O二一年七月二十九日O二一年七月二十九日危重病人搶救流程之巴公井開創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日一）呼吸心跳驟停搶救【適用范圍】各種原因引起的呼吸、心跳驟停的患者.【目的】盡快實施有效心肺復(fù)蘇技術(shù),保證患者獲得有效救治【搶救步伐】1病情評估.護士雙手拍打患者雙肩并呼喚患者,判斷有無反2、立即通知醫(yī)生,推急救車,備吸引器.3、去失落床頭擋,解開患者衣扣及腰帶,置患者于平臥位,墊胸外按壓板.4、采納仰頭抬頦法開放氣道,清除氣道內(nèi)分泌物,有舌后墜時使用口咽通氣管,用簡易呼吸器加壓給氧2次,評估患者呼吸、心跳.5、6、7、心電監(jiān)護,如有室顫,給予非同步電復(fù)律.8、建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給藥.9、嚴密觀察病情,評價復(fù)蘇效果.

30:2.10、心肺復(fù)蘇勝利后,將心跳驟停時間和心肺復(fù)蘇時間準確記錄于護理記錄和病歷中.【注意事項】1、同心肺復(fù)蘇規(guī)范.2、應(yīng)先做5周期的心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）,然后檢查心律并考慮除顫.3如果是心室纖維性顫抖（ventricularfibrillation,VF）或無脈室性心動過速（ventriculartachycardia,VT）,施救者除顫1次后應(yīng)立即開始CPR,花時間去檢查脈搏或心律,而應(yīng)立即進行胸外心臟按壓.做了個周期（約2min）的CPR后,用自動體外除顫（automaticexternaldefibrillation,AED）分析心律,如果條件適合可進行再除顫.【搶救流程】評估：意識喪失、頸動脈搏動消失、呼吸停止、面色口唇發(fā)紺↓立即通知醫(yī)生,推急救車,備吸引器↓去失落床頭擋,置患者于平臥位,墊胸外按壓板↓2↓評估頸動脈搏動消失、呼吸停止↓簡易呼吸器輔助呼吸(8~10/min),繼續(xù)胸外心臟按壓（每分鐘100次左右）↓配合氣管插管（呼麻醉科）,呼吸機輔助呼吸↓心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測↓有室顫者,立即予200~300J電除顫↓建立靜脈通道,配合醫(yī)生給予搶救藥物↓復(fù)蘇勝利↓密切觀察病情↓整理搶救記錄、清點急救車二）猝死搶救【適用范圍】“出人意料”和“突然”死亡的患者【目的】盡快實施有效搶救,爭取搶救時間,提高搶救勝利率.【搶救步伐】1、患者病情發(fā)生變動時,護士首先要判斷和證實是否發(fā)生心臟停搏,其最主要的特征為意識突然的喪失,年夜動脈搏動消失.2、緊急呼叫醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員介入搶救.3、若患者為室顫造故意臟驟停時,首先給予心前區(qū)叩擊,其他醫(yī)務(wù)人員準備除顫儀進行除顫,若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進行除顫.4、若患者非室顫造故意臟驟停時,應(yīng)立即進行胸外心臟按壓、人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機械通氣、心電監(jiān)護等心肺復(fù)蘇搶救辦法,直至恢復(fù)心跳和自主呼吸.5、開放靜脈輸液通道,遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物.6、及時采用腦復(fù)蘇,頭部置冰袋或戴冰帽以呵護腦細胞.7、搶救時間護士嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變動,及時陳說醫(yī)生采用辦法并有其他護士隨時做好搶救記錄.8、若患者心肺復(fù)蘇勝利,神志清楚,生命體征逐漸平穩(wěn)后,護士要做好患者的基礎(chǔ)護理,堅持口腔清潔、皮膚清潔.關(guān)心、撫慰患者和家屬,做好心理護理.9、搶救結(jié)束后,由醫(yī)生補開口頭醫(yī)囑.【注意事項】1、搶救患者時,拉好隔簾,建立自力搶救區(qū)域.2、搶救要及時、準確；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,護士須清晰復(fù)述一遍,由醫(yī)生確認后方可執(zhí)行,并保管安瓿.