病案集合等中醫(yī)病例介紹第一頁，共61頁。感冒、咳嗽、肺癰、喘證病因病機(jī)時(shí)行疫毒正氣不足衛(wèi)表不和肺系肺癰初期喘證（實(shí)證）外感咳嗽邪實(shí)感冒虛證感冒肺失宣肅外感六淫（風(fēng)為主）鼻、皮毛第二頁，共61頁。肺癰的發(fā)展分期肺癰初期成癰期潰膿期慢性遷延邪入營血恢復(fù)期邪熱郁肺，肺衛(wèi)同病邪熱蒸液成痰熱壅血瘀蘊(yùn)釀成癰痰熱、瘀血壅阻肺絡(luò)肉腐血敗化膿膿瘍內(nèi)潰外泄氣陰耗傷肺葉腐敗、神昏、血證邪戀正虛膿毒不盡第三頁，共61頁。咳喘肺癰喘證病因病機(jī)飲食不常肺腎氣虛情志失調(diào)虛火灼津?yàn)樘蹈位鸱阜蝺?nèi)傷咳嗽喘證脾運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生肺失潤降，肺氣上逆，腎不納氣痰濕濕熱蘊(yùn)肺肺氣上逆久病肺脾腎虛肺癰初期第四頁，共61頁。1、感冒辨證分型及主方風(fēng)寒束表：荊防達(dá)表湯、荊防敗毒散風(fēng)熱犯表：銀翹散、蔥豉桔梗湯暑濕傷表：新加香薷飲氣虛感冒：參蘇飲、玉屏風(fēng)散陽虛感冒：參附再造湯陰虛感冒：加減葳蕤湯血虛感冒：蔥白七味飲第五頁，共61頁。2、咳嗽辨證分型及主方風(fēng)寒襲肺：三拗湯、止嗽散風(fēng)熱犯肺：桑菊飲風(fēng)燥傷肺：溫燥證—桑杏湯涼燥證—杏蘇散痰濕蘊(yùn)肺：二陳平胃散、三子養(yǎng)親湯痰熱郁肺：清金化痰湯肝火犯肺：加減瀉白散、黛蛤散肺陰虧耗：沙參麥冬湯肺氣虛寒：溫肺湯外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽第六頁，共61頁。3、肺癰辨證分期及主方初期：銀翹散成癰期：千金葦莖湯、如金解毒散潰膿期：加味桔梗湯恢復(fù)期：沙參清肺湯、桔梗杏仁煎第七頁，共61頁。4、喘證辨證分期及主方風(fēng)寒襲肺：麻黃湯合華蓋散表寒肺熱：麻杏石甘湯痰熱郁肺：桑白皮湯痰濁阻肺：二陳湯合三子養(yǎng)親湯肺氣郁痹：五磨飲子肺臟虛損：生脈散合補(bǔ)肺湯腎虛不納：金匱腎氣丸合參蛤散正虛喘脫：參附湯、黑錫丹、蛤蚧粉第八頁，共61頁。（二）肺系疾病治療要點(diǎn)外感當(dāng)疏風(fēng)散邪，因勢利導(dǎo)內(nèi)傷當(dāng)調(diào)理臟腑功能，祛除病理產(chǎn)物（痰、飲、火）“治上焦如羽，非輕不舉”，選藥要輕靈宣散外感應(yīng)忌早期斂澀，內(nèi)傷應(yīng)防過于宣散治外感之肺系病證中，常用祛風(fēng)辛散之劑，其中含有大量的揮發(fā)油，煮藥前多浸，煮沸少許即可，以免降低宣散之功。治肺系病證當(dāng)專注于肺而不止于肺（注意肺與其他臟腑的關(guān)系）第九頁，共61頁。４.辨證分型及主方痰濁壅肺： 蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、六君子湯痰熱郁肺：越婢加半夏湯、桑白皮湯痰蒙神竅：滌痰湯陽虛水泛：真武湯合五苓散肺腎氣虛：平喘股本湯、補(bǔ)肺湯第十頁，共61頁。