)點(diǎn)：定位準(zhǔn)確，避免手術(shù)盲目性，避免過度腸切。缺點(diǎn)：操作上有一定難度。腸道血管疾病第四十五頁，共49頁。小結(jié)：

O腸道血管畸形是導(dǎo)致消化道出血的原因之一。

O由于臨床癥狀無特征性，病變細(xì)微及診斷手段局限，本病易被誤診，漏診。

O選擇性血管造影是目前診斷本病最佳方法。

O外科手術(shù)為本病治療首選，術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)確定位是確保手術(shù)徹底性的關(guān)鍵。第四十六頁，共49頁。討