【搶救流程】室顫 非室顫心臟驟?！⒓葱那皡^(qū)叩擊 胸外心臟按壓、人工呼吸↓↓呼叫醫(yī)生、麻醉科 呼叫醫(yī)生、麻醉科、配合管插管↓↓電復(fù)律↓建立靜脈輸液通道,遵醫(yī)囑用藥↓頭部置冰袋或戴冰帽↓觀察病情變動、心電示波↓做好搶救記錄三）急性心肌梗死搶救【適用范圍】發(fā)生典范或不典范的急性心肌梗死（myocardialinfarction,AMI）的患者【目的】維持心臟功能,改善心肌供血,防止梗死范圍擴年夜.【搶救步伐】1、對確診或可疑的AMIAMI為：1電圖改變,即異常Q涉及繼續(xù)、進行性的ST段弓背向上抬高；33條中具備2發(fā)生AMI.2、患者平臥,絕對臥床休息,用最短時間檢測患者的生命體征,包括血壓、脈搏、呼吸,初步判斷有無心律失常、心力衰竭或休克.通知醫(yī)生.3、吸氧.4、切實迅速止痛,遵醫(yī)囑皮下注射嗎啡5~10mg,或肌內(nèi)注射哌替啶50~100mg2~4h15100~150U,30min6、抗凝治療.肝素每小時750~1000U靜滴,共用2d,堅持凝血時間在正常值的1.5~2倍.7防治心律失常.如心率超越70次/min,有室性期前收縮或短陣50~100mg20ml1~4mg/min8、控制休克與心力衰竭.準確記錄24h收支量,嚴格控制輸液速度,限制入量.9防止梗死面積擴年夜,縮小缺血范圍.靜滴改良極化液,以10500ml1010~15ml8U25%硫酸鎂5~10mg10、嚴密觀察病情,做好搶救記錄.【搶救流程】患者平臥↓接好并翻開監(jiān)護儀,測生命體征,通知醫(yī)生↓吸氧2L/min↓了解胸痛情況、止痛↓建立靜脈通道↓靜滴尿激酶,再灌注治療↓靜滴肝素抗凝治療↓評 估 患 者 臨 床 癥 狀↓↓↓↓無并發(fā)癥 心律失常 心衰 心源性休克↓↓↓↓ 測血壓1次/30min遵醫(yī)囑應(yīng)用3~4L/min遵抗心律失常 醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物↓↓↓遵醫(yī)囑應(yīng)用除顫儀、臨時起搏器遵醫(yī)囑應(yīng)用強心、血壓利尿、擴血管藥物低,準備主動脈內(nèi)球囊反搏（intraaorticballoncounterpulsation,IABP）漂浮導(dǎo)管術(shù)↓監(jiān)測氧飽和度低,準備氣管插管術(shù)↓↓↓↓嚴密觀察病情,做好搶救記錄四）快速性心律失常搶救【適用范圍】發(fā)生室上性心動過速、房顫或房撲及室顫的患者.【目的】盡快搶救心律失常,維持心臟射血功能,改善心律失常對循環(huán)功能的影響【搶救步伐】1、 嚴密觀察病情,評估心律失常類型、血壓、癥狀及既有效治療辦.2、（1）

根據(jù)心律失常分歧類型,采用相應(yīng)搶救辦法室上性心動過速、房顫或房撲123吸.3、 迅速建立靜脈通,遵醫(yī)囑應(yīng)用藥.4、 嚴密觀察患者生命體,準確做好搶救記.【搶救流程】評估：心律失常類型、血壓、癥狀、既往有效治療辦法↓↓↓室上性心動過速、 室速、室顫發(fā)作時快速房性心律失常發(fā)作間隙期房撲發(fā)作時↓↓↓吸氧,開放靜脈通道 準確判斷心電示波抗心律失常藥物療的護理進行非同步電除顫 心理護理↓↓↓觀察用藥反應(yīng) 繼續(xù)性室顫、室速按 射頻消融術(shù),裝置藏式需要除顫3次 心臟復(fù)律除（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）↓↓↓應(yīng)急準備：除顫器藥物 重新檢查心律病情監(jiān)護臨時起搏器↓↓↓藥物終止 繼續(xù)性室速、室顫 恢復(fù)自主心電轉(zhuǎn)復(fù) ↓↓繼續(xù)心肺復(fù)蘇 病情監(jiān)護↓維持靜脈通道,遵醫(yī)囑用藥↓↓嚴密觀察患者生命體征,準確做好搶救記錄五）急性左心衰竭搶救【適用范圍】繼發(fā)于心臟功能異常而在短時間內(nèi)呈現(xiàn)左心衰癥狀和體征的患者【目的】減輕心臟前、后負荷,減少血容量,增加心排血量,減輕肺淤血,改善肺通氣【搶救步伐】1、 病情評估.1癥狀：突然呼吸困難,危坐呼吸,咳年夜泡沫樣或血性泡沫.2四肢濕冷,兩肺布滿濕啰音,可有心臟擴年夜,心動過速,舒張期奔馬律.2、 取坐位或半臥,兩腿下垂.3、 給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測,通知醫(yī)生,同時準備好急救車、負壓吸引裝置等4、 