第37章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物激素：為內(nèi)分泌腺或散在的內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的高效能的生物活性物質(zhì)。皮質(zhì)激素：是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類具有甾體母核的生物活性物質(zhì)的總稱。皮質(zhì)激素的分類：1.鹽皮質(zhì)激素，由球狀帶細(xì)胞分泌，有醛固酮和去氧皮質(zhì)酮。2.糖皮質(zhì)激素，由束狀帶細(xì)胞合成和分泌，有皮質(zhì)醇、氫化可的松和可的松。3.性激素，由網(wǎng)狀帶細(xì)胞分泌，有雄激素及少量雌激素。第一節(jié)糖皮質(zhì)激素是廣泛作用于機(jī)體的一類重要激素。在生理情況下，主要影響物質(zhì)代謝，維持機(jī)體自身穩(wěn)定。在應(yīng)激狀態(tài)下，糖皮質(zhì)激素分泌增加，可達(dá)正常時(shí)的十倍，發(fā)揮抗炎、抗免疫、抗休克作用。天然品氫化可松作用廣泛可的松不良反應(yīng)多糖皮質(zhì)激素潑尼松抗炎作用潑尼松龍成倍增加合成品地塞米松對水鹽代謝倍他米松影響更小

基本結(jié)構(gòu)為甾核C3的酮基，C4~5的雙鍵，C20的羰基是腎上腺皮質(zhì)激素維持生理功能必需基團(tuán)腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)

—＋

CRHACTH分泌丘腦下部垂體前葉腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素↑↓

—＋

—＋

CRH：促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素

生理效應(yīng)與藥理作用

1、對代謝的影響

（1）糖代謝使血糖升高，肝糖原及肌糖原增加。有對抗胰島素的作用。

①減慢葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)

抑制靶細(xì)胞膜的葡萄糖載體，減少葡萄糖易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。（1）糖代謝

②減少葡萄糖的利用抑制葡萄糖分解酶，減少細(xì)胞對葡萄糖的攝取利用。

③促進(jìn)糖原異生

誘導(dǎo)糖原異生酶的合成，促進(jìn)糖原異生。長期大量應(yīng)用有加重或誘發(fā)糖尿病的傾向。1、對代謝的影響

（2）蛋白質(zhì)代謝

提高蛋白分解酶活性，促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解(胸腺、淋巴組織、皮膚、肌肉、骨組織等)；促使氨基酸轉(zhuǎn)移至肝臟，加強(qiáng)糖異生而抑制蛋白質(zhì)的合成。長期大量應(yīng)用，肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮、生長緩慢、傷口愈合延緩。

1、對代謝的影響

（3）脂肪代謝

促進(jìn)脂肪分解，使大量游離脂肪酸進(jìn)入肝被分解，有利于糖原異生。長期大量應(yīng)用，使血漿膽固醇升高，并激活四肢皮下的脂酶，使脂肪分解，重新分布在臉、上胸、頸、背、腹及臀部，形成向心性肥胖和滿月臉。

1、對代謝的影響

（4）水鹽代謝

有較弱鹽皮質(zhì)激素樣作用，可留鈉排鉀。人工合成品如曲安西龍、地塞米松留鈉作用極弱。能減少小腸對鈣的吸收，促進(jìn)腎對鈣和磷的排泄，長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松癥。生理效應(yīng)與藥理作用

2、抗炎作用炎癥:是機(jī)體對各種刺激（物理、化學(xué)、生物、免疫等）產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)。

炎癥早期:

以滲出為主,毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿滲出，水腫，白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，炎癥介質(zhì)釋放，產(chǎn)生紅、腫、熱、痛等癥狀。

2、抗炎作用

炎癥后期:以增生為主,毛細(xì)血管新生和成纖維細(xì)胞增生，肉芽組織形成，產(chǎn)生粘連及疤痕。

2、抗炎作用

糖皮質(zhì)激素減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，減少血漿滲出、水腫，減少白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，改善紅、腫、熱、痛癥狀。抑制毛細(xì)血管新生和成纖維細(xì)胞增生，抑制肉芽組織生成，防止粘連及疤痕形成。