病案李某某，男性，56歲。2000年11月12日初診?；颊呖人裕鮿t喘息，反復(fù)發(fā)作8年，且每遇寒加重。此次發(fā)病已經(jīng)5月余，經(jīng)多方治療，大量使用抗生素，效果不顯著。其癥狀特點(diǎn)為咳嗽，痰多色白而清稀，咳甚則喘息，伴中脘及后背部特別怕冷；納少腹脹，精神不振。既往史：吸煙史40余年，有慢性支氣管炎6年，慢性胃病史6年，余無心臟病等其他內(nèi)科疾病。第十一頁，共61頁。體檢：體溫正常，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及散在的痰鳴音。舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈沉弦略遲。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸片示兩肺紋理增多紊亂，邊緣清楚。第十二頁，共61頁。辨證論治思路1.主癥分析：主訴：咳嗽痰多→屬咳嗽范疇；無呼吸困難，張口抬肩，喘息不得臥等癥狀，故不屬于喘證。癥狀特點(diǎn)：病程長，起病緩慢，伴中脘及后背部特別怕冷，納少腹脹，精神不振等臟腑見證→內(nèi)傷咳嗽第十三頁，共61頁。證型分析“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”久病，損傷脾陽，運(yùn)化無權(quán)，聚濕生痰，痰濕上干于肺；久咳傷肺，肺不布津，聚液為痰，使肺氣上逆而咳嗽；證屬：脾陽不足，痰濕困脾，上干于肺。第十四頁，共61頁。立法處方治宜溫陽滌飲，降氣化痰。方取苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加減：茯苓15g焦白術(shù)10g桂枝6g法半夏12g化橘紅9g炙款冬花9g北細(xì)辛3g炙百部9g炙甘草3g方中二陳湯化痰和中，桂枝、細(xì)辛溫陽化飲，橘紅、半夏、款冬花、百部止咳化痰。第十五頁，共61頁。癃閉病例1汪××，男，72歲，1995年8月。退休后繼續(xù)在外發(fā)揮余熱，寶山某單位任職。因勞累不慎感冒，發(fā)熱度，自服抗感冒藥物，兩天后突然小便閉塞，點(diǎn)滴皆無。訴下腹部脹滿疼痛難忍………晚上急診，插導(dǎo)尿管，治療，兩天后拔管，一周后排石………第十六頁，共61頁。癃閉病例2羅曉春，男，28歲，1039床，172975，感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，查尿蛋白+++，入院后診為腎病綜合證，經(jīng)中藥治療水腫消退后出院。近來又起面目浮腫及雙下肢水腫，再次入院查24h尿蛋白，血漿白蛋白，血肌酐，，，診為腎病綜合征Ⅱ型。於上午9時(shí)行腎穿刺術(shù)。穿刺后無排小便，但覺下腹部脹滿難受，熱敷，按摩，針灸，直至晚上10點(diǎn)………第十七頁，共61頁。癃閉病例3茅××，男，43歲，