吸氧,面罩給,4~6L/min,氧氣流經(jīng)20%~30%乙醇或二甲硅油,去除肺內(nèi)泡沫5、 鎮(zhèn)靜,遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡5~10mg或哌替啶（度冷?。?0~100mg肌注,嚴重發(fā)紺、COPD6、 利尿,遵醫(yī)囑靜注呋塞米（速尿）20~40mg,注意防止血壓及電解質(zhì)紊.7、擴血管,遵醫(yī)囑應(yīng)用1硝酸甘油或異ft梨酯（消心痛）舌下含化,也可用硝酸甘油靜滴.2酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖2000.1mg/min1.0mg/min10mg5200ml15~20ug/min100mmHg8、加強心肌收縮力,根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注多巴酚丁胺2~20ug/（kg．min）或多巴胺5ug/（kg．min）.9、癥狀不緩解,氧飽和度繼續(xù)低,配合進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸.10、需要時遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松10mg靜注或靜滴.11、配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病,消除誘因,糾正心律失常.應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染.12、嚴密觀察病情變動,做好搶救記錄.【搶救流程】評估癥狀：心率快、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀↓抬高床頭,半臥位或坐位,立即減慢液體輸入速度↓給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測↓通知醫(yī)生,同時準備好急救車、負壓吸引裝置等↓吸氧（4~6L/min）.有粉紅色泡沫痰者,予20%~30氧↓撫慰患者,堅持情緒穩(wěn)定,需要時,根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜↓根據(jù)醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管治療六）急性呼吸窘迫綜合征搶救【適用范圍】各種肺內(nèi)、外致病因素招致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭.【搶救步伐】1、 評估患者臨床癥狀.咳嗽、咳痰、喘憋、進行性呼吸難,繼續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕.2、 患者取舒適臥位（半臥位）,高濃度甚至純氧給氧,PaO2較快提高到平安水平（60~70mmHg）.3、 備好吸引裝置、監(jiān)護儀、電極片、氣管插管用物、吸機.4、 接監(jiān)護儀,進行心電、血壓、呼吸和氧飽和度監(jiān).5、 建立靜脈通路,遵醫(yī)囑用藥,急查動脈血氣,注意保暖、防止受涼.6、 扣背、協(xié)助排痰,需要時行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管.7、 嚴密觀察病,做好搶救記.【搶救流程】評估患者呼吸困難及缺氧水平↓患者取舒適臥位（半臥位）,高濃度給氧↓通知醫(yī)生,備好吸引裝置、監(jiān)護儀、插管用物及呼吸機↓接監(jiān)護儀,進行心電、血壓、呼吸和氧飽和度↓急查動脈血氣↓遵醫(yī)囑建立靜脈通路,用藥↓需要時行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管↓嚴密觀察病情,做好搶救記錄七)年夜咯血搶救【適用范圍】肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、韋格納肉芽腫、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者.【目的】減輕患者焦慮、恐懼,迅速救治,減少窒息發(fā)生【搶救步伐】1、 評估患者咯血量及誘,撫慰患者減輕患者焦慮、恐懼2、 患者取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位、頭低足高位3、 迅速翻開口腔、清除口鼻腔內(nèi)血塊,疏通氣道,需要時應(yīng)用金屬吸引管進行負壓吸引,防止窒息.