病案討論-肺栓塞第一頁，共34頁。

患者張**，男，65歲，因“突發(fā)胸痛、氣促3小時”來我院就診，患者乘坐飛機從美國返回，下飛機時突發(fā)右側(cè)胸痛、氣促，伴大汗淋漓，有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油后癥狀無緩解既往有高血壓病史，血壓控制多在130-140mmHg/80-90mmHg左右，有右腎小結(jié)石，否認(rèn)糖尿病、冠心病史，有吸煙史第二頁，共34頁。

PE：T37.1℃Bp145/90mmHgP110次/分R24次/分急性面容，唇輕度發(fā)紺，皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，HR110次/分，律齊，心尖部可聞及2級收縮期雜音，P2＞A2，右下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，無哮鳴音，余無異常第三頁，共34頁。

血常規(guī)：WBC8.4×109/L、N0.798、L0.16、HB148g/L、PLT92×109/LECG示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯SpO295%(不吸氧時）第四頁，共34頁。1.你認(rèn)為可能的診斷是什么？第五頁，共34頁?？赡艿脑\斷①ACS?

②肺栓塞?③氣胸？④主動脈夾層？第六頁，共34頁。2.下一步應(yīng)作什么檢查？第七頁，共34頁。下一步檢查ACS?TNI，復(fù)查ECG肺栓塞?

血氣分析,胸片氣胸？胸片第八頁，共34頁。檢查結(jié)果TNIμg/L（能否除外AMI？）血氣分析+電解質(zhì)：PH7.362PaO252mmHg，PaCO233mmHg，HCO3－21mmol/L，K+3.4mmol/L，Na+139mmol/L，Cl－99mmol/L

胸片未見明顯異常第九頁，共34頁。怎樣解釋呼吸困難？“不明原因呼吸困難”就應(yīng)懷疑肺栓塞第十頁，共34頁。北京朝陽醫(yī)院歷年P(guān)E-DVT收治情況

1992 3 6 1993 1 4 1994 0 2 1995 1 4 1996 3 7 1997 8 2 1998 9 8 1999 1540 2000 5148 2001 12112120022151242003至今每年穩(wěn)定在200例以上

-----年份 PTE例數(shù) DVT例數(shù)第十一頁，共34頁。北京朝陽醫(yī)院歷年P(guān)E-DVT收治情況

1992 3 6 1993 1 4 1994 0 2 1995 1 4 1996 3 7 1997 8 2 1998 9 8 1999 1540 2000 5148 2001 12112120022151242003至今每年穩(wěn)定在200例以上-----年份 PTE例數(shù) DVT例數(shù)第十二頁，共34頁。北京朝陽醫(yī)院牽頭承擔(dān)了國家“十五”科技攻關(guān)項目-肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究和“十一五”科技支撐計劃項目——提高肺栓塞診治水平的研究第十三頁，共34頁。PE臨床可能性急診評分表有DVT或既往有PE史+2HR﹥100次/分+1近期有手術(shù)史+3年齡60～79歲+1年齡﹥80歲+2PaCO2﹤35mmHg+2PaCO235～39mmHg+1PaO2﹤50mmHg+4PaO250

～60

mmHg+3PaO260

～71

mmHg+2PaO271

～80

mmHg+1有肺不張+1有橫膈抬高+1總分≤4分低可能性總分5～8分中度可能性總分≥9分高度可能性WickiJ，etal.ArchInterMed.2001,161(1):92-7第十四頁，共34頁。此患者6分，為中度可能性尋找危險因素第十五頁，共34頁。變量評分危險因素有DVT或肺栓塞史最近手術(shù)或制動病史癌癥＋1.5＋1.5＋1癥狀咯血＋1體征心率>100/minDVT的臨床體征＋1.5＋3臨床判斷除肺栓塞外，臨床診斷其他病的可能性?。?臨床可能性總分低0-1中2-6高≥7Wells評分標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共34頁。第十七頁，共34頁。此患者有兩個繼發(fā)危險因素第十八頁，共34頁。PE發(fā)病率ArchSurg1982第十九頁，共34頁。癥狀GoldhaberSZetal.Lancet1999，353:1386第二十頁，共34頁。143例PE患者呼吸困難出現(xiàn)的時間Steinetal.AmJMed2007;120:871第二十一頁，共34頁。

4.還需要哪些檢查？第二十二頁，共34頁。血漿D-二聚體敏感性高達(dá)92%-100%，但特異性低酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測方法溶栓治療過程中，升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，不升高－新舊血栓判斷特異性隨著含量上升>500μg/L

特異性=40%>1000μg/L

特異性=70%>4000μg/L

特異性=93%此患者為3341.2μg/L

第二十三頁，共34頁。多排螺旋CT造影能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子特異性90-100%敏感性89-94%有取代肺動脈造影金標(biāo)準(zhǔn)的地位的趨勢第二十四頁，共34頁。核素掃描肺灌注顯像正?；旧峡膳懦嗡ㄈ?，但肺灌注掃描假陽性率高，顯像不正常不一定是肺栓塞。適用于不宜行CT檢查者第二十五頁，共34頁。MRI

對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高,避免了注射碘造影劑的缺點因為耗時較長，病情嚴(yán)重者不適合

第二十六頁，共34頁。急診床旁超聲檢查心臟超聲

評估病情與急性心肌梗塞鑒別外周血管超聲檢查下肢深靜脈血栓減少對肺部影像學(xué)檢查的需要急診情況下最重要、最實用的診斷和協(xié)助治療的工具HullRD,AnnInternMed1983;98:891-9.HullRD,Chest1985;88:819-28.第二十七頁，共34頁。肺動脈造影術(shù)造影征象有：①血管腔內(nèi)充盈缺損；②肺動脈截斷現(xiàn)象；③某一肺區(qū)域血流減少?，F(xiàn)已很少使用第二十八頁，共34頁。第