無尿兩天伴黃疸。自延邊來滬過春節(jié)，住其友南匯家，午餐時(shí)生食青魚膽二枚，一小時(shí)后惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，當(dāng)晚開始發(fā)熱頭痛，不欲進(jìn)食，中下腹脹滿不適，自覺尿量減少，第二天上午至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予環(huán)丙沙星口服，癥情無改善，尿量進(jìn)一步減少，無食欲，漸漸出現(xiàn)面目黃染，第三天上午來我院急診，即收入病房，先予血液透析治療，再配合激素及中藥。

pE：可行走，兩目明顯黃染，雙下肢水腫。主訴：無小便，不欲進(jìn)食。治療：………第十八頁，共61頁。

淋證病案一

劉某，女，24歲，新婚外出旅游，回家后即感尿頻尿急尿痛，約15到20分鐘小便一次，量少，滴瀝不盡，澀痛難忍，尿色呈醬油樣，伴發(fā)熱，腰酸乏力，苔薄黃脈弦數(shù)。第十九頁，共61頁。淋證病案二

張某，男，45歲，平時(shí)無明顯不適，體檢行B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎強(qiáng)光團(tuán)一枚，米粒樣2-3枚伴聲影，左腎輕度積水，右腎無異常發(fā)現(xiàn)，B超診斷：左腎結(jié)石，輕度積水，右腎無異常。查血Rt、肝腎功能等正常。體檢無異常發(fā)現(xiàn)，雙腎叩痛陰性，下肢壓跡陰性，苔薄黃脈弦。第二十頁，共61頁。淋證病案三

陳某，女，54歲，主訴尿急頻痛反復(fù)發(fā)作四年。患者44歲起尿路感染，小便澀痛，尿頻尿急，尿意不盡，有時(shí)尿呈紅色，每年一至數(shù)次發(fā)作，多與勞累有關(guān)，多次查中段尿培養(yǎng)示大腸桿菌≥10萬/ml，均以抗菌素治療。退休幾年來癥情穩(wěn)定，平時(shí)輕度尿頻尿急，澀痛不顯，惟覺腰酸不減，時(shí)有神疲乏力，苔白舌胖邊有齒印。此次因喬遷新居，忙于整理，數(shù)日后即感排尿澀痛，尿頻短數(shù)，伴腰酸痛，發(fā)熱納差，即去急診室就診。第二十一頁，共61頁。辨證分型

主癥+分型癥狀主癥決定“證”（如咳嗽、肺脹、痹證、痿證、腰痛等）分型癥狀決定“型”（如風(fēng)寒襲肺、痰蒙神竅、肝腎虛損、瘀血內(nèi)阻）第二十二頁，共61頁。痹證主癥分型癥狀方藥加減肢體關(guān)節(jié)疼痛行痹（關(guān)節(jié)游走性疼痛）—風(fēng)寒表證防風(fēng)湯桂枝芍藥知母湯主之痛痹（關(guān)節(jié)痛劇，痛有定處）—寒證烏頭湯

著痹（關(guān)節(jié)腫脹重著而痛）—濕證薏苡仁湯加減

熱痹（關(guān)節(jié)紅腫灼痛）—熱證白虎加桂枝湯五味消毒飲合犀黃丸、麻黃連翹赤小豆湯痰瘀痹阻（關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，甚則強(qiáng)直畸形）—痰瘀癥桃紅飲加味

氣血虧虛（關(guān)節(jié)可畸形）—?dú)庋澨摪Y黃芪桂枝五物湯

肝腎兩虛（關(guān)節(jié)可畸形）—肝腎虧虛獨(dú)活寄生湯偏陰虛：合用河車大造丸偏陽虛：合用陽和湯第二十三頁，共61頁。痿證主癥分型癥狀方藥加減筋脈弛緩‘軟弱無力’肌肉萎縮肺熱傷津—肺熱證清燥救肺湯加減益胃湯犀角桔梗湯濕熱浸淫—濕熱證加味二妙散加減脾胃虧虛—脾氣虛證參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯熱傷胃陰用玉女煎肝腎虧損—肝腎陰虛證虎潛丸加減陽虛用鹿角膠丸瘀阻脈絡(luò)—瘀血證補(bǔ)陽還五湯合圣愈湯肌膚甲錯(cuò)明顯加大黃蟄蟲丸第二十四頁，共61頁。腰痛主癥分型癥狀方藥加減腰痛寒濕腰痛（外感腰痛）（腎著）—寒濕證甘姜苓術(shù)湯（腎著湯）加減寒重于濕加用烏頭湯腎氣虧虛獨(dú)活寄生湯兼感風(fēng)寒用人參敗毒散兼手足厥寒用當(dāng)歸四逆湯濕熱腰痛（外感腰痛）

