高血壓患者健康管理第1頁/共52頁2023/5/62主要內(nèi)容高血壓的相關(guān)知識服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表第2頁/共52頁2023/5/63高血壓的相關(guān)知識第3頁/共52頁2023/5/641.高血壓患病率呈階梯式上升高血壓患者增速驚人

2300萬

5000萬

1.1億

1.8億中國15歲以上人群高血壓患病率變化趨勢患病率：%第4頁/共52頁2023/5/65（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；2.高血壓流行的一般規(guī)律第5頁/共52頁2023/5/66（5）飲食習(xí)慣

鹽、飽和脂肪攝入越高，血壓水平越高；

大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者（6）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；（7）患病率與肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；（8）遺傳、種族、民族第6頁/共52頁不同年齡人群高血壓患病率

—2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查01020304050607015-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70->=75年齡（歲）患病率（%）男性女性合計2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查第7頁/共52頁中國40歲以上人群高血壓患病率變化趨勢（%）國家“十一五”科技支撐計劃課題第8頁/共52頁我國南北方城鄉(xiāng)居民高血壓患病率差別

—2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查第9頁/共52頁2023/5/6103.高血壓的重要危險因素高鈉、低鉀膳食體重超重（BMI≥24）或腹型肥胖（男≥85cm、女≥80cm）過量飲酒精神緊張其他危險因素：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動第10頁/共52頁4.高血壓患者的知曉率、治療率和控制率第11頁/共52頁我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（1992-2005年）第12頁/共52頁中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓≥140/90mmHg,或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995；NNHS報告，2002。美國1976-80美國1988-91中國1991中國200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%高血壓控制的現(xiàn)狀中國2007第13頁/共52頁2023/5/6145.高血壓與心血管風(fēng)險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。第14頁/共52頁可歸因于高血壓的疾病高血壓主動脈瘤破裂下肢壞疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血壓性腦病冠心病腦出血子癇、先兆子癇卒中失明慢性腎病第15頁/共52頁2023/5/6166.高血壓的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素。判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。第16頁/共52頁6.1血壓測量規(guī)范水銀柱式血壓計或符合國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計進(jìn)行測量(不提倡用腕式或手指式的血壓計)。測前一小時內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動、進(jìn)食、或飲含咖啡、濃茶等飲料，禁吸煙或服影響血壓的藥物。精神放松、排空膀胱，至少安靜休息5分鐘。測量時坐靠背椅上，測右上臂、上臂及血壓計與心臟處于同一水平，老人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓者，應(yīng)加測站立位血壓。第17頁/共52頁2023/5/618袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，聽診器胸件應(yīng)放在肘窩肱動脈搏動明顯處?？率弦舻贗時相(即第1音響)的讀數(shù)為收縮壓，第V時相(即消失音)的讀數(shù)為舒張壓。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲亢、主閉病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相(變音)作為舒張壓。第18頁/共52頁水銀柱式血壓計讀數(shù)的尾數(shù)取偶數(shù)(0、2、4、6、8)例如:142/84，而不是141/83。切不可偏好0(例如140/90，120/80，110/70…)重測應(yīng)間隔1-2分鐘，如2次讀數(shù)相差5mmHg次上應(yīng)重測，以3次平均值作為結(jié)果。一般以診室血壓為準(zhǔn)，自測水平較低可供參考。如果不能確定可做動態(tài)血壓。第19頁/共52頁2023/5/620206.2高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可初步診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。第20頁/共52頁2023/5/6216.3血壓水平分類類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120＜80正常高值120~80~高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140~90~2級高血壓（中度）160~100~3級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜90第21頁/共52頁2023/5/6226.4影響預(yù)后的因素心血管病危險因素