2、抗炎作用

炎癥：機(jī)體的防御反應(yīng)組織修復(fù)的過程

抑制炎癥的同時(shí)降低機(jī)體的防御功能，導(dǎo)致感染擴(kuò)散阻礙創(chuàng)口愈合抗炎作用機(jī)制

⑴抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)

炎癥時(shí)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等分泌細(xì)胞因子細(xì)胞因子：

①白介素1~6、8(IL-1~6、8)②腫瘤壞死因子α(TNFa)③γ-干擾素（IFN-γ）③粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)

細(xì)胞因子對慢性炎癥的作用：

（1）促進(jìn)白細(xì)胞浸潤，并使血管內(nèi)皮細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化。（2）使血管通透性增加。（3）刺激成纖維細(xì)胞增生以及淋巴細(xì)胞增殖、分化?？寡鬃饔貌[機(jī)制：糖皮質(zhì)激茄素抑制細(xì)撞胞因子基畜因的轉(zhuǎn)錄晌，使細(xì)胞因子栗生成減少，從而抑油制細(xì)胞因驚子介導(dǎo)的擋炎癥反應(yīng)簡?？寡鬃黥[用機(jī)制⑵抑制丑炎癥介質(zhì)猛的產(chǎn)生炎癥介質(zhì)脖：白三烯(LT揀)：艷白細(xì)胞唐趨化作混用增加血管錯(cuò)通透性。前列腺素(PG)養(yǎng)：擴(kuò)張寫血管，增碌加通透性斧，誘導(dǎo)炎昂癥細(xì)胞聚脂集，提高嗓神經(jīng)末梢捐對致痛物蔬質(zhì)的敏感伐性?？寡鬃饔脺鐧C(jī)制⑵抑制益炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)位：血小板找活化因紀(jì)子(PAF妙)：擴(kuò)張到血管并增浪加通透性莊，誘導(dǎo)炎合癥細(xì)胞聚隙集。緩激肽：擴(kuò)張換血管，叫致痛。細(xì)胞膜漂磷脂磷脂酶A梅2花生四烯羞酸血小板活砍化因子前列腺素白三烯環(huán)氧酶脂氧酶脂皮素糖皮質(zhì)渾激素抑制誘導(dǎo)糖皮質(zhì)激捷素抑制炎癥揭介質(zhì)的產(chǎn)南生血管緊很張素原腎素血管緊張拾素Ⅰ血管緊張牢素Ⅱ糖皮質(zhì)尚激素誘導(dǎo)ACE（激肽酶位Ⅱ）降解失活緩激肽舒張血管、致痛糖皮質(zhì)激醬素誘導(dǎo)A培CE而降董解緩激肽抗炎作思用機(jī)制冒：⑶抑制沃一氧化漫氮合成北酶(NO陪syn淚the弟tas經(jīng)e，N脅OS)細(xì)胞因暗子可使NOS增多，反使NO絨生成增醋加，導(dǎo)右致炎癥委部位血煉漿滲出辛，水腫居及組織耽損傷，俯加重炎瞧癥反應(yīng)除。糖皮質(zhì)戴激素抑制NO謙S的基因柳轉(zhuǎn)錄，減少簽NO的鍬生成?；虮磉_(dá)內(nèi)皮白預(yù)細(xì)胞粘掙附子-蒸1細(xì)胞內(nèi)漸粘附分靜子-1促進(jìn)炎鄭癥細(xì)胞浸潤TNF絡(luò)a誘導(dǎo)抗炎作用疑機(jī)制(4)抑制粘附奮分子的產(chǎn)索生糖皮質(zhì)坡激素抑制抗炎作盾用機(jī)制(5)誘導(dǎo)炎癥銀細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡(ap阻opt賄osi社s)：在一定當(dāng)?shù)纳韾偦虿±砭緱l件下疊，細(xì)塔胞遵循電自身的基因程序，喚激活核河酸內(nèi)切廈酶，自堆動(dòng)結(jié)束陷生命過喬程，最有終細(xì)胞沸從群體舅脫離，規(guī)或裂解飲為若干揉凋亡小斬體(apo夾pto飽sis秘bo鄭die敢s)，被其耐他細(xì)胞所允吞噬。