囑患者不要屏氣,輕拍患者背部以利血塊排出.4、 迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥、升壓藥,如體后葉素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合劑、桔梗.5、 建立心電監(jiān)護,觀察心率、血壓,皮膚溫度、濕度、色,意,咯血顏色、量、性.6、 咳嗽劇烈可使用鎮(zhèn)咳藥,發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止,即行氣管插,建立人工氣,需要時應(yīng)用呼吸機輔助呼.7、 及時清除嘔吐,防止不良安.8、 嚴密觀察病,做好搶救記.【搶救流程】評估病情,撫慰患者堅持情緒穩(wěn)定,減輕患者焦慮、恐懼↓患側(cè)臥位或平臥,頭偏向一側(cè),頭低足高位↓翻開口腔、清除口腔、咽喉部血塊↓輕拍背部以利血塊咯出,負壓吸引及時清除氣道內(nèi)積血↓建立靜脈通道、吸氧↓觀察心率,血壓,皮膚溫度、濕度、顏色,意識,咯血顏色、量、性質(zhì)↓↓遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥 發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停升壓藥、鎮(zhèn)咳藥 ↓建立人工氣道,呼吸機輔助呼吸↓↓及時 清除嘔吐物,避免不良刺 激↓嚴密觀察病情,做好搶救記錄八）重度哮喘搶救【適用范圍】哮喘繼續(xù)狀態(tài)患者【目的】盡早解除喘憋狀態(tài),恢復(fù)正常呼吸【搶救步伐】1、 嚴密觀察病,評估患者的喘憋癥.2、 患者取坐位或半臥,繼續(xù)吸.3、 遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑或高流量氧氣霧化治療,靜脈應(yīng)用解痙平喘藥及激素類藥.4、 監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度的變動,觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度,聽診肺部音是否對稱、哮鳴音是否減輕.5、 觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀.6、 遵醫(yī)囑及時監(jiān)測血氣變動.7、 評估哮喘發(fā)作原因,喘憋癥狀.遵醫(yī)囑解痙、平喘、抗感染,遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿類、激素等藥物,氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等.8、 有指征時,配合進行機械通氣治.9、 補液,使談液易于排,維持水電解質(zhì)和酸堿平.10、查找并去除過敏原.11、做好搶救記錄.【搶救流程】嚴密觀察病情,評估患者的喘憋癥狀↓吸氧,半臥位↓遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑,靜脈應(yīng)用解痙平喘藥↓監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度的變動↓觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)↓遵醫(yī)囑及時監(jiān)測血氣變動↓評估哮喘發(fā)作原因,喘憋癥狀↓↓內(nèi)源性哮喘 外源性哮喘↓↓解痙,平,抗感染 去除過敏原↓↓遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿 氣道吸入沙丁胺醇、特布他林類、激素等藥物↓↓補液,使痰液易于排出,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡↓配合進行機械通氣治療↓做好搶救記錄九）肺栓塞搶救【適用范圍】脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物及靜脈血栓致年夜面積肺栓塞及肺梗死的患者.