概述急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時(shí)正確的處理至關(guān)重要近年來，隨著對(duì)AMI病理生理的進(jìn)一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類在病理上不同，因此治療也不同目前一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)AMI發(fā)病狀況美國(guó)患AMI90萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15.2％目前二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖圖示左冠狀動(dòng)脈主干左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈

1.冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；

2.左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支。

目前三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)定義AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致目前四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位目前五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊目前六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。目前七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMIACS發(fā)病機(jī)制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.目前八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者目前九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

病理演變心肌病變：

20~30min→心肌開始?jí)乃?/p>

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

目前十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估目前十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目標(biāo)*

急診科對(duì)疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進(jìn)行分析;*

對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。目前十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時(shí)目前十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)可以診斷AMI，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理如果心電圖無決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在臨床上非常重要，ST段抬高型心梗主張盡早通過藥物溶栓治療（如無禁忌癥）或緊急血運(yùn)重建術(shù)；非ST段抬高型心梗不主張藥物溶栓治療目前十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心電圖檢查急性冠脈綜合征無ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死 Q波梗死

無ST段抬高的心梗目前十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA目前十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果目前十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)SerumEnzymes目前十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)

滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動(dòng)脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。目前十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)新模式的優(yōu)勢(shì):心梗的臨床診斷敏感增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型：顯微鏡下梗死心肌<1g（微梗，局灶性壞死）梗死心肌<10%(小面積心梗)

梗死心肌<30%(中面積心梗)

梗死心肌>30%（大面積心梗）急性心肌梗死診斷新模式目前二十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到，心肌壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高（2-3小時(shí)至7-14天）。但心電圖與其相反。除此，心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢(shì)

1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù)

2.不僅定性，而且定位

3.不僅診斷，還能分期

4.尚有判斷預(yù)后價(jià)值

急性心肌梗死診斷新模式目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷：

----心絞痛

----急性心包炎

----急性肺栓塞

----主動(dòng)脈夾層

----急腹癥（1）疼痛持續(xù)多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩擦音（3）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低電壓、無病理性Q波（4）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及MRI檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)癥狀不典型心肌梗死一、無痛性心梗：二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗：

三、以休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者：

四、中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗

五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗六、以牙痛、咽痛為主要表現(xiàn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)院前急救1）最短時(shí)間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖2)就地休息，評(píng)價(jià)病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分時(shí)不用）4）對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)例1，男，76歲，因陣發(fā)性胸痛半年，左側(cè)牙痛5天入院?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后疼痛，多于勞累時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)4～5min，休息后緩解，未治療。5天前突然出現(xiàn)左側(cè)牙痛，呈持續(xù)性，伴出汗，無發(fā)熱。曾在牙科就診，無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用青霉素800萬(wàn)U/日，4天，牙痛無緩解，而住內(nèi)科。既往高血壓病20年，腦梗塞半年。查體:T37℃，P84次/min，R19次/min，BP20/11kPa，老年男性，痛苦貌，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺（-），心界向左下擴(kuò)大，HR80次/min，律齊，心音低鈍，A>P，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，不傳導(dǎo)，腹無異常，雙下肢無水腫。目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)輔助檢查:心肌酶CK144U/L，GOT89.9U/L，LDH288U/L，肌鈣蛋白3.6umol/L診斷為急性下壁心肌梗死，遂給予鎮(zhèn)靜，吸氧，擴(kuò)冠，抗凝，營(yíng)養(yǎng)心肌治療，1天后牙痛緩解，4周出院。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)例2，女，78歲，因陣發(fā)性胸部不適3年，右下頜骨痛1天入院。患者于3年開始胸部悶脹不適，壓迫感，為陣發(fā)性，可自行緩解。1天前，無明顯誘因突然出現(xiàn)右下頜骨疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，并大汗。在口腔科檢查局部未見異常。目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)行心電圖檢查V1～3呈QS型，V4呈Rs,查肌鈣蛋白機(jī)及心肌酶高，診為急性前間壁心肌梗死轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。

目前三十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

例3男性，62歲。因發(fā)作性暈厥1h入院。入院前1h，在活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)暈厥倒地，無四肢抽搐及二便失禁。持續(xù)約2min自行清醒，醒后胸悶無胸痛，無惡心、嘔吐，急診入院。既往無高血壓病史，查體：BP130/98mmHg。神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心界不大，HR90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽(yáng)性體征。急檢血糖7.2mmol/L，CK927U/L，CK-MB97IU/L，cT-NT0.37ng/ml，肝功、腎功正常。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.1～0.3mV。頭顱CT未見異常。復(fù)查CK2347IU/L，CK-MB180IU/L，cTNT1.43ng/ml。診斷急性下璧心肌梗死，給予尿激酶150萬(wàn)靜脈溶栓，阿司匹林腸溶片300mg/d，波立維75mg/d硝酸甘油泵入，低分子肝素鈣50000IU皮下注射，1次/12h，辛伐他汀20mg/晚，倍他樂克12.5mg，2次/d，纈沙坦80mg/d等藥物治療2周后病情平穩(wěn)出院。目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

急性心肌梗死發(fā)生暈厥的原因與心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降及嚴(yán)重的心律失常有關(guān)，少數(shù)也可因神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致暈厥。目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

例4患者，男，52歲，既往體健，因惡心、嘔吐2d，于2008年8月5日入院。入院前2d患者無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性惡心、上腹飽脹，間斷嘔吐3次，非噴射性，為少量胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀無緩解，無明顯胸痛、胸悶、心悸等癥狀，患者自認(rèn)為胃病，口服嗎丁林效果不佳，來到我院，門診查體除心前區(qū)聽診第一心音降低外無其他陽(yáng)性體征。目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性下壁心肌梗死目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心肌酶及肌鈣蛋白高。診斷急性下壁心肌梗死目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