細(xì)胞凋仔亡是在懶基因的眨調(diào)控下秘進(jìn)行的惠。促進(jìn)細(xì)胞魄凋亡的基恨因:如p陵53、孝RB、錢WT-緊1、B小ax、稍1CE慌、TR爽PM-農(nóng)2／S知GP-膚2、c螞-re彼l。抑制細(xì)胞歇凋亡的基導(dǎo)因:如c-凈myc勵(lì)、c-阿abl龜、ra堅(jiān)s、s從rc、左Bcl盼-2、們E1B貧、LM蚊W5-悔HL、耳c-k鋤it、Sur斜viv喂in和Be覆l-x?？寡鬃髅糜脵C(jī)制(5)誘導(dǎo)炎副癥細(xì)胞樂凋亡糖皮質(zhì)激芬素可使炎癥細(xì)胞六內(nèi)抑制細(xì)胞垮凋亡基因的表達(dá)憶下調(diào)，的促使單底核細(xì)胞坑、中性符粒細(xì)胞零、巨噬蜂細(xì)胞凋么亡。生理效應(yīng)患與藥理作根用3.免疫全抑制作用人體的況免疫功也能：非特異唇性免疫特異性貧免疫非特異性幸免疫：①粘它膜屏障獄作用、止血腦屏懼障、胎覆盤屏障慚。②吞悲噬細(xì)胞攤對細(xì)菌露、病毒挺、寄生煙蟲、衰委老細(xì)胞蝦、腫瘤稼細(xì)胞的寺吞噬作倉用。③體液攜、組織中誘的抗菌物蚊質(zhì)，如補(bǔ)禁體、溶菌摘酶、乙型寄溶素等。特異性貓免疫:細(xì)胞免疫體液免狹疫淋巴細(xì)胞也稱免疫細(xì)胞，主要獲發(fā)揮特躬異性免弄疫作用菠。細(xì)胞免疫虜：T淋巴掏細(xì)胞受抗原盯刺激后巴，分化芽成致敏廢淋巴細(xì)誕胞，當(dāng)越再次接南觸同樣己抗原時(shí)翼，分泌稅各種免白疫活性蠅物質(zhì)淋巴因朗子，殺滅微廉生物、腫覽瘤細(xì)胞、碰異體移植凝細(xì)胞。體液免耀疫：B淋巴薦細(xì)胞受抗原刺臥激后，變斥成具有免短疫活性的帆漿細(xì)胞，遙合成和分買泌多種抗體，即免疫球脹蛋白，抗體與摟相應(yīng)抗原羞發(fā)生反應(yīng)薦，可消除途抗原對機(jī)膠體的損害帆作用。3.免星疫抑制助作用小劑量叼，抑制泰細(xì)胞免填疫。大劑量湖，干擾型體液免墊疫。⑴抑現(xiàn)制巨噬皮細(xì)胞吞嶼噬和處窗理抗原墊，干擾型淋巴細(xì)鍛胞的識(shí)雙別。⑵抑木制淋巴薄細(xì)胞D湖NA合醒成和有撓絲分裂勁。⑶加羨速致敏賄淋巴細(xì)拆胞的破恰壞。⑷抑制反B細(xì)胞轉(zhuǎn)?；蓾{細(xì)陜胞，減少費(fèi)抗體生成殊。3.免具疫抑制荒作用(5)卷抑制巨嚴(yán)噬細(xì)胞倚、淋巴斧細(xì)胞分峽泌細(xì)胞妻因子抑制核步轉(zhuǎn)錄調(diào)斷節(jié)因子NK-κB與DNA勾結(jié)合，減宗少細(xì)胞因紡子的生成殼。(6)葵抑制抗父原-抗抄體反應(yīng)妻引起的賓肥大細(xì)杠胞脫顆蕉粒，減內(nèi)少組胺、5擦-HT、炕緩激肽、噸慢反應(yīng)物碰質(zhì)等過敏呀介質(zhì)的螺釋放。4.抗村休克作膏用(1)澡提高血板管對兒富茶酚胺隙的敏感甘性。(2)興鍬奮心臟，流增加心輸割出量，使余血壓回升搬。(3)雙穩(wěn)定溶元酶體膜便，減少嶼心肌抑希制因子趨(MD黃F)的鍬形成，握防止心抱肌收縮靈無力和叫心輸出水量降低。5.允閣許作用允許作萌用:提高機(jī)體杠組織對其族他生物活脊性物質(zhì)的潮敏感性，柏從而對神澇經(jīng)性和體襖液性調(diào)節(jié)召因素作出蝕反應(yīng)，增墳強(qiáng)對應(yīng)激甚的抵抗力扔。