【目的】抗凝治療,需要時溶栓,防止栓子移位、脫落,及早救治【搶救步伐】1、 嚴密觀察病,及時發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥.2、 使患者寧靜,絕對臥床休息,防止活動促使靜脈血栓脫落,發(fā)生再次肺栓塞.3、 吸氧.需要時配合醫(yī)生進行呼吸機輔助呼.4、 止痛.胸痛癥狀輕,能夠耐受,可不處置；但對胸痛較重、影響呼吸的患者,遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶止痛治療,以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動.5、 監(jiān)測生命體征及心電圖、中心靜脈壓、血氣.6、 遵醫(yī)囑進行溶栓、抗凝等治療.7、 遵醫(yī)囑用藥,觀察用藥反應(yīng),復(fù)查凝血功能,觀察皮膚黏膜是否有出血點.8、 按期復(fù)查動脈血氣及心電圖.9、 堅持年夜便通,防止增加腹壓舉.10、做好搶救記錄.【搶救流程】嚴密觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀↓吸氧,絕對臥床休息,限制活動↓評估患者生命體征、胸痛、咯血、呼吸困難癥狀↓↓明確栓子來源 輕拍背部以將血塊咯,需要時給予吸痰↓↓對癥治療 遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥↓↓監(jiān)測生命體征,按期復(fù)查動脈血氣及心電圖↓遵醫(yī)囑進行溶栓、抗凝等治療↓按期復(fù)查凝血功能,觀察用藥反應(yīng)↓做好搶救記錄十）上消化道年夜出血搶救【適用范圍】各種原因引起的上消化道年夜出血患者.【目的】盡快止血并控制失血的相關(guān)并發(fā)癥【搶救步伐】1、 嚴密觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生上消化道年夜出血癥狀.2、 囑嘔血患者頭偏向一側(cè),立即陳說醫(yī)生,建立靜脈通道（酌情建立兩條以上靜脈通道）,配血.3、 準備好搶救器材及藥物,如吸引裝置、血漿代用品、血藥物、雙囊三腔管.4、 嚴密觀察患者神志、面色、皮膚溫濕度、脈搏、血壓、呼吸、尿量等,準確判斷患者的嘔吐物和年夜便顏色、性質(zhì)和量,判斷患者出血量,以確定靜脈補液的速度和量.5、 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物（應(yīng)用生長抑素或垂體后葉素時用輸液泵維持速度均衡）,根據(jù)失血量采納多條靜脈通道或三通壓快速彌補血容量6、 吸氧,保.7、 心理護理.出血的患者情緒十分緊張與恐懼,護士應(yīng)關(guān)心、體貼、撫慰患者,并及時通知家屬.8、 做好基礎(chǔ)護理.及時清理排泄物,給患者漱口,脫去被吐物和排泄物污染的衣,臀下墊橡皮中單和尿.9、 行雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡治療的患者按相應(yīng)的理法式提供護.10、飲食護理.出血期間禁食,出血停止24h后遵醫(yī)囑進流質(zhì)飲食.11、嚴密觀察病情,做好搶救記錄.【搶救流程】發(fā)現(xiàn)病情↓患者頭偏向一側(cè),陳說醫(yī)生,建立靜脈通道,配血↓被吸引裝置、血漿代用品、止血藥物、雙囊三腔管↓根據(jù)病情判斷出血量↓遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、快速彌補血容量↓吸氧、保暖、心理護理、通知患者家屬↓配合雙囊三腔管壓迫或內(nèi)鏡止血治療↓基礎(chǔ)護理,暫禁食↓嚴密觀察病情,做好搶救記錄十一)肝性腦病搶救【適用范圍】急慢性肝臟疾病誘發(fā)的肝性腦病患者.【目的】減輕毒性物質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害【搶救步伐】1、嚴密觀察病情,及時判斷患者是否發(fā)生肝性腦病及分期2、加床擋,清理患者身旁有可能招致自傷或傷人的一切物品.3、陳說醫(yī)生,通知患者家屬.4、躁動不安者給予約束上肢或四肢,遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物.5、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液應(yīng)用抗肝性腦病藥物.6、遵醫(yī)囑應(yīng)用酸性液灌腸（食醋+生理鹽水,1:57、嚴密觀察生命體征.

