前置胎盤(pán)保守性手術(shù)止血方法進(jìn)展摘要】前置胎盤(pán)是妊?期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前臨床上最常見(jiàn)的處置是剖宮但常無(wú)效而需外科手術(shù)止血，因此，尋求一種前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)止血方法無(wú)效后的手術(shù)止血方法，是臨床值得探索的重要課題，現(xiàn)就前置胎盤(pán)保守性手術(shù)止血方法的進(jìn)展進(jìn)行綜述?！娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；止血；前置胎盤(pán)【中圖分類(lèi)號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A 【文章編號(hào)1752（2015）36-0006-02婦女妊?到了足月時(shí)期時(shí)，子宮峽部拉長(zhǎng)并延伸為子宮腔的一部分，形成子宮下段。此時(shí)子宮動(dòng)脈分為兩支，分別位于子宮的中部，和下部的三分之一處。子宮動(dòng)脈的上部分支較粗，依附著子宮側(cè)壁，為子宮肌底的血液循環(huán)提供保障；子宮動(dòng)脈的下支則負(fù)責(zé)供應(yīng)子宮下部、宮頸和陰道上半部的的血液循環(huán)。除子宮動(dòng)脈外，宮頸動(dòng)脈及陰道動(dòng)脈也為子宮下段進(jìn)行血液供應(yīng)[1-3]。前置胎盤(pán)是胎盤(pán)所以在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，難以剝離緊緊依附的胎盤(pán)，即使可以完全的剝離胎盤(pán)，也無(wú)法使剝離胎盤(pán)后的大面積血竇閉合，故在剖宮產(chǎn)手術(shù)中常會(huì)發(fā)生因開(kāi)放性血竇難以閉合而引起的大出血，且非常難以止血，對(duì)孕婦的身體造成危害，失血嚴(yán)重時(shí)可危及生命[4]。因此，對(duì)術(shù)后出血的危急情況采取合理有效的止血措施，能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦的生命安全。目前針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中易發(fā)生的出血情況的應(yīng)對(duì)止血方法種類(lèi)較多，但大都缺乏權(quán)威的醫(yī)學(xué)考察研究[5]。本研究針對(duì)不同的手術(shù)止血方法進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下：子宮動(dòng)脈下行支及宮旁血管鉗夾術(shù)子宮下段是由宮頸管形成，宮頸的血供主要來(lái)自子宮兩側(cè)的子宮動(dòng)脈下支及宮旁血管，無(wú)齒卵圓鉗鉗夾無(wú)創(chuàng)，可直接鉗夾阻斷供血，減少出血或止血，還可刺激迷走神經(jīng)引起子宮強(qiáng)直收縮止血[6]。宮腔填塞紗條填塞術(shù)紗條填塞宮腔止血法用于治療產(chǎn)后出血有著較長(zhǎng)的歷史，操作簡(jiǎn)單、快捷、技術(shù)難度低，是控制產(chǎn)后出血的有效技術(shù)，可爭(zhēng)取產(chǎn)后出血搶救時(shí)間，近年來(lái)該法再次在臨床上重新被重視。宮腔水囊壓迫止血法其原理是導(dǎo)尿管球囊注液后囊內(nèi)壓力超過(guò)子宮血管壓力，迫使接近球囊的子宮血管閉鎖，可起到壓迫止血作用，操作簡(jiǎn)單、方便，如凝血機(jī)制正常，局部血栓形成，出血可漸止。JunichiHasegawa等[7]用手套或避孕套自制水囊行宮腔壓迫止血，效果滿意。局部縫合止血植入部分楔形切除縫合術(shù)對(duì)胎盤(pán)植入面積較小、侵襲深度較淺的前置胎盤(pán)可行局部楔形切除術(shù)，用無(wú)創(chuàng)可吸收縫合線縫合切口，如仍有少許滲血可在其周?chē)a(bǔ)縫數(shù)針或暫時(shí)壓迫即可有效止血。但對(duì)于胎盤(pán)植入面積較大、出血較多的前置胎盤(pán)不宜選用該術(shù)式，植入的胎盤(pán)組織可于產(chǎn)后期待或化療予以解決。子宮下段及宮頸前壁縱向切開(kāi)局部縫扎術(shù)適用于出血灶處于宮頸管內(nèi)較低的位置，便于直視下觀察和縫合出血灶。KotaroFukushima[8]18例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸頑固性出血患者進(jìn)行宮頸剪開(kāi)并對(duì)出血點(diǎn)“8”100%97.2%，并認(rèn)為該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、價(jià)廉、快速、有效[9]。子宮壓迫縫合術(shù)在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中，為降低子宮切除率世界各地采用多種壓迫縫合技術(shù)進(jìn)行止血，取得較好的止血效果。根據(jù)縫合的部位主要分為宮體壓迫縫合術(shù)、子宮下段(含宮頸)壓迫縫合術(shù)及全層縫合術(shù)。該術(shù)具有操作簡(jiǎn)捷有效、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于中央型前置胎盤(pán)子宮下段剝離面出血[10]，但也有部分學(xué)者認(rèn)為子宮壓迫縫合術(shù)后常易發(fā)生宮腔粘連、子宮糜爛或壞死等潛在并發(fā)癥,為產(chǎn)后出血治療的首選。另，全層縫合也存在以下缺陷：（1）子宮局部缺血壞2天以增強(qiáng)患者的應(yīng)激性，預(yù)防組織壞死；（2）血?？捎弥寡勒尺B物品預(yù)防，也可用細(xì)針細(xì)線表淺縫合關(guān)閉針眼；（3）子宮全層可能造成腺肌病或內(nèi)異癥。子宮相關(guān)血管縫扎技術(shù)：結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支余賽娟等對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)展開(kāi)研究，發(fā)現(xiàn)胎兒娩出后早期行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，出血量顯著減少，子宮切除率明顯降低[11]。