如:提高血捆管對兒曠茶酚胺唐的敏感最性增加高血籌糖素的升新高血糖作溪用6.退熱作用抑制體溫舊中樞對致晌熱原的反戶應(yīng)性。穩(wěn)定溶拾酶體膜薄，減少守內(nèi)源性釣致熱原慎的釋放犁。退熱迅速、良好。熱型有助直于疾病的亞診斷，在嗎診斷未明暢前不用藥。7.對血終液與造血溜系統(tǒng)的作慰用①刺激骨髓仆造血功能腦，紅細(xì)胞案和血紅蛋益白含量增槽加，血小號(hào)板和纖維脆蛋白原增勤多，縮短鍛凝血時(shí)間氏。②中性粒悟細(xì)胞增餐多，但夫功能降伴低（游示走、吞屑噬、浸心潤）。③外周血淋買巴細(xì)胞、壺單核細(xì)胞椅、嗜酸性攏粒細(xì)胞減界少；淋巴援組織萎縮抱。8.中樞子興奮作用欣快、足激動(dòng)、桿失眠，何偶可誘長發(fā)精神昂失常。大劑量臂可致兒樓童驚厥推或癲癇尾樣發(fā)作期。9.對骨躁骼的作用抑制成剪骨細(xì)胞澤，激活膊破骨細(xì)肺胞，使燥骨生成娘減少，婆骨吸收壁增加。減少小疾腸對鈣兆的吸收魯，促進(jìn)約腎對鈣堂和磷的嘉排泄。長期應(yīng)用母可引起骨倉質(zhì)疏松癥您。以脊椎晴骨最明川顯，可雕出現(xiàn)腰濁背痛，欺壓縮性黑骨折。10.刺艇激消化腺羨的分泌使胃酸盈和胃蛋腿白酶分啦泌增加類，促進(jìn)餡消化。使胃粘跨液分泌煤減少,徒粘膜上亞皮細(xì)胞胖增殖減典慢。長期大梨量應(yīng)用縮慧可加重污或誘發(fā)態(tài)潰瘍。作用機(jī)淚制1.基旁因效應(yīng)：越糖皮質(zhì)激抱素受體介煮導(dǎo)2.旺非基因袋效應(yīng)：賣快速效今應(yīng)作用機(jī)制1.舞基因效川應(yīng)糖皮質(zhì)扇激素的靶細(xì)胞廣泛分轎布于肝頁、骨骼嚼肌、肺執(zhí)、胸腺誼、淋巴賣組織、刃成纖維地細(xì)胞、媽骨、腦蘇、胃腸巷平滑肌治等處。1.基咳因效應(yīng)糖皮質(zhì)始激素進(jìn)爺入靶細(xì)顆胞內(nèi)，叮與胞漿稼內(nèi)的受道體結(jié)合激，形成助復(fù)合物跟進(jìn)入胞師核，與暢靶基因鈔上的糖皮質(zhì)激事素反應(yīng)成檔分(GR蓋E)結(jié)合，改惡變基因轉(zhuǎn)劣錄速度，已引起某些封基因的轉(zhuǎn)膚錄增加或扭減少，通牽過mRN逃A影響蛋白戚質(zhì)合成，產(chǎn)生功一系列擁生物效銜應(yīng)。作用機(jī)病制2.煩非基因拒效應(yīng)快速、嘩短暫，倉數(shù)分鐘逗起效（悟如大劑聰量抗過喇敏），自與細(xì)胞老膜類固迷醇受體諸有關(guān)（不通過法胞漿受維體）。用途—1.唇嚴(yán)重急躲性感染嚴(yán)重感染網(wǎng)，在應(yīng)用足量有尾效的抗朵菌藥物的同時(shí)，綱可應(yīng)用糖擔(dān)皮質(zhì)激素嚇作輔助治汽療?？寡?、雪抗休克和非免疫抑制唇作用，迅累速緩解癥忘狀，保護(hù)霜心腦器官信，渡過危鏟險(xiǎn)期。短鈔期應(yīng)用（我3-5d蝦)如中毒性期菌痢、中幫毒性肺炎軟、暴發(fā)性谷流腦、重灣癥傷寒、僅急性粟粒遵性肺結(jié)核劃等。用途—1.嚴(yán)重街急性感染無有效抗經(jīng)病毒藥物，對一般叔病毒性感乓染不宜應(yīng)躲用糖皮質(zhì)旦激素，以省免降低機(jī)籠體防御功渾能，導(dǎo)致替病毒擴(kuò)散沸。但嚴(yán)重傳組染性肝炎竟、乙型腦寄炎等嚴(yán)重甚病毒性感遼染，為了盤迅速緩解駛癥狀，防拔止并發(fā)癥康，可考慮筐應(yīng)用。用途—2.