的比例）.8、做好基礎(chǔ)護理.呼吸道、口腔、會陰、肛周和受壓皮膚護理,床旁備吸引裝置,注意防止靜脈輸液外滲（抗肝昏迷藥物安慰性強,一旦藥液外滲要及時處置）,防止約束肢體受傷.9、昏迷期間暫禁食,病情穩(wěn)定后給予低卵白流質(zhì)飲食.10、 做好搶救記錄【搶救流程】評估病情↓加床檔,清理危險物品↓↓躁動不安者給予靜脈用藥↓遵醫(yī)囑給予靜脈用藥↓食醋灌腸↓嚴密觀察生命體征↓做好呼吸道、口腔、會陰、皮膚護理↓昏迷期間暫禁食↓做好搶救記錄十二)腦疝搶救【適用范圍】顱高壓、顱內(nèi)腫瘤、腦出血等招致的腦疝【目的】盡快降低顱內(nèi)壓,解除危及生命的危險情況【搶救步伐】1、 發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時,立即通知醫(yī)生.腦疝患者罕見先兆癥狀有：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安、血壓上升、一側(cè)瞳孔散年夜、脈搏慢而有力,陪伴分歧水平的意識障礙,健肢體活動障礙.2、 迅速開放靜脈通道,遵醫(yī)囑立即快速靜滴20%甘露醇125~250ml,嚴重者同時靜推呋塞米20~40mg,以脫水利尿,遵醫(yī)囑適當(dāng)給予地塞米松5~10mg靜滴.3、 抬高床頭20°~30°.4、 迅速給予充分的氧氣吸入,堅持呼吸道通暢；有嘔吐時,吸凈口腔內(nèi)嘔吐物及痰液,防止誤吸.5、 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變動并詳細記.6、緊急做好腦室穿刺引流及術(shù)前準備.如原發(fā)病灶位于后顱窩或?qū)茏枞颊?協(xié)助醫(yī)生及時行側(cè)腦室穿刺,緩慢放出腦脊液,需要時行繼續(xù)腦室引流.7、患者呈現(xiàn)呼吸、心跳停止時,即刻給予簡易呼吸器人工呼吸、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管、連接呼吸機,遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強心劑等藥物治療.8、 頭部放置冰袋或冰,以防止腦水.9、 做好基礎(chǔ)護.10、做好搶救記錄.【搶救流程】發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀時,立即通知醫(yī)生↓迅速開放靜脈通道,遵醫(yī)囑立即快速靜滴甘露醇、呋塞米↓抬高床頭20°~30°.吸氧,堅持呼吸道通暢,防止誤吸↓觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變動↓配合醫(yī)生緊急進行腦室穿刺引流術(shù)↓呈現(xiàn)呼吸、心跳停止時立即采用心肺復(fù)蘇術(shù)↓頭部放置冰袋或冰帽,防止腦水腫↓做好基礎(chǔ)護理↓做好搶救記錄十三）腦出血的搶救【適用范圍】各種原因所致急性腦出血患者【目的】控制腦出血,降低顱內(nèi)壓,解除對生命的威脅【搶救步伐】1、 發(fā)現(xiàn)患者有腦出血癥狀時,立即通知醫(yī)生2、 堅持呼吸道通,頭偏向一側(cè),抬高床頭20°~30°.3、 給氧,需要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸.4、 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和收支.5、 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降低顱內(nèi)壓藥物,如20%甘露醇,125~250ml靜脈滴注.呋塞米(速尿),20~40mg靜脈注射或滴入.6、 適度減低血.原則：腦出血急性期（1~3d內(nèi),根據(jù)病情可7d內(nèi)）低血壓.血壓﹥180/100mmHg﹥130mmHg降壓辦法.降壓藥物,如烏拉地爾（壓寧定）140~150/90~100mmHg低.7、 止血藥物.腦內(nèi)出血原則上不需應(yīng)用止血劑,如為腦出血可酌情應(yīng)用止血.8、 對癥、支持治.9、 防止繼發(fā)感染（尤其是吸入性肺炎）及各種并發(fā)癥.