—濕熱證四妙丸加減伴關(guān)節(jié)紅腫熱痛當(dāng)歸拈痛湯和蒼術(shù)丸

濕熱留戀，兼腎虧七味蒼柏散瘀血腰痛（內(nèi)傷腰痛）—瘀血證身痛逐瘀湯加減腎虛腰痛（內(nèi)傷腰痛）—腎虛證（陰、陽虛）偏陽虛右歸丸偏陰虛左歸丸腰痛日久，無明顯陰陽偏虛者，可服用青娥丸第二十五頁，共61頁。肢體經(jīng)絡(luò)病證常見辨證分型

濕熱：痹證、痿證、腰痛寒濕：痹證、腰痛瘀血：痹證、痿證、腰痛肝腎虛損：痹證、痿證、腰痛氣血虧虛：痹證、痿證第二十六頁，共61頁。醫(yī)案（一）

張某，男，28歲，1961年10月23日就診。久患失眠，現(xiàn)每晚僅睡2—3小時(shí)，少寐多夢，氣短清瘦，飲食欠佳，四肢酸軟，體倦乏力，面色少華，大便稀薄，日2—3次，小便清，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)緩，兩寸細(xì)弱。第二十七頁，共61頁。辨證思維程序

第一步：首先明確該病人是何證根據(jù)患者久患失眠，現(xiàn)每晚僅睡2—3小時(shí)，少寐多夢，氣短清瘦，飲食欠佳，四肢酸軟，體倦乏力，面色少華，大便稀薄?？稍\為不寐。第二十八頁，共61頁。第二步：診斷為不寐后應(yīng)分清虛實(shí)

根據(jù)患者失眠，病程較長，且伴有氣短清瘦，四肢酸軟，體倦乏力，面色少華，納少便溏，舌淡脈沉細(xì)緩，兩寸細(xì)弱等癥，診斷為：虛證不寐。第二十九頁，共61頁。第三步：明確不寐（虛證）后辨屬何臟腑。

根據(jù)患者在常年少寐多夢的同時(shí)，伴有飲食欠佳，大便稀薄，日2—3次，面色少華，舌淡脈細(xì)弱?？紤]為脾虛氣血生化乏源，心神失養(yǎng)所致。第三十頁，共61頁。第四步：治療

因辨證屬心脾兩虛，氣血不足，心神失養(yǎng)，故治療予補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神，擬歸脾湯加減。處方：黃芪9g茯苓9g沙參9g炒白術(shù)9g遠(yuǎn)志4.5g

龍眼肉6g炒棗仁9g丹參9g炒谷芽6g

合歡花6g炙甘草4.5g山藥15g

用法：7劑，水煎服，日1劑，分2次服。

《中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)案精選·吳少懷醫(yī)案》第三十一頁，共61頁。醫(yī)案（二）

謝某，女，34歲，工人。素體虛弱，形體消瘦，面色不華，經(jīng)常頭眩神疲，心悸氣短，聲音低微，怯冷倍于常人，納谷欠香，腰酸腿軟，經(jīng)行量多，有時(shí)淋漓多日始盡，帶下綿注，質(zhì)稀。苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)軟。第三十二頁，共61頁。辨證思維程序

第一步：首先明確該病人是何證根據(jù)患者雖為中青年婦女，但病程漫長，常見乏力，氣短聲低，頭眩神疲，心悸，怯冷倍于常人，腰酸腿軟。苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)軟等一派虛象。因無內(nèi)科特定疾病的傾向，可診斷為虛勞。第三十三頁，共61頁。

第二步：

診斷為虛勞后應(yīng)分清所屬臟腑根據(jù)患者素體虛弱，腰酸腿軟，經(jīng)行量多，有時(shí)淋漓多日始盡，帶下綿注，質(zhì)稀。心悸氣短，聲音低微，納谷欠香等可診為腎虛，沖任不固為主，因伴有心悸氣短，納谷欠香故還累及心脾兩臟。

第三十四頁，共61頁。

第三步：

辨明病變臟腑的氣血陰陽虧虛的不同。根據(jù)患者怯冷倍于常人，帶下綿注，質(zhì)稀。苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)軟等表現(xiàn)當(dāng)屬陽虛失于溫運(yùn)固攝。第三十五頁，共61頁。