搶仿救休克感染中瀉毒性休吊克：須與抗菌櫻藥物合用暖。過敏性仔休克：首選腎上兩腺素，必決要時(shí)加用他糖皮質(zhì)激小素。心源性剖休克：須結(jié)合央病因治條療。低血容量感性休克：補(bǔ)充體文液和電扣解質(zhì)后逗，效果轟不佳者劫，可合禮用大劑駁量糖皮孟質(zhì)激素束。及早、短合期、大劑捎量，見效暮即停。用途—3.

自卵身免疫性防疾病、過敏性疾半病和器官渠移植排斥沒反應(yīng)(1)自身免疫車性疾病：風(fēng)濕熱拒、風(fēng)濕魔性心肌暢炎、風(fēng)呀濕性及知類風(fēng)濕鏟性關(guān)節(jié)魂炎、腎艱病綜合東征、全估身性紅袖斑狼瘡早、自身呀免疫性掃貧血等捐。緩解癥狀，不能刑根治，悟不宜單璃用，須舟采用綜涉合療法。用途—3.

自期身免疫性釋疾病、過敏性光疾病和梁器官移冰植排斥趙反應(yīng)(2)過敏性絲式疾?。褐夤軆斚?、序過敏性緞鼻炎、你過敏性牢紫癜、憤血管神讓經(jīng)性水界腫、血嘴清病等電。應(yīng)用擬腎上腺洞素藥或抗組胺藥無效時(shí)漆，加用糖皮質(zhì)激傅素——緩解癥狀，但停藥后技易復(fù)發(fā)。用途—3.

自尸身免疫性豆疾病、過敏性渡疾病和殲器官移職植排斥偏反應(yīng)(3)朝器官移誰植排斥件反應(yīng)異體器姥官移植皮膚移山植免疫排斥高反應(yīng)常與免循疫抑制釘劑合用把。用途—4.

血天液病治療：急性淋趴巴細(xì)胞修性白血艱病再生障礙宮性貧血粒細(xì)胞剩減少癥血小板減沾少癥療效不負(fù)持久，隸停藥后挨易復(fù)發(fā)衰。用途—5.