保證足夠水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡.11、進行急診手術(shù)治療準備.木上腦出血出血量≧5ml時應(yīng)考慮手術(shù),小腦出血≧15ml時應(yīng)考慮手術(shù)治療,但要結(jié)合患者具體情況綜合考慮（如年齡、全身狀況、有無并發(fā)癥等）.12、做好搶救記錄.【搶救流程】發(fā)現(xiàn)腦出血癥狀,立即通知醫(yī)生↓頭偏向一側(cè),抬高床頭20°~30°↓給氧,需要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸↓監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和收支量↓遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降低顱內(nèi)壓、降血壓、止血藥物↓觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變動↓靜脈輸液,保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡↓需要時進行急診手術(shù)治療準備↓做好搶救記錄十四）癲癇年夜發(fā)作搶救【適用范圍】癲癇年夜發(fā)作的患者【目的】盡快控制癲癇發(fā)作,解除威脅生命的危急情況【搶救步伐】1、用手托住患者下頜,防止下頜關(guān)節(jié)脫臼；放置牙墊在患者的上、下2、解開患者衣領(lǐng),將患者頭部偏向一側(cè),用吸引器吸除口腔分泌物,堅持呼吸道通暢.立即呼叫醫(yī)生.3、 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和收支.4、 立即給予充分的氧流量,需要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸.5、 開放靜脈通道,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑：地西0.2~0.3mg/kg,直接靜,速度1mg/min；用后1~2min發(fā)生療效.苯巴比妥鈉每次1~2mg/kg.6、 加強平安防護,防止墜床和碰傷,防止用力按壓患者體,以防發(fā)生骨.7、 堅持環(huán)境寧,防止聲、光等安.8、 癥狀緩解后患者進入深睡狀態(tài),應(yīng)加強基礎(chǔ)護理.清潔口腔,對尿失禁患者給予更換衣褲、堅持會陰部清潔干燥、更換床單元等.9、 準確記錄發(fā)作形式,繼續(xù)時間,有無呼吸暫停、瞳孔年夜、口吐白沫、發(fā)紺、舌咬傷情況及搶救過.【注意事項】】1、 注意舉措不成過猛,患者抽搐時不成用力按壓患者肢體防止骨折.2、 牙關(guān)緊閉時不成用銳利器械撬開牙.3、 及時清除口腔分泌,防止誤.【搶救流程】呈現(xiàn)癲癇年夜發(fā)作時,護士立即掐住患者人中↓用手托住患者下頜,防止下頜關(guān)節(jié)脫臼↓放置牙墊在患者的上、下臼齒,防止舌咬傷↓解開患者衣領(lǐng),將患者頭部偏向一側(cè)↓↓監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和收支量↓給氧,需要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸↓開放靜脈通道,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥↓↓↓做好基礎(chǔ)護理↓做好搶救記錄十五）癲癇繼續(xù)狀態(tài)搶救【適用范圍】癲癇發(fā)作呈繼續(xù)狀態(tài)的患者【目的】盡快控制癲癇發(fā)作,解除對生命體征的威脅,減少并發(fā)癥【搶救步伐】1、 護士嚴密觀察病,發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作,立即通知醫(yī).2、 堅持呼吸道通暢及防止外傷,連續(xù)發(fā)作時應(yīng)用壓舌板或開口器,以防呼吸道阻塞和舌咬傷3、 吸氧.