第四步：治療

因?yàn)楸孀C屬于屬腎陽虛，沖任不固為主，并累及心陽及脾陽，故治療當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，統(tǒng)攝下元。處方：紫石英20仙靈脾15赤石脂15

煅烏賊骨12茜草炭10鹿角霜10

炒白術(shù)15炙蜂房10甘草6

（摘自《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)》第70頁）第三十六頁，共61頁。醫(yī)案黃XX，女，36歲

半年前頸前右側(cè)發(fā)現(xiàn)一鴿蛋大小腫塊，按之質(zhì)地偏硬，表面光滑，邊緣清楚，經(jīng)過CT等檢查，診斷為“甲狀腺腺瘤”，T3T4等稍增高，因顧慮手術(shù)治療，要求中藥治療。刻下患者低熱不退，精神疲憊，心情不寧，動輒煩躁易怒，顴紅，手舌顫動，胃納不佳，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)來腹脹痛，腰際酸楚。苔白膩，脈細(xì)弦小數(shù)。第三十七頁，共61頁。第一步：明確診斷

患者頸前右側(cè)發(fā)現(xiàn)一鴿蛋大小腫塊，按之質(zhì)地偏硬，表面光滑，邊緣清楚?？梢栽\斷為癭病第三十八頁，共61頁。第二步：辨證分型

根據(jù)低熱不退，精神疲憊，心情不寧，動輒煩躁易怒，顴紅，手舌顫動，胃納不佳，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)來腹脹痛，腰際酸楚。苔膩，脈細(xì)弦小數(shù)。證屬痰郁化火，心肝陰虛。第三十九頁，共61頁。第三步：需要做哪些檢查

可以做甲狀腺同位素、激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)、血清促甲狀腺激素釋放試驗(yàn)(TSH)、CEA、CH50等。第四十頁，共61頁。第四步：確定治療方案

先予化痰消癭，清肝瀉火，

待標(biāo)實(shí)稍去后再加大滋陰之力。第四十一頁，共61頁。第五步：處方用藥

方以梔子清肝湯合藻藥散加減，再后可酌加一貫煎出入。

柴胡9白芍12山梔9黃芩12海藻15

茯苓12當(dāng)歸9川芎9莪術(shù)9丹參19

半枝蓮12露蜂房9天葵子9第四十二頁，共61頁。病例討論病案一：陳××，女，62歲?！痢痢痢聊?月5日初診?；颊呓?月來，不明原因經(jīng)常出現(xiàn)口渴多飲，易饑多食，小便量多，曾去某診所就診，服中藥（不詳）后，癥狀有所減輕，3天前，因口渴飲大量糖水后，上述癥狀加重，遂來醫(yī)院就診，就診時(shí)自述口渴多飲，體重近2月減輕10kg，伴多尿、神疲乏力，口干舌燥，舌紅苔黃，脈數(shù)，查空腹血糖12mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16mmol/L，尿糖+++。第四十三頁，共61頁。第一步：首先明確診斷，分清是否是消渴患者近2月經(jīng)常出現(xiàn)口渴多飲，易饑多食，小便量多，并伴有身體消瘦，就診時(shí)查空腹血糖，餐后血糖升高，尿糖陽性，從病史及目前癥狀來看，具有典型的三多一少癥狀，符合消渴病的診斷。第四十四頁，共61頁。第二步：辨別類型及證型患者就診時(shí)口渴多飲癥狀突出，按消渴病的三消分類，當(dāng)屬上消，結(jié)合患者口干舌燥、多尿、舌紅苔黃，脈數(shù)等癥，當(dāng)為肺熱津傷之證，患者就診時(shí)還有神疲乏力癥狀，應(yīng)還兼有氣虛之證，綜合患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)辨為上消肺熱津傷兼氣虛證。第四十五頁，共61頁。第三步：尚須做哪些相關(guān)檢查患者為老年之人，多飲多尿、多食易饑、且伴消瘦，應(yīng)進(jìn)下做以下檢查，以排除其它疾病，并確定其類型。