1-3級高血壓年齡≥55吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏運(yùn)動靶器官損害

左室肥厚、頸動脈內(nèi)膜增厚、腎臟損害并存的臨床情況腦血管病、心臟病、腎臟病、外周血管疾病視網(wǎng)膜病變、糖尿病第22頁/共52頁2023/5/623按危險分層，量化地估計預(yù)后其它危險因素和病史1級SBP140~DBP90~2級160~100~3級≥180≥110無其它危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素；靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危第23頁/共52頁2023/5/6247.高血壓治療危險分層屬高危的，立即藥物治療屬中危的，則隨訪1個月內(nèi)，2次測量血壓平均血壓≥140/90開始藥物治療；血壓＜140/90繼續(xù)監(jiān)測血壓屬低危的，則隨訪3個月內(nèi)，多次測量血壓，平均血壓≥140/90考慮開始藥物治療血壓＜140/90繼續(xù)監(jiān)測血壓第24頁/共52頁2023/5/625非藥物治療合理膳食：控制總熱量；減少膳食脂肪；低鹽6g

多吃新鮮蔬菜和水果;增加膳食鈣攝入適量運(yùn)動：3～5次/周，30分鐘/次傍晚

適宜心率=170–年齡控制體重：BMI（kg/m2）<24；腰圍：男性<85cm；女性<80cm戒煙限酒：限制飲酒，白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。第25頁/共52頁2023/5/626干預(yù)手段SBP下降范圍

減重5–20

mmHg/10kg

合理膳食8–14mmHg

膳食限鹽2–8mmHg

增加體力活動4–9mmHg

限酒2–4mmHg高血壓非藥物治療的效果第26頁/共52頁2023/5/627高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療第27頁/共52頁2023/5/628

降壓藥選擇首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要第28頁/共52頁2023/5/629服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)內(nèi)容（一）篩查

1.首診測血壓：

35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診第29頁/共52頁2023/5/6302.（1）初步診斷第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg預(yù)約、復(fù)查

非同日3次（2）確診：如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診（3）納入管理：已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。（4）轉(zhuǎn)診：可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。第30頁/共52頁2023/5/6313.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供

至少4次面對面的隨訪。第31頁/共52頁2023/5/632（1）測量血壓并評估是否存在危急情況收縮壓≥180和（或）舒張壓≥110；意識改變劇烈頭痛或頭暈惡心嘔吐視力模糊、眼痛心悸、胸悶喘憋不能平臥血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女

----處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況第32頁/共52頁2023/5/633（2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀（3）測量體重、心率，計算體重指數(shù)（BMI）（4）詢問患者疾病情況和生活方式心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況（5）了解患者服藥情況

第33頁/共52頁（三）分類干預(yù)

高血壓患者分類干預(yù)管理表血壓(mmHg)藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥處理方法隨訪時間＜140/90(控制滿意)

無

無

維持現(xiàn)狀

3個月≥140/90(一次)

有

無

增加現(xiàn)用藥的劑量更換或增加不同類降壓藥

2周連續(xù)兩次血壓控制不滿意

難以控制新出現(xiàn)或原有加重轉(zhuǎn)診上醫(yī)院

2周第34頁/共52頁2023/5/635（四）健康體檢

每年1次較全面的健康檢查，與隨訪相結(jié)合體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。------具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。第35頁/共52頁高血壓規(guī)范管理對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪?；颊呙磕陸?yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。管理檔案完整和真實，并及時更新記錄。第36頁/共52頁服務(wù)流程---高血壓篩查流程圖第37頁/共52頁服務(wù)流程--高血壓患者隨訪流程圖第38頁/共52頁2023/5/639

服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性（二）隨訪方式：門診、家訪、電話第39頁/共52頁2023/5/640（三）發(fā)現(xiàn)患者途徑就診發(fā)現(xiàn)：診療過程社區(qū)測量點(diǎn)：如藥店、醫(yī)院、居委會、宣傳日高危人群篩查建立健康檔案收集社區(qū)確診患者信息

----有條件，參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理第40頁/共52頁2023/5/641（四）發(fā)揮中醫(yī)藥作用（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案第41頁/共52頁2023/5/642考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）第42頁/共52頁2023/5/643（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。第43頁/共52頁2023/5/644隨訪表填寫說明1．隨訪服務(wù)--醫(yī)生填寫健康體檢--健康體檢表2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m2)

體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)超重或是肥胖每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。?4頁/共52頁3．生活方式指導(dǎo)日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”

吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”

斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”

飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”

斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩第45頁/共52頁運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。

“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，

橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。

第46頁/共52頁4．輔助檢查記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性

“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。第47頁/共52頁7．此次隨訪分類：隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M