需要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸.4、 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和收支.5、 立即控制發(fā),遵醫(yī)囑用.（1）安寧：10~20mg2mg/min140mg500ml（2）丙戊酸鈉（德巴金）15mg/kg緩慢靜注（3min以上）,1~2mg/(kg.h（3）苯巴比妥鈉：0.1~肌內(nèi)注射.（4）10%水合氯醛20~30ml保管灌腸.抽搐停止后,可給苯巴比妥鈉肌注,每8~12h1次.6、 加強平安防護,防止墜床和碰傷,防止用力按壓患者體,以防發(fā)生骨.7、 遵醫(yī)囑用藥,維持呼吸、循環(huán)功.8、 減輕腦水腫,遵醫(yī)囑靜滴甘露醇,頭部冰袋冷敷進行腦呵護.9、 對癥治療.抗生,降溫,補.10、堅持環(huán)境寧靜,防止聲、光等安慰.11、做好搶救記錄.【搶救流程】發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作,立即通知醫(yī)生↓應(yīng)用壓舌板、開口器,防止呼吸道阻塞和舌咬傷↓吸氧,需要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸↓監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和收支量↓遵醫(yī)囑靜滴安寧,以水合氯醛灌腸↓做好平安,防護防止墜床和碰傷↓遵醫(yī)囑靜滴甘露醇,減輕腦水腫↓↓↓堅持環(huán)境寧靜,防止聲、光等安慰↓做好搶救記錄十六）溶血反應(yīng)搶救【適用范圍】輸血過程中呈現(xiàn)溶血反應(yīng)的患者.【目的】減輕溶血反應(yīng)對循環(huán)功能及腎功能的危害.【搶救步伐】1、 嚴密觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生溶血反應(yīng).一般輸入10~20ml后即可呈現(xiàn)癥狀.主要癥狀有：面色潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇痛,血紅卵白尿（醬油色）寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降,伴急性腎功能衰竭,嚴重者甚至死亡.2、 立即關(guān)閉輸血通道,陳說醫(yī)生,更換輸液器,用生理鹽維持靜脈通.3、 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥,并給予氧氣吸.4、 遵醫(yī)囑靜滴碳酸氫鈉溶液,堿化尿.5、 保管未輸完的血袋和輸液管道,以備檢.6、 病情緊急時準備好搶救藥品及物品,配合醫(yī)生進行緊急救治.7、 寒戰(zhàn)時注意保暖,高熱時給予物理降溫,及時更換汗的衣被.8、9、10、

監(jiān)測尿液,做血紅卵白測定.填寫溶血反應(yīng)陳說卡,上報輸血科.做好搶救記錄.【搶救流程】嚴密觀察病情,發(fā)現(xiàn)溶血反應(yīng)征象↓立即關(guān)閉輸血通道,更換輸液器,用生理鹽水維持靜脈通道↓↓給氧,遵醫(yī)囑用藥↓保管未輸完的血袋和輸液管道↓配合醫(yī)生進行緊急救治↓寒顫時注意保暖,高熱時給予物理降溫↓監(jiān)測尿量,做血紅卵白測定↓填寫溶血反應(yīng)陳說卡,上報輸血科↓做好搶救記錄十七）過敏性休克搶救【適用范圍】各種原因引起的過敏性休克者.【目的】及時有效救治,提高搶救勝利率.【搶救步伐】1、 嚴密觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀.者在接觸過敏原數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)呈現(xiàn)：1呼呼吸道阻塞癥狀.悶、氣促、呼吸困難,發(fā)紺、窒息、伴瀕死感.2循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細弱、血壓急劇下降甚至測不3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥.意識喪失、抽搐、年夜小便失禁.2、 立即停用或清除引起過敏