第四十六頁，共61頁。1、為排除甲狀腺功能亢進(jìn)（癭病）所至的多食易饑及消瘦，需給患者做T3、T4、TSH、FT3、FT4的檢查。

2、進(jìn)一步明確糖尿病的類型，需給患者做OGTT及胰島素釋放試驗(yàn)，以確診是1型還是2型糖尿病。3、查肝功、腎功、心電圖、腦血流圖、肌電圖等及做眼部的相關(guān)檢查，以了解是否有并發(fā)癥的存在。第四十七頁，共61頁。第四步：確定治療方案辨證為肺熱津傷兼氣虛，當(dāng)以清熱潤肺、生津止渴為主，兼以益氣之法，并囑患者控制飲食及施以適當(dāng)?shù)捏w育鍛練。第四十八頁，共61頁。

第五步：處方分析處方：天花粉20克黃連15克生地15克葛根15克麥冬15克生石膏30克玄參15克知母15克黃芪20克山藥15克方取消渴方清熱生津，潤肺止渴，復(fù)加葛根、麥冬、生石膏、玄參、知母清熱生津止渴，黃芪、山藥補(bǔ)益肺脾之氣。第四十九頁，共61頁。

病案二：方×，男，52歲，經(jīng)理。無力消瘦3月余，納食增多，大便溏薄，口渴，目糊，小便量多，曾多次去外院中藥調(diào)理，收效不佳。3月內(nèi)體重減輕8Kg，查空腹血糖為，餐后2小時(shí)血糖19mmol/L，眼科檢查：糖尿病眼底、白內(nèi)障。舌質(zhì)的淡胖，邊有齒痕，苔薄膩，脈濡細(xì)。第五十頁，共61頁。（1）試述此病案的中醫(yī)診斷、分型；（2）分析此病案的中醫(yī)辨證依據(jù)；（3）請為此患者制定一個(gè)中醫(yī)治法、并處方；（4）1日前本患者突發(fā)右側(cè)肢體麻木，活動不利，言語不清，口眼歪斜。檢查：神清，血壓：130／85mmHg，舌質(zhì)胖而暗，邊有齒痕，有瘀斑，苔薄膩，脈細(xì)澀。此時(shí)患者的中醫(yī)診斷及分型是什么？試分析其中醫(yī)病機(jī)的演變。第五十一頁，共61頁。（1）消渴脾胃氣虛夾濕（2）患者飲食勞倦，傷及脾胃，以致脾胃虛弱，既不能消谷，又不能運(yùn)化，后見乏力，便溏；飲食中水谷精微直趨于下，隨小便而出，以致全身肌肉失于濡養(yǎng)而日見消瘦；脾胃氣虛，不能為胃行其津液，則口渴欲飲；胃熱內(nèi)盛，則消谷善饑；舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈濡細(xì)均為脾胃氣虛，濕濁中阻之象。第五十二頁，共61頁。（3）健脾益氣，生津止渴。方取七味白術(shù)散。黨參15克生白術(shù)12克茯苓12克葛根15克廣木香10克藿香10克陳皮9克姜半夏10克砂仁6克（后下）（4）中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)氣虛瘀血阻絡(luò)患者消渴日久不愈，脾胃氣虛，血行不暢，瘀阻腦絡(luò)，故中風(fēng)偏癱、言語不利、口眼歪斜。第五十三頁，共61頁。陳某，男，48歲1979年3月10日初診。持續(xù)發(fā)熱已1年?；颊咭蛟谀侈r(nóng)場勞累過度而引起低熱，熱勢時(shí)高時(shí)低，最高體溫達(dá)°C

，經(jīng)常持續(xù)在°C左右，發(fā)熱不惡寒，遇勞則癥加，以午前為甚，動則汗出不止，頭目眩暈，倦怠乏力，食欲不振，食后腹脹，入暮脹甚，大便時(shí)硬時(shí)溏，易于感冒，身體日趨瘦弱。檢查：面色少華，形體消瘦，面容憔悴，皮膚不澤，氣短懶言。體溫