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎失敗的原因?yàn)樽訉m下段創(chuàng)面活動(dòng)性出血,可縫扎子宮動(dòng)脈宮旁血管或下行支,對(duì)控制出血有一定作用。低位子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)劉利娜等研究者在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中采用低位子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血，效果明顯[12]。筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中采用筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)止血并進(jìn)行觀察分析，結(jié)果均顯示觀察組平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、子宮切除率均明顯低于對(duì)照組[13]。經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)27+經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈結(jié)扎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)邊緣型、低置型前置胎盤(pán)單純行經(jīng)腹子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎止血效果100%，83%14%，27%83%、100%[14]。結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在一定程度上可減少出血量，但止血時(shí)間有限，還應(yīng)采用其他止血方法才能成功止血。術(shù)中避免損傷輸尿管和髂內(nèi)靜脈，結(jié)扎完成后要觸摸足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和下肢的顏色及體溫變化，以誤扎髂總動(dòng)脈導(dǎo)致下肢缺血壞死。子宮相關(guān)血管阻塞球囊阻塞導(dǎo)管預(yù)置術(shù)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的前置胎盤(pán)患者可在術(shù)前放置球囊導(dǎo)管，方法有3種：球囊暫時(shí)阻塞腎下腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈。方法是胎兒娩出后，將球囊擴(kuò)張，完全阻塞髂內(nèi)動(dòng)脈的血流，然后根據(jù)具體情況處理胎盤(pán)，可顯著減少術(shù)中出血量和輸血量。如仍出血，可再行明膠海綿栓塞，既可止血又能減少介入栓塞的并發(fā)癥，但也有學(xué)者認(rèn)為50%的患者實(shí)際上不需要預(yù)先放置球囊，放置球囊病不能降低子宮切除率，減少出血量，并可能出現(xiàn)動(dòng)脈破裂等風(fēng)險(xiǎn)[15]。最近，有不少關(guān)于雙側(cè)股動(dòng)脈鞘內(nèi)預(yù)防性植入髂總動(dòng)脈球囊導(dǎo)管、術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)再堵塞髂總動(dòng)脈并進(jìn)一步采取介入手段止血的報(bào)道，這種方法可減少術(shù)中出血量，但同時(shí)也存在血栓形成的危險(xiǎn)。術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)中實(shí)施介入治療要求手術(shù)時(shí)配備相關(guān)的儀器，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，凝血功能正常，因此為實(shí)際操作帶來(lái)困難。周欣等[5]對(duì)7例例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動(dòng)脈栓塞，子宮出血立即減少，成功保住子宮。小結(jié)及時(shí)確定適用的方法，搶到救治的時(shí)機(jī)而不要將方法逐一使用在手術(shù)過(guò)程中，以多學(xué)科之間的團(tuán)隊(duì)默契合作為基礎(chǔ)，采用科學(xué)合理有針對(duì)性的治療方案作為手術(shù)依據(jù)，并遵循綜合救治的原則，才能有效提高搶救手術(shù)的成功率，為患者消除病痛的困擾。【參考文獻(xiàn)】.[D].大學(xué),2013:22-23..[D].,2013:16-17.,“[J]..2013,10(06)：231-232..安徽醫(yī)藥，2013，17(4：619-620..[J].科雜志，2013，29（7）：516-518.徐煥.[J].JunichiHasegawa,MasamitsuNakamura,ShokoHamada,RyuMatsuoka,KiyotakeIchizuka,AkihikoSekizawa,TakashiOkai.Predictionofhemorrhageinplacentaprevia[J].TaiwaneseJournalofObstetrics&Gynecology.2013，10(1)：83-84.KotaroFukushima,ArisaFujiwara,AiAnami,YasuyukiFujita,YasuoYumoto,AtsuhikoSakai,SeiichiMorokuma,NorioWake.Cervicallengthpredictsplacentaladherenceandmassivehemorrhageinplacentaprevia[J].JournalofObstetricsandGynaecologyResearch.2014，3(1)：196-199..[J].醫(yī)藥雜志，2014，3(21):276-277..出血[J][J].臨床合理用藥雜志，2015，7(33)：380-381.[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，10(26)：13-15.,[J].2013，3(24)：98-100.[J].).2014.3(09):33-36.BishS,ButlerK,MonaghanS,etal.