因?yàn)槲改c型急性心肌梗死多是心臟下壁的心肌梗死，由于心臟下壁貼近膈肌，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)使膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，還可以引起腸系膜動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致腹痛等，刺激迷走神經(jīng)時(shí)還會(huì)使病人產(chǎn)生上腹疼痛，掩蓋了心前區(qū)疼痛。這種以“胃腸道癥狀”為主的不典型病人很容易被誤診為急腹癥或胃腸炎而延誤搶救時(shí)機(jī)。目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)71歲女性因氣促、不能平臥12小時(shí)入院。既往高血壓病病史。血壓控制尚可。入院診斷“高血壓病急性左心衰”

目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性非ST段抬高心肌梗死I、II、III、V1-4T波呈冠狀T倒置，V2-4ST段下降，無Q波。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)肌鈣蛋白：12.6ug/LCK-MB:198U/L目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

男52歲睡眠中突發(fā)心前區(qū)疼痛1小時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做心電圖正常，疼痛緩解離院。清晨再次感心前區(qū)悶脹不適，再次到醫(yī)院就診，心電圖正常。

4天后到我院檢查，心電圖正常，肌鈣蛋白、心肌酶增高幾倍。行冠脈造影檢查，前降支近端閉塞。目前四十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)住院后一般治療1）休息：完全臥床休息至少1周，尤其在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)，第二周可在床上作輕微活動(dòng)。2）吸氧：一般吸入40％濃度（每分鐘流量5L）3）監(jiān)測(cè)：在入院后的頭4～5天內(nèi)，每天記錄ECG、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)4）鎮(zhèn)靜、止痛：口服安定2.5mg/次或必要時(shí)5～10mg肌注。疼痛劇烈時(shí)可給予嗎啡2～4mg肌注或靜推，或杜冷丁50～100mg加異丙嗪25mg肌注。5）飲食和通便：前3天給以流質(zhì)飲食，以后漸改為半流質(zhì)、軟食及低鹽低脂飲食，保持大便通暢目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)ST段抬高的AMI的治療ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓適應(yīng)癥：①胸痛符合AMI；②相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③起?。?2小時(shí)；或12～24小時(shí)，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；④高危MI，就診時(shí)SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA指南IIb類建議)。起病時(shí)間＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)溶栓治療I類ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲。束支傳導(dǎo)阻滯和提示AMI的病史。IIa類ST抬高，年齡>75歲。IIb類ST抬高，時(shí)間12～24小時(shí)。就診時(shí)收縮壓>180mmHg和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層注意點(diǎn)/相對(duì)禁忌證入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（>180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的CPR或外科大手術(shù)（<3周）。不能壓迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）臟器出血。曾使用（尤其在5天～2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對(duì)其過敏。妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)溶栓劑的使用方法尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬(wàn)U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)溶栓治療有許多限制在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI3級(jí)血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

非ST段抬高的AMI的治療非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？

如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)首選纖溶治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間）＞60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＞90分鐘目前五十頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＜90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間）＜60分鐘

●STEMI所致高危因素心原性休克

Killp分類≥3?！窭w溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過3小時(shí)●STEMI的診斷可疑目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)介入治療1）建議對(duì)以下人群進(jìn)行急診冠脈造影檢查（符合任一項(xiàng)）：

①盡管經(jīng)抗心絞痛治療，仍然有頑固性心絞痛或再發(fā)性心絞痛，伴有ST段改變≥3mm或深T波倒置

②心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（進(jìn)展到休克）的臨床癥狀

③伴有危及生命的心律失常（室顫、室速）目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)介入治療2）早期（<72小時(shí)）冠造檢查后，建議對(duì)高?；颊哌M(jìn)行血運(yùn)重建治療，CABG或PCI。這類高?；颊甙ǎ孩偌♀}蛋白水平升高②ST段或T波動(dòng)態(tài)改變（癥狀性或靜息性）③糖尿病④腎功能異常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期發(fā)生心絞痛⑦6個(gè)月內(nèi)曾行PCI⑧以前曾行CABG⑨危險(xiǎn)評(píng)分較高3）不建議對(duì)低?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行介入治療目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)PTCA目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲

靜脈溶栓與介入治療的比較目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)抗血小板治療1）阿司匹林：懷疑AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75-150mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代療法。高危心?；蛐蠵CI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程12-18個(gè)月目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)預(yù)防和治療心臟猝停心肌梗死后的1-3天易發(fā)生猝死，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室性早搏，首選利多卡因，即給予100mg靜脈推注，后以1-4mg/分靜滴，維持72小時(shí)。再用美心律口服維持。利多卡因無效可用氨碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險(xiǎn)，住院期間應(yīng)予注意預(yù)防猝死的措施有：①補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml靜滴,每日1-2次②美托洛爾③ACEI④積極溶栓,止痛等⑤慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑,洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)治療和預(yù)防休克休克多在AMI后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下壁心梗可以發(fā)生心源性休克，又稱泵衰竭，常伴心衰，死亡率高治療方法為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，硝普鈉加多巴胺或去甲腎加多巴胺靜滴等臨床常見者為低血容量休克，為微循環(huán)障礙所致的有效循環(huán)血量不足，也可以由嘔吐、出汗、發(fā)熱、不適當(dāng)?shù)乩?、擴(kuò)血管藥以及不進(jìn)食等因素誘發(fā)應(yīng)予低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，每日一次，監(jiān)測(cè)尿比重、血細(xì)胞比容等。此時(shí)應(yīng)避免用硝酸酯類擴(kuò)血