防佛止組織粘感連及疤植痕形成結(jié)核性里腦膜炎榜風(fēng)濕性宵心瓣膜抖炎胸膜炎狠損傷性關(guān)她節(jié)炎腹膜炎臨燒傷后疤睛痕攣縮心包炎早期應(yīng)用財(cái)，防止組言織過度破近壞、粘連希及形成疤靠痕，避免尊功能障礙牲。用途—6.補(bǔ)下充療法治療：腦垂體前汗葉功能減檔退癥腎上腺皮短質(zhì)功能減槳退癥(腎上腺次助全切除)腎上腺危黃象（絕對適肝應(yīng)證）用途—7.眼科孟疾病眼前部砌炎癥：結(jié)膜炎、杠角膜炎、描虹膜炎等蜜，局部用濕藥。眼后部炎化癥：脈絡(luò)膜炎弄、視網(wǎng)膜梢炎等，全身用早藥?？寡?，縱防止粘笑連和角妨膜混濁。用途—8.皮膚倚病局部用骨藥（外用）：接觸性皮持炎、濕疹、牛皮癬全身用藥駁：天皰瘡、剝脫性皮疑炎用途—9.腦水抄腫降低腦毛敗細(xì)血管的絲式通透性，酷使水腫減愈輕，顱內(nèi)侵壓降低。對炎癥、缺肌氧、創(chuàng)傷午、腦血管序意外等引洪起的腦水饅腫，可改編善臨床癥綢狀。不良反應(yīng)1、長期俊大量應(yīng)用（1）券醫(yī)源性喘腎上腺殲皮質(zhì)功姓能亢進(jìn)告癥向心性欠肥胖、慢滿月臉蜘、皮膚老變薄、急痤瘡、夾多毛、馳浮腫、崖低血鉀券、肌無侄力、高饅血壓、數(shù)高血脂韻、糖尿禮、易感秋染等。停藥后閥可自行蠶消失，訂必要時(shí)疼對癥治驚療。高血壓石、動(dòng)脈揮硬化、憐水腫、震糖尿病己、心及奇腎功能嬸不全者氣禁用。（2）誘洪發(fā)或加勉重感染降低機(jī)體射的防御功榨能，長期應(yīng)怒用可誘發(fā)易感染，或畢促使原有遷病灶如結(jié)物核病等擴(kuò)轉(zhuǎn)散惡化。白血病再生障肺礙性貧很血抵抗力很匆弱腎病綜挪合征肝病患者抗菌藥孟物防治（3）消都化系統(tǒng)給并發(fā)癥刺激胃酸帖、胃蛋白仙酶的分泌歌；抑制胃進(jìn)粘液的分徐泌，使胃寬腸粘膜上腔皮細(xì)胞增膠殖減慢，傅可誘發(fā)或加沿劇胃、十圣二指腸潰投瘍，甚至消墓化道出血繼或穿孔。（4）骨姨質(zhì)疏松蹄、肌肉渾萎縮崖、傷口惡愈合遲肌緩骨質(zhì)疏松多見于兒掩童、絕經(jīng)劣期婦女和仔老年人。拉嚴(yán)重者可臘產(chǎn)生自發(fā)掩性骨折。抑制生驗(yàn)長激素奧的分泌臂和造成肉負(fù)氮平傍衡，可僻影響兒浮童生長致發(fā)育。偶可引起蟻胎兒畸形唉，孕婦慎松用。(5)題高血壓、介動(dòng)脈粥樣決硬化提高血伸管對兒次茶酚胺謊的敏感派性，興煎奮心臟胳，使血圾壓升高免。使血漿膽烤固醇升高秒。負(fù)氮平最衡骨質(zhì)疏刪松食欲增加低血鉀高血糖疤傾向消化性鄉(xiāng)豐潰瘍欣快（雞有時(shí)出恐現(xiàn)抑制看及情緒積不穩(wěn)定墾）不良反姨應(yīng)2、停藥利反應(yīng)（1）漁醫(yī)源性練腎上腺椅皮質(zhì)功凍能不全長期用孤藥